Истмико-цервикальная недостаточность

Описание

Истмико-цервикальной недостаточностью – это неспособность шейки матки закрывать вход в орган, что приводит к выкидышам и повышению риска развития внутриматочной инфекции. Иными словами, это - несостоятельность шейки матки в период беременности.

По данным статистики, истмико-цервикальная недостаточность в 15-40% случаев является причиной поздних самопроизвольных выкидышей и в 30% случаев - преждевременных родов. Данное состояние обычно возникает на сроке от 16 до 27 недель беременности (2-й триместр), редко в 3-м триместре и затрагивает до 9% женщин.

Истмико-цервикальная недостаточность характеризуется укорочением длины шейки матки менее 25 мм и дилатацией цервикального канала более 10 мм на всём его протяжении ранее 37 недель беременности без клинической картины преждевременных родов. Характерным анамнестическим признаком патологии является быстрое, малоболезненное укорочение и раскрытие шейки матки во втором или начале третьего триместра беременности, приводящее к позднему выкидышу или преждевременным родам.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Клинические симптомы истмико-цервикальной недостаточности в подавляющем большинстве случаев отсутствуют, что и обусловливает необходимость тщательного УЗ-контроля шейки матки во время беременности.

Основные предъявляемые жалобы при данной патологии – дискомфорт (чувство распирания или давления) внизу живота и в пояснице, боли во влагалище (колючие, простреливающие), слизистые выделения (иногда с прожилками крови) из влагалища.

Формы

Формы истмико-цервикальной недостаточности – травматическая и функциональная. Более редкая форма – врожденная истмико-цервикальная недостаточность - составляет около 1% от всех диагностированных случаев.

Причины

Причины развития истмико-цервикальной недостаточности разнообразны.

В настоящее время считается, что основным патогенетическим механизмом развития данной патологии является дефект синтеза коллагена – белка, из которого в значительной степени состоит шейка матки. В частности, при подтвержденной истмико-цервикальной недостаточности в данном белке обнаруживается сниженное содержание аминокислоты оксипролина.

Выделяют следующие основные группы причин развития истмико-цервикальной недостаточности:

• Функциональные нарушения: гиперандрогения, включая адреногенитальный синдром и синдром поликистозных яичников; дефицит прогестерона; генитальный инфантилизм.
• Анатомические дефекты: двурогая или седловидная матка; наличие внутриматочной перегородки; приобретенные деформации шейки матки в результате ее разрыва во время родов и гинекологических манипуляций – таких как аборт, гистероскопия, диагностическое выскабливание, операции на шейке матки и др.
• Генетические факторы: наследственность (30% таких женщин имеют родственниц первой линии с таким же дефектом); наличие синдромов Марфана и Эллерса-Данло, характеризующихся нарушением синтеза коллагена и развитием дисплазии соединительной ткани.
• Другие заболевания: заболевания, протекающие с поражением соединительной ткани (системная красная волчанка, васкулиты, ревматоидный артрит, склеродермия); ожирение; железодефицитная анемия.
• Патология беременности: маловодие, многоводие.
• Инфекционные заболевания: бактериальный вагиноз, хронический эндометрит, воспалительные заболевания мочевыводящего тракта.
• Особенности акушерского анамнеза: поздний самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, вмешательства с расширением цервикального канала.

Методы диагностики

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности основана на жалобах, данных анамнеза, клинического осмотра и обязательного применения инструментальных методов.

Из анамнеза можно выяснить наличие травматических или функциональных нарушений: анатомических аномалий (приобретенных – результат оперативных вмешательства по расширению шейки матки и врожденных пороков развития матки – двурогой матки, внутриматочная перегородки и др.); врожденных заболеваний, связанных с дисплазией соединительной ткани (синдром Марфана и Эллерса-Данло и др.); инфекционно-воспалительных заболеваний органов деторождения (хронический эндометрит и др.); эндокринных расстройств (адреногенитальный синдром, поликистоз яичников и др.); железодефицитной анемии; самопроизвольных выкидышей.

Специфических тестов, которые позволяли бы предположить возможность развития истмико-цервикальной недостаточности до наступления беременности, не существует.

Поскольку клинически данная патология часто протекает бессимптомно, а пальцевое исследование шейки матки не показано из-за низкой информативности, для подтверждения диагноза, наряду с имеющейся клинической симптоматикой и оценкой жалоб, применяются визуализирующие методы диагностики – ультразвуковая цервикометрия (трансвагинальное УЗИ шейки матки). Поводом для проведения данного исследования является укорочение длины шейки матки. Трансабдоминальное исследование рассматривается как первичное скрининговое исследование. Как альтернативный метод – используется трансперинеальное сканирование, при котором датчик помещают на промежность и передвигают вплоть до полной визуализации наружного и внутреннего цервикального канала. Рутинный трансвагинальный скрининг в обязательном порядке следует проводить у женщин с одноплодной беременностью и предшествующими спонтанными преждевременными родами. Трансвагинальный скрининг целесообразно проводить у пациенток из группы риска по истмико-цервикальная недостаточности неоднократно, через 1–2 недели от 15–16 до 24 недели беременности.

Трансвагинальный скрининг не рекомендован женщинам с цервикальным серкляжем (операция по ушиванию шейки матки), преждевременным разрывом плодных оболочек, многоплодной беременностью и предлежанием плаценты (аномалия беременности, характеризующаяся прикрепление плаценты к нижнему отделу матки).

Диагноз истмико-цервикальной недостаточности не вызывает сомнений, если есть видимые, явные последствия травмы шейки матки в виде рубцов или деформаций. В других случаях его достаточно сложно поставить при объективном осмотре женщины. Поэтому для подтверждения диагноза при необходимости, помимо трансвагинального УЗИ, используется также гистеросальпингография.

Критериями постановки диагноза являются бессимптомное укорочение длины сомкнутых стенок цервикального канала менее 25 мм и дилатация цервикального канала более 10 мм на всём протяжении.

Общеклинические методы лабораторной диагностики (клинический анализы крови и мочи), биохимический анализ крови выполняются для оценки общего состояния пациента и при возникновении осложнений. Генетические методы исследования могут потребоваться для подтверждения генетических аномалий (синдром Марфана, синдром Эллерса-Данло – гены FKBP14, PLOD1).

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Генетические исследования – диагностика врожденных аномалий (синдром Марфана, синдром Эллерса-Данло – гены FKBP14, PLOD1).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Ультразвуковая цервикометрия (трансвагинальное УЗИ шейки матки, при отсутствии возможно проведения – трансадоминальное УЗИ).
• Гистеросальпингография.

Лечение

Лечение истмико-цервикальной недостаточности может быть хирургическим и консервативным.

В настоящее время существуют три метода коррекции истмико-цервикальной недостаточности с доказанной эффективностью – использование прогестагенов, серкляж (наложение швов) и акушерский пессарий.

В случае укорочения шейки матки, выявленном при трансвагинальном УЗИ на 16–24 неделях беременности, лечение следует начинать с вагинального назначения прогестерона. Показано, что для профилактики преждевременных родов интравагинальное введение прогестерона более эффективно и имеет меньше побочных эффектов, чем внутримышечное.

При дальнейшем сохранении укорочения шейки матки должен быть рассмотрен вопрос о наложении серкляжа или акушерского пессария.

Наиболее эффективна хирургическая операция. Она осуществляется с помощью наложения хирургических швов на шейку матки, которые препятствуют раскрытию зева. Этот метод носит название серкляж и может выполняться трансвагинальным или трансабдоминальным доступом. Более распространенным является трансвагинальным серкляж. Трансабдоминальный доступ выполняют в редких случаях женщинам с выраженными анатомическими дефектами шейки матки при невозможности трасвагинального подхода. Оптимальный срок для операции 14-20 недели беременности, но все зависит от степени выраженности недостаточности. Цервикальный серкляж можно применять до 25 недели гестации. Проведение трансвагинального серкляжа не рекомендуется проводить при многоплодной беременности и при короткой шейке матки. Наложенные швы удаляются непосредственно перед родами. Консервативная терапия заключается в назначении препаратов, снижающих маточный тонус. Возможно назначение гормональных препаратов, соблюдении постельного режима, применение токолитической терапии - препаратов для временной отсрочки родов.

Также к консервативным методам относится применение акушерских пессариев, которые представляют собой форму из силикона или пластика, размещаемую во влагалище ещё на ранних сроках беременности. Размещенный пессарий снижает давление плода на шейку матки и способствует, таким образом, снижению риска преждевременных родов. Устанавливать пессарии можно с 14 по 34 неделю беременности. Пессарий удаляют непосредственно перед родами. Не рекомендовано совместное использование серкляжа и акушерского пессария ввиду повышенного риска осложнений.

Осложнения

Осложнения истмико-цервикальной недостаточности истмико-цервикальной недостаточности – это преждевременный разрыв околоплодных оболочек, прерывание беременности, преждевременные роды. Повышен также риск инфицирования матки.

Профилактика

Первичная профилактика истмико-цервикальной недостаточности складывается из соблюдения следующих условий – избегание хирургических абортов, своевременное лечение заболеваний шейки матки, адекватное ведение родов, своевременное ушивание разрывов шейки матки, хирургическое исправление врожденных дефектов шейки и тела матки. Необходимо проходить гинекологические профосмотры, избегать инфицирования заболеваниями, передающимися половым путем.

В целях профилактики развития истмико-цервикальной недостаточности для беременных женщин необходимо создание максимально комфортного режима с ограничением любых физических и эмоциональных нагрузок. Такие пациентки должны находиться под постоянным контролем со стороны акушера-гинеколога. Нужно полностью исключаются половые контакты в течение всей беременности.

Какие вопросы следует задать врачу

Если при первой беременности была выявлена истмико-цервикальная недостаточность, то следует ли ожидать ее повторения при второй беременности?

Что нужно предпринять для предупреждения развития исмико-цервикальной недостаточности?

Советы пациенту

Женщинам с различными заболеваниями шейки матки, тела матки и заболеваниями, протекающими с нарушением соединительной ткани (коллагена), не следует пренебрегать осмотрами акушера-гинеколога, особенно при наступлении беременности.