Рак шейки матки

Описание

Рак шейки матки - злокачественная опухоль, растущая из слизистой оболочки шейки матки. Злокачественное новообразование может расти как из эктоцервикса (вагинальная часть шейки матки), так и из эндоцервикса (слизистая оболочка канала шейки матки).

Среди женщин репродуктивного возраста (до 45 лет) рак шейки матки занимает второе место после рака молочной железы по распространенности и первое среди причин смерти от онкологических заболеваний.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы рака шейки матки появляется только на определенном этапе роста опухоли, а начальная стадия заболевания протекает бессимптомно. К симптомам инвазивного рака шейки матки можно отнести, выделения из влагалища, аномальные кровотечения из влагалища, хронические боли в области таза и поясницы.

Обильные водянистые бели (выделения) могут иметь серозный или кровянистый характер, неприятный запах.

Кровянистые выделения могут иметь контактный характер, поскольку усиливаются при травмировании кровеносных сосудов, происходящем при половом акте или во время акта дефекации.

Боль нарастает при прогрессирующем росте опухоли (на поздних стадиях ее развития), имеет локализацию в тазовой области, крестце, прямой кишке. При прорастании опухоли в кишечник возможно появление крови в кале, возникновение запоров, нарушение акта дефекации. Возможно образование влагалищно-кишечных свищей. При вовлечении в процесс мочевого пузыря возможно присоединение клинических симптомов нарушения мочеиспускания (частые позывы, учащение мочеиспускания), нарастание признаков уремии, являющейся следствием сдавления мочеточников и развития гидронефроза. При дальнейшей инвазии в мочевой пузырь могут образовываться свищи между влагалищем и мочевым пузырем.

Формы

Формы рака шейки матки по гистологическому (клеточному) строению могут быть следующие: опухоли, растущие из плоского эпителия (плоскоклеточный рак), опухоли, растущие из железистого эпителия (аденокарциномы), другие эпителиальные типы опухолей (железисто-плоскоклеточный рак, стекловидноклеточный рак и др.), нейроэндокринные опухоли.

В большинстве случаев (70–80 %) при наличии рака шейки матки выявляется плоскоклеточный рак, в 10–20 % регистрируется аденокарцинома. Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки определяются приблизительно в 1 % случаев.

Классификация рака шейки матки проводится по системе TNM. По этой системе: Т – используется для обозначения стадия развития опухоли от 0 до 4; N - для обозначения наличия метастазов в регионарных лимфоузлах (N0 – нет признаков вовлечения лимфоузлов, N1- наличие метастазов в регионарных лимфоузлах); М - для обозначения наличия отдаленных метастазов (М0 – их отсутствие, М1- наличие отдаленных метастазов).

Причины

Причины рака шейки матки достаточно хорошо изучены современной наукой. В настоящее время считается, что основной причиной развития рака шейки матки являются вирусы папилломы человека (ВПЧ) онкогенных генотипов. За доказательство роли ВПЧ в развитии рака шейки матки немецкий ученый Харальд цур Хаузен в 2008 году был удостоен Нобелевской премии. Первые работы по этой проблеме были опубликованы им в 1970-1980-х годах. В России у большинства пациенток с данной опухолью обнаруживается ВПЧ 16 и 18 онкогенных генотипов. Эпидемиологические данные и многочисленные вирусологические исследования подтверждают наличие ДНК ВПЧ 16 типа у 95% пациенток с плоскоклеточным раком шейки матки. В свою очередь, ДНК ВПЧ 18 типа определяется в клетках аденокарцином и низкодифференцированных раков шейки матки. В дальнейшем были идентифицированы и другие типы ВПЧ, ассоциированные с возникновение рака шейки матки (ВПЧ – 31, 33, 35, 51, 52 и ряда других типов), которые стали относить к вирусам высокого онкогенного риска.

К другим инфекционным заболеваниям, на фоне которых может развиться рак шейки матки, относят наличие вирусов простого герпеса (генитальный герпес), цитомегаловирусную инфекцию, вирус иммунодефицита человек (ВИЧ), хламидиоз.

К фоновым заболеваниям, на фоне которых развивается рак шейки маатки, относят также лейкоплакию, эритроплакию, воспалительные инфекционные заболевания шейки матки (цервицит), эрозию шейки матки, наличие кондилом и полипов.

К факторам риска развития опухоли относят раннее начало половой жизни, табакокурение, длительный прием оральных контрацептивов, дефицит витаминов, эндокринологические заболевания (ожирение), ослабление иммунитета, частые аборты.

Изучается генетическая предрасположенность в развитии рака шейки матки. Связь между изменениями в ряде генов и возникновением рака определяется при исследовании полиморфизмов (мутаций) в гене фактора некроза опухоли (ФНО), гене ТР53 и MTHFR, а также и в других генах.

Методы диагностики

Диагностика рака шейки матки осуществляется врачом-онкологом и гинекологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Первичная диагностика рака шейки матки начинается с гинекологического осмотра в зеркалах.

Стандартные биохимические и общеклинические (крови и мочи) исследования на начальных стадиях развития опухоли могут быть без изменений и не отражать серьезность заболевания.

На поздних этапах онкологического процесса в клиническом анализе крови при продолжающихся кровотечениях можно обнаружить признаки анемии - снижение содержания гемоглобина и эритроцитов.

Поскольку наибольшее количество выявляемых опухолей данной локализации по морфологическому строению относятся к плоскоклеточным ракам, определение в крови антигена плоскоклеточной карциномы - SCCA (маркер плоскоклеточных карцином) может быть полезно в дифференциальной диагностике и мониторинге опухолевого роста.

Поскольку основным этиологическим фактором рака шейки матки считается инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ), целесообразно провести молекулярно-диагностическое исследование соскобов шейки матки на наличие в ДНК клеток типов ВПЧ, ассоциированных с развитием опухоли.

К инструментальным методам обследования, позволяющим определить наличие опухоли и ее распространенность, являются кольпоскопия, цистоскопия, ректороманоскопия, УЗИ органов малого таза и лимфатических узлов, рентгенография костей, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и сцинтиграфия костей всего тела.

При подозрении на рак шейки матки всем пациенткам проводят расширенную кольпоскопию с целью определения измененных участков и взятия биопсийного материала для проведения гистологического строения опухоли. Верификация (подтверждение) диагноза устанавливается только на основании результатов гистологического исследования биопсийного или операционного материала.

При проведении кольпоскопии в качестве скринингового метода для выявления измененного эпителия можно выполнить пробу Шиллера. Проведение пробы заключается в нанесении раствора йода на пораженную поверхность. В случае наличия измененного эпителия (раковая метаплазия), данные очаги выглядят менее ярко по сравнению со здоровой слизистой. Метод неспецифичен и помогает лишь визуально выявить пораженный эпителий с тем, чтобы более целенаправленно провести биопсию.

В диагностике рака шейки матки в настоящее время широко применяется модифицированное цитологическое исследование – жидкостная цитология (ПАП-тест) с одновременным определением вирусов папилломы человека (ВПЧ-ПАП-тест). Методика позволяет в автоматизированном режиме приготовить монослойный мазок, что существенно повышает качество выявления атипичного эпителия при микроскопическом исследовании.

При подозрении на рак шейки матки, а также при установленном диагнозе с целью определения распространенности опухолевого процесса и выбора алгоритма лечения выполняют ультразвуковое исследовании органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, а также регионарных и отдаленных лимфоузлов (пахово-бедренных, забрюшинных, надключичных).

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза с контрастированием рекомендуется выполнять всем пациенткам с раком шейки матки для выявления степени распространенности опухолевого процесса.

При отсутствии возможности выполнить МРТ, рекомендовано проведение КТ органов малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием. Считается, что при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы, МРТ более информативный метод по сравнению с компьютерной томографией. Но для обнаружения метастазов в лимфатических узлах информативность этих двух методов (КТ и МРТ) практически сравнима.

При подозрении на отдаленные метастазы и для уточнения тактики лечения рекомендуется проведение позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или совмещение этого метода с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ).

При подозрении на метастатическое поражение костей скелета при раке шейки матки и с целью определения распространенности опухоли на другие органы при невозможности выполнить ПЭТ-КТ назначают выполнение остеосцинтиграфии или рентгенографии костей всего тела.

При наличии клинических признаков распространения новообразования на мочевой пузырь или в прямую кишку назначают проведение цистоскопиии и ректороманоскопии.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Онкомаркер - антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA).
• Гистологическое исследование шейки матки (биопсия).
• Цитологическое исследование мазков, взятых с шейки матки.
• Жидкостная цитология - исследование соскоба шейки матки и цервикального канала (окрашивание по Папаниколау - ПАП тест).
• Иммуноцитохимическое исследование соскобов шейки матки с определением белков р16 и Ki 67.
• ПЦР на выявление ДНК вируса папилломы человека, ВПЧ 16,18 (качественно и количественно в соскобе).
• Выявление ДНК ВПЧ (Human papillomavirus/HPV, вирус папилломы человека/ВПЧ) высокого канцерогенного риска (16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) в соскобе эпителиальных клеток.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Генетические исследования, генетическая предрасположенность к раку шейки матки (MTHFR C677T; Ala222Val; A222V; 677C>T; C655T, TP53 Arg72Pro; R72P; p53 codon 72; Pro72Arg; 12139G>C; Ex4+119C>G; c.215C>G, PTEN rs587776667, EPHX1 Tyr113His; Y113H; T337C, TLR2 A-15607G; -15607A/G, TLR4 Thr399Ile; C1196T; 1196C/T; 1607C>T).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Кольпоскопия.
• Гистероскопия (осмотр полости матки).
• УЗИ лимфатических узлов.
• МРТ органов малого таза с внутривенным контрастирование.
• Цистоскопия.
• Ректороманоскопия.
• УЗИ органов малого таза, брюшной полости.
• Рентгеноскопия костей.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ).
• Остеосцинтиграфия.

Лечение

Лечения рака шейки матки определяется распространенностью опухолевого процесса (инвазией в другие органы, наличием метастазов) и общим состоянием пациенток.

Лечение имеет комплексный характер и включает хирургическое лечение, химиотерапию и лучевую терапию.

На начальных стадиях (стадия 0) применяют местное лечение – хирургическое удаление пораженного участка, криохирургию, удаление лазером.

При наличии инвазии опухолью предпочтительным методом является операционное вмешательство – гистерэктомия (удаление матки). Выполняют радикальную гистерэктомию, в дальнейшем назначают дистанционную лучевую терапию или брахитерапию.

При вовлечении параметрия и распространении опухоли за пределы таза назначают химиотерапию и облучение.

При наличии отдаленных метастазов и при рецидиве рака лечение носит паллиативный характер, назначают проведение системной химиотерапии и лучевой терапии.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению проводят лучевую терапию.

Осложнения

Осложнения рака шейки матки – отдаленное метастазирование, кровотечение и развитие анемии, распространение опухоли на органы малого таза (мочевой пузырь, кишечник) с развитием соответствующей симптоматики – нарушения мочеиспускания и акта дефекации.

Профилактика

Профилактика рака шейки матки включает ряд мер. Эффективным специфическим средством противовирусной профилактики (профилактика ВПЧ) является вакцинация препаратами Гардасил, Гардасил 9 и Церварикс. Гардасил 9 представляет собой 9-ти валентную вакцину от девяти типов вируса – 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58. Поскольку делать вакцину взрослым не целесообразно (в начале половой жизни встреча с вирусом уже, как правило, происходит), то вакцинацию проводят детям и подросткам от 9 до 17 лет и женщинам в возрасте 18-26 лет.

Профилактика развития рака шейки матки заключатся в проведении регулярных осмотров у гинеколога (кольпоскопия, мазок на цитологию). Профилактика бактериальных и вирусных инфекций (ВПЧ и других) состоит в исключении беспорядочных половых связей. Своевременное лечение воспалительных заболеваний мочеполовой сферы.

Какие вопросы следует задать врачу

Когда следует делать прививки от вируса папилломы человека ?

Какую вакцину лучше использовать для профилактики от рака шейки матки?

Советы пациенту

Скрининговое обследование у гинеколога с взятием мазков на онкоцитологию (выявление клеток рака шейки матки) входит в программу всеобщей диспансеризации населения. Регулярное ежегодное прохождение диспансеризации или профилактических осмотров – надежная гарантия от развития запущенных случаев рака шейки матки.

При наличии минимальных изменений со стороны урогенитального тракта (выделения, появление крови из влагалища) следует немедленно обращаться к врачу.