Спру тропическая

Описание

Спру тропическая - постинфекционное заболевание, развивающееся вследствие поражения тонкого кишечника. Патологический процесс клинически характеризуется развитием энтерита, синдрома мальабсорбции (нарушение всасывания в тонкой кишке питательных веществ) и мегалобластной анемии.

Фактически, спру тропическая представляет собой энтерит (воспаление тонкого кишечника), характеризующийся нарушениями процессов всасывания в кишечнике с развитием соответствующих клинических симптомов. Точная причина заболевания до сих пор точно не выяснена.

Заболевание эндемично для тропических регионов и в основном регистрируется в регионах с субтропическим и тропическим климатом – Индонезии, Малайзии, Центральной Америке, странах Карибского бассейна, в Африке, Южной Индии, Пакистане, Вьетнаме, Таиланде. При посещении эндемичных стран приезжими, которые провели в них менее одного месяца, признаки спру обнаруживаются в редких случаях.

В 1880 году британский врач-паразитолог и признанный эксперт в области тропической медицины Патрик Мансон (Patrik Manson) описал клинику целиакии под названием «тропическая спру». Целиакия – генетически опосредованное заболевание, с иммунологическим генезом развития изменений в кишечнике, приводящее к развитию мальабсорции. Заболевание обусловленно непереносимостью белка глютена, находящегося в ряде злаковых культур.

Он описал болезнь, характеризующуюся длительными поносами, истощением и афтозными поражениями слизистой оболочки полости рта. Наиболее часто эти симптомы Мансон регистрировал в Индии и назвал ее «тропическая спру». Английское слово «sprue» соответствует голландскому «sprouw»: афты (язвочки на слизистых оболочках), пена, которые характеризуют особенности стула и слизистой оболочки кишечники. Заболевание по симптомам было схоже с симптомами целиакии, но в то время причины развития этих двух заболеваний желудочно-кишечного тракта не были раскрыты. Положение о единстве тропической спру и целиакии в дальнейшем не подтвердилось, а стеаторея (увеличение выделения жира с калом) являлась лишь одним из проявлений мальабсорбции. Позже, в 1959 стали различать тропическую и нетропическую спру. Фактически, под термином «нетропическая спру» понимают различные формы энтерита, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, например – целиакия. Далее, в 1960 по мере выяснения причин целиакии и тропической спру было установлено, что тропическая и целиакия (нетропическая спру), несмотря на сходство клинической картины, являются разными заболеваниями. Согласно гипотезе, выдвинутой в 1888 году, считалось, что которой пусковым механизмом целиакии могли быть пищевые продукты. В 1953 ряд исследователей связали причину целиакии с глютеном – растворимой в алкоголе фракцией белка, содержащейся в пшенице. Потом было показано, что в отличие от целиакии при тропической спру отсутствует эффект от аглютеновой диеты. В России первым исследователем спру был терапевт-гематолог Александр Николаевич Крюков (1878-1952), который в 1928 году подробно описание признаки мегалобластной спру-анемии.

Считают, что этиология тропической спру связана с бактериальной или вирусной инфекцией, а тяжесть состояния определяется развитием мегалобластной анемии. То, что причиной развития тропической спру могут служить какие-то бактерии, подтверждается хорошим эффектом антибиотиков. Положительная динамика в лечении наступает и от применения фолиевой кислоты.

Хотя на территории Российской Федерации тропическая спру не регистрируется, в связи с активной миграцией населения, по различным причинам – работа, длительный туризм, возникает необходимость пополнения знаний этой патологии. Важность этой проблемы заключается и в том, что диарейный синдром и синдром мальабсорбции характерен для многих заболеваний ЖКТ. Помимо целиакии, тропической спру, непереносимости лактозы (алактазии), синдром нарушения всасывания, поносы, вздутие живота, стеаторея выявляются и при вторичных нарушениях всасывания, которые развиваются при воспалительных заболеваниях тонкой кишки или других внутренних органов. В этом случае синдром мальабсорбции и диарея развивается при следующих заболеваниях - хронический энтерит, синдром раздраженного кишечника, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, амилоидоз, дивертикулярная болезнь, послеоперационный синдром короткой тонкой кишки, лимфопролиферативные заболевания (болезнь тяжелых цепей α, лимфома тонкого кишечника), гипертиреоз, сахарный диабет, заболевания поджелудочной железы, диарея путешественников, поносы инфекционного генеза, включая паразитарные инфекции, опухоли, которые секретируют гормоны (ВИПома, гастринома, карциноид). Такое значительное число патологий ЖКТ и других органов диктует необходимость проведения сложной дифференциальной диагностики тропической спру с вышеперечисленными патологиями.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Заболевание обычно манифестирует с появления неспецифических признаков поражения желудочно-кишечного тракта и других симптомов – слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела, не резко выраженная боль в средней и нижней части живота. Такие признаки болезни могут появиться и через несколько месяцев после посещения эндемичных по этой патологии. При остром течении наряду с диспепсическими жалобами на метеоризм, урчание в животе развивается стойкий понос, обильное отделение газов, возможно увеличение печени. Стул жидкий и пенистый, из-за повышенного выделения жиров имеет белесоватый цвет. Характерны полифекация (увеличение суточного выделения кал) и стеаторея. Больные могут ощущать чувство жжения на языке, определяется стоматит, возникают признаки эрозивно-язвенного глоссита (воспаление языка), язык становится красным – «лакированным», со сглаженными сосочками. На слизистой языка, зева и щек формируются афты – язвочки на слизистых, которые затем изъязвляются.

При отсутствии лечения заболевания переходит в хроническую стадию. Через две-3 неделя уже появляются симптомы нарушенного всасывания. Поносы достигают 10 раз за сутки, стул неприятного запаха. Больные ослабевают, становятся вялыми. Через несколько месяцев на фоне мальабсорбции негативные признаки прогрессируют, появляются периферические отеки (гипопротеинемические отеки/безбелковые/голодные), наступает истощение вплоть до астении и кахексии. Недостаток витамина В 12 и фолатов вызывает симптомы мегалобластной анемии, что является ведущим признаком болезни на этой стадии. Это сопровождается нарушением работы центральной нервно системы с развитием психоза. В результате стойкой диареи на терминальной стадии анемии и кахексии в организме человека наступают необратимые изменения с возможным летальным исходом.

Формы

Исходя из клинического течения, тропическая спру может протекать в острой форме, а при отсутствии лечения переходит в хроническую форму. Возможно медленно прогрессирующее течение, с ремиссиями и обострениями.

По тяжести течения выделяю: легкое течение (без выраженных симптомов); средней степени (поносы до 6 раз в сутки, нарастание диспептческих симптомов, боли в животе, начальные признаки мальабсорбции и гиповитаминоза); тяжелое течение (диарея до 10 раз в сутки, стул пенистый, выраженные схваткообразные боли в области живота, появление отеков, повышение температура тела, явные признаки анемии, яркие признаки глоссита); терминальная стадия (развитие резкой астении, кахексия, выраженная анемия, нарушение функции центральной нервной системы, судороги, поражение сердечно-сосудистой системы, наступление комы).

Выделяют коллaгеновую спру - особая форма энтеропатии с атрофией слизистой оболочки тонкой кишки. Эта форма спру характеризуется отложением белка – коллагена в собственном слое оболочки кишечника, что нарушает процессы всасывания. Эта форма спру протекает с гистологическими и клиническими признаками целиакии. Причины развития этой формы также неизвестны.

Редкой формой поражения кишечника является гипогаммаглобулинемическая спру - сочетание первичного иммунодефицита и целиакии.

Причины

Причины тропической спру не выяснены. То, что заболевание поддается лечению антибиотиками, позволяет предполагать роль токсигенных микроорганизмов в генезе развития патологических процессов в тонком кишечнике.

Развитие патогенеза при тропической спру объясняется развитием синдрома нарушения всасывания питательных веществ - синдром мальабсорбции. В результате поражения тонкого кишечника в организм перестают поступать в достаточном количестве белки, жиры, углеводы, возникают признаки недостаточности многих витаминов (полигиповитаминоз) и особенно недостаточность витамина В12, приводящего к развитию мегалобластной анемии. Недостаток веществ нарушает все обменные процессы и оканчивается развитием осложнений со стороны всех систем организма.

Методы диагностики

Диагностика спру тропическая проводится врачом-гастроэнтерологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Важное значение в постановке диагноза имеет тщательно собранный анамнез – пребывание пациент более месяца в эндемичных регионах мира по тропической спру, боли в животе, наличие бродильного поноса (выделения пенистого характера), анемия, наличие глоссита и афтов, синдромы мальабсорбции, стеаторея, обильное отделение газов.

При избыточном скоплении газов в толстой кишке следует исключать болезни с мальабсорбцией углеводов – целиакию, тропическую спру, недостаточность функции поджелудочной железы.

При рентгеноскопии кишечника при тропической спру обнаруживается сглаженность рельефа слизистой оболочки.

При проведении балонной-ассистированной энтероскопии (эндоскопическое исследование/двух-однобалонный видеоэндоскоп) можно исследовать поверхность тонкого кишечника и выполнить биопсию с целью гистологического исследования ткани кишечника на протяжении нескольких метров.

При коллагеновой спру при электронно-микроскопическом исследовании биопсийного материала тонкого кишечника в нем обнаружены коллагеновые волокна

В ряде случаев отмечается атрофия ворсинок слизистой оболочки и отложение в субэпителиалыюй части собственной пластинки эозинофильного материала, имеющего вид гиалина.

При проведении дифференциальной диагностики с целиакией, при наличии спру, определяется заметный эффект после приема антибиотиков при отсутствии безглютеновой диеты, в крови отсутствуют антитела к эндомизию и тканевой трансглютаминазе, служащих маркерами целиакии.

При биохимическом анализе крови определяются признаки нарушения нутритивного статуса – снижение содержания белка, альбумина, холестерина, железа, кальция, калия, натрия, магния, фосфора. Выявляется снижение содержания фолатов и витамина В12.

В общем анализе крови выявляются признаки мегалобластной анемии.

В общем анализе кала выявляется повышенное выделение жиров/стеаторея – более 15 грамм в сутки при норме до 7 грамм.

Для оценки всасывающей (абсорбционной) способности тонкого кишечника проводят D-ксилозный тест. D-ксилозна в норме хорошо всасывается в кишечнике и если содержание ее в моче и крови после введения в организм уменьшается ниже определенного уровня, то это свидетельствует о синдроме мальабсорбции.

Основные используемые лабораторные исследования

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая – белок, альбумин, холестерин, кальций, железо, электролиты).
• Определение фолиевой кислоты, витамина В12.
• Общий анализ кала.
• D-ксилозный тест.
• Гистологическое исследование биопсийного материала тонкого кишечника.

Основные используемые инструментальные исследования

• Рентгеноскопия кишечника.
• Эндоскопическое исследование кишечника (балонно-ассистированная энтероскопия).

Лечение

Число выявленных случаев спру тропическая по всему миру снизилось, что свидетельствует об эффективности применения антибиотиков при лечении некоторых видов диареи. Лечение длительное – прием антибиотиков в течение нескольких месяцев, а также витамина В12 и фолатов. Прием пищи следует разбить на малые порции по 4-5 раз в день. Пища должна содержать повышенное количество белков, ее следует употреблять в протертом виде или готовить на пару. При отсутствии положительной динамики лечения в течение месяца нужно исключать возможность наличия другой патологии.

Осложнения

Развитие синдрома мальабсорбции и гиповитаминозов прогрессирование спру тропической приводит к нарушению обмена веществ и развитию поражений практически всех органов и систем организма. Помимо анемии и истощения наступает поражение сердечной мышцы, печени, зрения, эндокринной системы (появляются признаки несахарного диабета, надпочечниковая недостаточность), смертельный исход наступает от крайней степени истощения.

Несмотря на проведенный курс лечения в 20% случаев возникают обострения тропического спру.

Профилактика

При посещении эндемичных стран по спру тропическая необходимо соблюдать правила пищевой гигиены – исключить употребление необработанной воды, овощи и фрукты должны быть тщательно вымыты.