Миокардит

Описание

Миокардит – это группа самостоятельных заболеваний или проявление системных заболеваний, при которых происходит воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсической (в т.ч. лекарственной), аллергической, аутоиммунной или неясной природы.

Симптомы

Заболевание сопровождается широким спектром клинических симптомов - от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно, до сердечной недостаточности, кардиогенного шока и жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти.

Заболевание чаще всего протекает без выраженных симптомов и может быть диагностировано только при ЭКГ обследовании. Клинически выраженные случаи характеризуются разнообразными по характеру и продолжительности болями в области сердца, сердцебиением, перебоями в работе сердца, одышкой, слабостью, повышенной утомляемостью. Отмечается незначительное увеличение температуры тела до 37-37,9 С. Инфекционный миокардит характеризуется упорными болями в сердце, рано увеличивающимися его размерами. Признаки миокардита могут проявиться как на фоне выраженного инфекционного процесса, так и спустя 2-3 недели после перенесенного заболевания.

Аллергический миокардит отличается от инфекционного возникновением симптомов через 12 - 48 ч после приема или введения лекарственного препарата, являющегося аллергенным для пациента.

Симптомы миокардита при ревматизме и системных заболеваниях соединительной ткани не отличаются от других форм миокардита. Миокардит в этих случаях является проявлением основного заболевания.

Формы

По течению миокардиты подразделяют на острый, подострый, хронический. По распространенности воспалительного процесса классифицируют на очаговый и диффузный миокардит.

По степени тяжести выделяют легкую форма миокардита, среднетяжелую и тяжелую формы.

По этиологии миокардиты подразделяют:

• Инфекционный - вирусы, бактерии, паразитарные инфекции, грибы.
• Иммуноопосредованный - влияние аллергенов (лекарства, вакцины), аутоиммунные системные заболевания соединительной ткани, ревматизм.
• Токсический - воздействие ряда лекарств, тяжелых металлов, ионизирующей радиации, ядов, алкоголя.

Отдельно выделяют идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера (не связанный с другими заболеваниями и не имеющий очевидной причины).

Причины

Возможные причины заболевания:

• наличие вирусных заболеваний (энтеровирусов, вирус Коксаки В, аденовирусов, вирусов гриппа/гриппозный миокардит, вируса герпеса человека-6 (HHV-6), вируса Эпштейна –Барр, цитомегаловируса, вируса гепатита С, парвовируса);
• наличие бактериальных инфекций - сифилиса, гонококка, различных видов хламидий, дифтерии, гемофильной палочки, легионеллеза, туберкулеза, стрептококка группы A;
• наличие грибковых инфекций - Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Mucormycoses, Nocardia, Sporothrix;
• наличие глистные инфекции - Echinococcus granulosus, Trichinella spiralis;
• прием лекарственных препаратов - гидрохлортиазида, фуросемида, пенициллина, ампициллина, азитромицина, сульфаниламидов, тетрациклина, метилдопы, аминофилина, фенитоина, бензодиазепинов, антрациклиновых антибиотиков - доксорубицина, липосомного доксорубицина, даунорубицина, идарубицина;
• наличие системных заболеваний: системной красной волчанки, васкулитов, сахарного диабета, болезни Такаясу, болезни Грейвса, ревматоидного артрита и ряда других заболеваний;
• возможные отравления тяжелыми металлами (медь, железо, свинец);
• влияние ядов (укусы скорпиона, змеи, паука, пчел; воздействие окиси углерода, фосфора, мышьяка, азида натрия).

Особое значение в развитии половины инфекционных миокардитов имеет вирус Коксаки В.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Методы диагностики

Диагностика миокардита осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, лабораторных и инструментальных методов обследования (согласно Рекомендации по диагностике и лечению миокардитов, 2019).

Из данных анамнеза можно выяснить возможные причины заболевания: наличие вирусных заболеваний, бактериальных инфекций, прием ряда лекарственных препаратов, наличие грибковых инфекций, наличие системных заболеваний; контакт с отравляющими веществами, тяжелыми металлами; недавняя вакцинация.

Тяжесть клинического течения миокардитов зависит от выраженности

воспалительного процесса и вовлечения в воспалительный процесс преимущественно левого или правого или одномоментно обоих желудочков сердца.

Основные предъявляемые жалобы: в дебюте болезни чувство нехватки воздуха испытывает 68,6% пациентов, боли в области сердца - 34,1 %, сердцебиение - 32,8%, лихорадку - 29,8%, нарушения ритма - 16,4%, кровохарканье - 11,9%, кашель - 8,9%, приступы удушья - 5,97%, головокружение - 2,9%, синкопальные состояния - 1,5%, артралгии - 1,5%.

Диагностически значимые критерии при предполагаемом миокардите (клинические признаки):

• Острая боль в груди, в том числе по типу перикардита, или псевдоишемическая боль.
• Вновь возникшая (от нескольких дней до 3-х месяцев) или ухудшение имевшейся раннее одышки в покое или при нагрузке.
• Вновь возникшее чувство утомляемости с признаками или без признаков лево- или правожелудочковой недостаточности.
• Подострое или хроническое (более 3 месяцев) наличие одышки в покое или при нагрузке, а также утомляемости с признаками или без признаков лево- и правожелудочковой недостаточности или ухудшение этих симптомов.
• Сердцебиение, аритмия неясного генеза, синкопальные состояния или предотвращенная внезапная смерть (успешная реанимация).
• Кардиогенный шок, причина развития которого не ясна.

В зависимости от клинических сценариев дебюта миокардита различают - дебют миокардита «под маской острого коронарного синдрома», дебют миокардита под маской «сердечной недостаточности», дебют миокардита под маской «жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости», дебют миокардита при дифтерии, дебют миокардита при стрептококковой инфекции или ревматический миокардит присоединяются свои характерные клинические признаки.

При объективном обследовании следует учитывать, что специфических признаков миокардита не существует, а выраженность симптомов может быть минимальной. Удается выявить чаще субфебрильную температуру, постоянное учащенное сердцебиение, выраженность которой не коррелирует со степенью повышения температуры тела. При развитии нарушений проводимости может быть брадикардия (редкое сердцебиение) или брадиаритмии; артериальная гипотензия (в дебюте регистрируется редко). Перкуторно может определяться расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, увеличение печени и селезенки возможна как проявление развивающейся тяжелой сердечной недостаточности. При аускультация легких и сердца учащенное дыхание - частый симптом. В легких могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые симметричные хрипы - как проявление застоя в малом круге кровообращения.

Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, данных аускультации сердца, а также данных лабораторно–диагностических исследований, ЭКГ, эхокардиографии, МРТ сердца, рентгенографии и биопсии миокарда. Коронароангиографию рекомендуется проводить с целью дифференциального диагноза у пациента с подозрением на миокардит для исключения острого коронарного синдрома или ИБС, как причину развития хронической сердечной недостаточности.

В клиническом анализе крови отмечают ускорение СОЭ, при увеличении эозинофилов можно заподозрить наличие эозинофильного миокардита. Чаще всего острые эозинофильные аллергические миокардиты развиваются на фоне приема сульфаниламидных препаратов, антиконвульсантов и психотропных препаратов.

В биохимическом анализе крови (специфичных только для миокардита маркеров некроза нет) отмечается повышение концентрации С-реактивного белка, возможно увеличение содержания тропонинов Т и I, однако и норальное содержание тропонинов в крови не отрицает отсутствие миокардита. Повышение содержания КФК-МВ и активности КФК-общей также могут свидетельствовать о миокардите, хотя в этом случае нужно исключить и развитие острого коронарного синдрома. Признаком иммунного воспаления может быть увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и иммуноглобулинов в крови – IgG, IgA и IgM.

Повышение содержания натрийуретического пептида не специфично для миокардита, но свидетельствует о дебюте сердечной недостаточности и позволяет оценить её выраженность у больного миокардитом (натрийуретического гормона (В-типа) N-концевой пропептид (NT-proBNP).

Важную информацию о развитии миокардита, его причине могут дать иммунологические методы, направленные на выявление аутоантител к антигенам сердца и мышечной ткани, доказывающие аутоиммунную природу миокардита (антитела к сердечной мускулатуре/к миокарду). Оценка титра аутоантител в динамике полезна для проведения эффективной иммуносупрессивной или иммуномодулирующей терапии.

При подозрении на миокардит назначают исследования для выявления антител у пациента с гепатитом С, риккетсиозом, болезнью Лайма (в эндемичных районах) и ВИЧ. Следует учитывать, что не рекомендовано проведение вирусологических исследований в качестве рутинных с целью верификации вирусных миокардитов или дифференциальной этиологической диагностики миокардитов.

В сложных случаях диагностики возможно проведение эндомиокардиальной биопсии («золотого стандарта» диагностики миокардита) для морфологического (гистологического) исследования ткани миокарда. Морфологическое исследование проводится на уровне световой микроскопии (гистологическое исследование с окраской гематоксилин-эозином) световом микроскопе и выполнения иммуногистохимического исследования биоптатов миокарда с использованием антител к маркерам Т- лимфоцитов (CD3), моноцитарного происхождения (CD68), к HLA- DR и др. Обнаружение экспрессии HLA-DR является маркером отсутствия инфекционного генеза развития миокардита и позволяет рассматривать аутоиммунный генез как основной.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (с лейкоцитарной формулой и СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, С-реактивный белок, иммуноглобулины – IgG, IgA, IgM, тропонины Т или I).
• Электрофорез белковых фракций.
• Циркулирующие иммунные комплексы.
• Натрийуретический гормон (В-типа) N-концевой пропептид (NT-proBNP).
• Антитела к сердечной мускулатуре (к миокарду), IgG. (Anti-Heart Antibody).

Дополнительные используемые лабораторные исследования (обнаружение этиологического фактора, вызвавшего заболевание):

• Анализы на вирусы гриппа (А и В).
• Антитела к вирусу Коксаки (Coxsackievirus), IgM.
• ECHO-вирусы.
• Антитела к аденовирусам, цитомегаловирусу, вирусам герпеса 1 и 2 типа, вирусу гепатита С, хламидиям, дифтерийной палочке, гемофильной палочке, микобактериям туберкулеза,
• Посев на золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк (гемолитический стрептококк группы А), дифтерийную палочку.
• Иммуногистохимическое исследование (CD маркеры, HLA-DR).
• Гистологическое исследование ткани миокарда (эндокардиальная биопсия сердечной мышцы).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Электрокардиография.
• Эхокардиография трансторакальная (ЭхоКГ).
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Магнитно-резонансная томография с парамагнитным контрастным усилением (МРТ) сердца.
• Коронароангиография.
• Радионуклидная диагностика (однофотонная эмиссионная компьютерная томография/ОФЭКТ с 99mTc-пирофосфатом - высоко чувствительный метод при впервые возникшем миокардите и обострении хронического миокардита).

Лечение

Лечение миокардита должно проводиться в стационарных условиях. Показаны постельный режим, диета с ограничением поваренной соли и жидкости. При инфекционном миокардите лечение в первую очередь направлено на возбудителя. При вирусной природе заболевания назначают иммуноглобулины, препараты интерферона. При развитии заболевания на фоне бактериальной инфекции назначают антибактериальные препараты и антибиотики. При ревматическом миокардите и миокардите при системных заболеваниях назначаются нестероидные противовоспалительные средства, в тяжелых случаях - стероидные гормоны, а при их неэффективности - иммунодепрессанты. При аллергическом миокардите используются антигистаминные препараты, при их неэффективности – стероидные гормоны. С целью лечения сердечной недостаточности применяются средства, улучшающие метаболизм миокарда, мочегонные препараты, вазодилататоры, ингибиторы АПФ. Антикоагулянты назначают при тромбоэмболическом синдроме. Антиаритмические препараты могут назначаться для лечения нарушений ритма сердца и проводимости,

Осложнения

Идиопатический миокардит характеризуется тяжелым течением с серьезными нарушениями ритма сердца и его проводимости, развитием сердечной недостаточности, тромбообразованием в полостях сердца, и как следствие – развитием тромбоэмболий и инфарктов. Возможно развитие кардиогенного шока при фульминантном течении (молниеносном течении).

Профилактика

Профилактика миокардита не описана. Поскольку миокардит часто является осложнением многих инфекционных заболеваний, то следует избегать, в первую очередь, инфицирования вирусами и бактериями. При наличии клинических признаков заболеваний верхних дыхательных путей, необходимо проходить полноценное лечение до полного выздоровления под наблюдением врача. Необходимо принимать меры профилактики при работе с ядами на производстве, консультироваться с врачом при приеме лекарственных препаратов и при проведении вакцинации.

Какие вопросы следует задать врачу

Что могло повлечь развитие миокардита?

Какие анализы следует сдать и какие исследования пройти для подтверждения диагноза?

Может ли заболевание повториться?

Советы пациенту

Для предотвращения развития миокардита важны:

своевременная санация всех очагов инфекции в организме,

избегать контактов с больными, прежде всего, вирусными инфекциями,

при появлении первых симптомов поражения сердца (боль в левой половине груди, одышка, перебои в работе сердца) следует незамедлительно обратиться на прием к врачу.