Ювенильный ревматоидный артрит (формы)

Описание

Ювенильный ревматоидный артрит (юношеский артрит, ювенильный идиопатический артрит) – артрит неустановленной причины, длительностью суставного синдрома более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет. Диагностированный в молодости артрит берет название от латинского «juvenilis» – юный. Для постановки диагноза нужно исключить другие виды патологии суставов. Заболевание носит хроническое течение, часто с неблагоприятным прогнозом и нелегко поддается излечению.

Эта форма артрита проявляется разнообразными формами, характерными признаками которых являются – артрит, повышение температуры, увеличение лимфатических узлов, увеличение печени, кожные высыпания, поражение глаз (иридоциклит).

Ювенильный ревматоидный артрит является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний в детском возрасте, но, в общем, это - не частая патология. Частота встречаемости этой формы артрита широко варьирует в различных странах, составляя разброс от 0,05 до 0,8 % (по другим данным до 0,6%), а смертность в интервале 0,5–1 %. Значительно разнится частота встречаемости различных форм юношеского артрита в зависимости от территории и населения. Например, частота РФ-серопозитивного варианта артрита у индейцев Канады оценивается как 51%, а на территории США только 1%. Чаще этой формой артрита страдают девочки. На территории РФ распространенность юношеского артрита у детей до 18 лет достигает немногим более 60 детей на 100 тысяч детского населения.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

В зависимости от варианта в клиническом течении ювенильного ревматоидного артрита определяются существенные различия

При олигоартрите (поражение немногих/нескольких суставов) типично острое начало заболевания. Этот наиболее часто регистрируемый вариант ювенильного артрита – около половины всех случаев этой патологии. В целом, течение этой формы артрита благоприятное, но у трети пациентов олигоартрит со временем трансформируется в форму полиартрита. Развивается преимущественно у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. В 85 % случаев регистрируется у девочек. Суставной синдром в первые 6 месяцев болезни характеризуется воспалительными изменениями в 4-х и менее суставах. Поражаются преимущественно суставы нижних конечностей – коленные (у 89%), голеностопные (у 36%), мелкие суставы пальцев рук и стоп (у 6%). Локтевые, тазобедренные, лучезапястные, челюстно-височные суставы поражаются у 3% пациентов. У 50% больных развивается моноартрит с поражением коленного сустава.

Суставы при олигоартрите, как правило, припухшие, теплые, но не очень

болезненные и не гиперемированы. Развивается выраженная атрофия мышц, расположенных проксимальнее сустава, вовлеченного в патологический процесс, ускоряется рост эпифизов костей пораженных суставов. При асимметричном гоните (воспаление коленного сустава) пораженная конечность удлиняется и формируется варусная деформация голени.

Из внесуставных проявлений при олигоартрите частым и независимо от активности артрита является поражение глаза - передний увеит (ирит, передний циклит, иридоциклит), который развивается у 20%-40% больных детей и может дебютировать за несколько лет до развития выраженных проявлений артрита.

Полиартикулярный артрит (полиартрит – поражение многих суставов/более 4-х суставов) по статистики регистрируется менее чем у трети больных с диагнозом ювенильный артрит. Его подразделяют на 2 варианта – РФ-негативный (ревматоидный фактор в крови не выявляется) и РФ-позитивный (тест на РФ - положительный в двух случаях в течение 3 месяцев). При РФ-негативном полиартрите (20-30% случаев) пациенты могут предъявлять жалобы на боль и припухлость в суставах, ограничение движений, нарушение походки, утреннюю скованность, скованность после состояния покоя, что служит признаком активного артрита. Скованность может быть длительной, а иногда весь день. Возможны общие негативные симптомы - повышение температуры тела до 380С, слабость, усталость, снижение массы тела.

При РФ-негативном полиартрите наиболее часто поражаются коленные, лучезапястные, голеностопные и мелкие суставы кистей рук и стоп. Чаще поражены 2-й и 3-й метакарпофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. Дистальные межфаланговые суставы у детей в начале болезни поражаются крайне редко. Чаще при РФ-негативном варианте по сравнению с РФ-позитивным полиартритом поражаются височно-нижнечелюстные суставы с формированием «птичьей» челюсти. Тазобедренные суставы в дебюте РФ-негативного полиартрита вовлекаются в процесс у 20% пациентов.

Из внесуставных проявления для РФ-негативного полиартрита характерен увеит (определяется у 15% детей) с дебютом в раннем возрасте и амиотрофия (нарушение питания мышц с последующим нарушением сократительной функции) особенно в случае дебюта заболевания в возрасте до 3-х лет. Для РФ-негативного полиартрита характерно более выраженное нарушение роста, чем при РФ-позитивном варианте.

РФ-позитивный полиартрит (3-10% от всех случаев юношеского артрита) обычно развивается у детей в возрасте от 8 до 15 лет и чаще у девочек. Начало болезни может быть острым, но, как правило, с постепенным с вовлечением в процесс новых суставов. Обычно поражаются крупные и мелкие суставы верхних и нижних конечностей, шейный отдел позвоночника, височно-нижнечелюстные суставы. Типично развитие симметричного артрита с поражением пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, суставов запястья, мелких суставов стоп и проксимальных межфаланговых суставов стоп. В отличие от РФ-негативного полиартрита, при РФ позитивном полиартрите при поражении височно-нижнечелюстных суставов не развивается микрогнатия (маленькая челюсть), «птичья челюсть» регистрируется редко из-за более позднего дебюта этой формы артрита. Лучезапястные суставы быстро деформируются с нарушением их функции. Регистрируется также заметная деформация в суставах нижних конечностей (hallux valgus, молотообразное искривление пальцев). Ревматоидные узелки выявляются у 30% пациентов, тогда как подкожные узелки при РФ-негативном полиартрите возникают редко, меньше чем у 1% пациентов.

Для РФ-позитивного полиартрита характерны различные внесуставные проявления – поражение сердца, легких, развитие синдрома Фелти, формирование ревматоидных узелков. Ревматоидные узелки выявляются у 30% пациентов, тогда как подкожные узелки при РФ-негативном полиартрите возникают редко, меньше чем у 1% пациентов.

При РФ-позитивном в редких случаях страдает клапан аорты с развитием аортальной недостаточности и острой сердечной недостаточности. Поражение сердца обычно проявляется через 4-17 лет после развития признаков РФ-позитивного полиартрита, хотя патологические шумы могут определяться уже через год.

Поражение легких при РФ-позитивном полиартрите определяется редко и протекает в двух вариантах - как интерстициальный пневмонит или облитерирующий бронхиолит. Признаки поражения легких могут развиться в возрасте через 10-20 лет после дебюта юношеского артрита.

При РФ-позитивном полиартрите чаще регистрируется увеличение печени и селезенки, что не характерно для других вариантов артрита.

Артрит, ассоциированный с энтезитом (ювенильный анкилозирующий спондилоартрит) - заболевание, при котором поражаются преимущественно суставы нижних конечностей, а в дальнейшем позвоночника с развитием артрита крестцово-подвздошного и поясничного отделов позвоночника. Дебют артрита ассоциированного с энтезитом (воспаление в области прикрепления связок и сухожилий), может быть острым и постепенным. Дети предъявляют жалобы на боль в ягодицах, области паха, бедрах, пятках, вокруг плечевых суставов. Этот вариант артрита характеризуется непостоянными болями в мышцах, суставах и связках, скованностью или воспалительными изменениями преимущественно в периферических суставах. Боль может спонтанно затухать. Суставной синдром с энтезитом, как правило, асимметричный. Характерным является поражение одного или обоих коленных суставов, голеностопных суставов, мелких суставов стоп, пальцев ног, определяется формирование вальгусной деформации стопы. Часто в процесс вовлекаются плечевые, челюстновисочные и грудинно-ключичные суставы, редко вовлекаются тазобедренные и очень редко мелкие суставы кистей рук. Периферические суставы поражаются более чем у 80% больных, а суставы верхних конечностей только у 16%. Заболевание может дебютировать также с изолированного поражения тазобедренного сустава. Симптомы поражения позвоночника в дебюте заболевания обычно отсутствуют, но могут появиться с течением болезни у подростков. Энтезиты проявляются сильной болью, выраженной функциональной недостаточностью суставов и служат наиболее серьезной жалобой ребенка.

Из внесуставных проявлений чаще определяется увеит. Увеит при этом варианте артрита обычно острый, односторонний и имеет рецидивирующее течение. Поражения сердечно-сосудистой системы, легких, почек и центральной нервной системы у детей с артритом, ассоциированным с энтезитом, встречаются редко.

Ювенильный псориатический артрит у 80% детей манифестирует в виде олигоартрита. В начале часто развивается моноартрит, у ряда пациентов (20-40% случаев) регистрируется дактилит/воспаление пальцев кисти или стопы. При дактилите поражается один или несколько пальцев (второй палец стопы и второй палец кисти), но возможно течение болезни и в бессимптомной форме. Чаще всего поражаются коленные и голеностопные суставы. Коксит развивается у 20-30% больных, сакроилеит - у 10-30%. Без лечения олигоартрит трансформируется в полиартрит у 60-80% пациентов. Для пациентов старшего возраста характерным является развитие энтезитов.

Из внесуставных проявлений ювенильного псориатического артрита наиболее характерны - анорексия, анемия и отставание в росте, изменения ногтей (симптом «наперстка», онихолизис, горизонтальные выступы и изменение цвета). Также могут развиваться энтерит и колит.

Системный ювенильный артрит (юношеский артрит с системным началом) - регистрируется в 10–20% от всех случаев юношеского артрита. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. У большинства пациентов клиническая картина развивается в виде полиартрита. Дебют болезни протекает в острой или подострой форме. В дебюте болезни суставной синдром может быть минимальным, его распространенность нарастает в течение нескольких месяцев. Температура тела поднимается 390C однократно или дважды в день в любое время суток, чаще ближе к вечеру. Суставной синдром характеризуется вовлечением чаще лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Более чем у половины пациентов больных вовлекается шейный отдел позвоночника, мелкие суставы кистей и челюстно-височные суставы.

Из внесуставных появлений системного ювенильного артрита выделяют – появление сыпи, поражение мышц в виде миалгии, поражение сердца и легких, выявляется спленомегалия, васкулит, гемофагоцитарный синдром (синдром активации макрофагов). Сыпь пятнистая и/или пятнисто-папулезная, в большинстве случаев выявляется увеличение размеров лимфатических узлов.

Перикардит развивается в большинстве случаев у детей старшего возраста вне зависимости от пола, возраста, начала заболевания и тяжести суставного синдрома. Перикардит в ряде случаев протекает с существенным перикардиальным выпотом, что требует проведение перикардиоцентеза. Миокардит развивается значительно реже, чем перикардит, может сопровождаться кардиомегалией и развитием сердечной недостаточности. Спленомегалия наиболее выражена в первые годы от дебюта заболевания. Легкие поражаются в редких случаях.

Формы

Общепринятой считается классификация ювенильного идиопатического артрита разработанной Международной лигой ревматологических ассоциаций от 2007 года.

Следует учитывать, что клинические симптомы при юношеском артрите отличаются от появления ревматоидного артрита взрослых, однако, менее чем у 5% детей, патологический процесс все же сходен с артритом взрослых.

Выделяют следующие варианты юношеского артрита: олигоартикулярный (персистирующий и распространившийся); полиартикулярный ювенильный идиопатический артрит РФ-негативный; полиартикулярный ювенильный идиопатическоий артрит РФ-позитивный; ювенильный псориатический артрит; ассоциированный с энтезитом (энтезит-ассоциированный); недифференцированный артрит; системная форма юношеского артрита.

Фактически ювенильный артрит – группа артритов неинфекционного генеза возникающих у детей и имеющих как сходные черты, так и различия.

• Олигоартикулярный вариант (олигоартрит) – наиболее частая форма, артрит с поражением 1–4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни. Чаще поражаются девочки. Выделяются 2 субварианта олигоартрита: олигоартикулярный персистирующий (артрит с поражением 1–4 суставов в течение всей болезни) и олигоартикулярный распространившийся (поражение 5 и более суставов после 6 месяцев болезни).
• Полиартикулярный ювенильный артрит - по распространенности занимает второе место. В начале заболевания происходит поражение 5 и более суставов. Чаще вовлекаются мелкие суставы. Его подразделяют на 2 типа - РФ-негативный и РФ-позитивный.

Полиартикулярный РФ-негативный (РФ-негативный полиартрит) – это артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, тест на ревматоидный фактор (РФ) – отрицательный и протекает относительно благоприятно. Поражает чаще девочек.

Полиартикулярный РФ-позитивный (РФ-позитивный полиартрит) - артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, ассоциированный с положительным РФ в двух тестах в течение 3 месяцев. Чаще регистрируется у девочек более старшего возраста и по течению может иметь сходство с ревматоидным артритом взрослых.

• Энтезит-ассоциированный вариант – протекает с симптомами артрита и воспалением в области прикрепления сухожилий и связок к костям (энтезита). Чаще регистрируется у мальчиков с преобладанием поражения суставов нижних конечностей, а в дальнейшем поражением отделов позвоночника.
• Псориатический артрит – хроническое воспалительное заболевание суставов, развивающееся у трети больных псориазом. Взрослые мужчины и женщины болеют одинаково часто. В структуре ювенильного псориатического артрита превалируют девочки. Отмечены два пика дебюта этого варианта – в интервале 4-6 лет и 10-12 лет.
• Диагноз – «недифференцированный ювенильный артрит» ставят, когда определяется несоответствие с какими-либо вариантами ювенильного артрита или он имеет признаки, соответствующие нескольким вариантам.
• Системный ювенильный артрит ряд авторов рассматривают как синдром Стилла. Поскольку характерный набор признаков сначала был выявлен у детей, то этот синдром стали считать системной формой ювенильного ревматоидного артрита. Но позже сходные признаки были выявлены и у взрослых.

Это особая форма серонегативного ревматоидного артрита, характеризующаяся ежедневными резкими подъемами температуры тела выше 39 °C, артралгиями, быстро исчезающей кожной сыпью, лейкоцитозом с преобладанием нейтрофилов.

Причины

Точные причины, приводящие к развитию ювенильного артрита, не выяснены. Считается, что ювенильный идиопатический артрит мультифакторное/полигенное заболевание, механизмы развития которого отличаются при разных вариантах болезни. Полагают, что в развитии болезни задействованы генетические факторы и аутоиммунные механизмы с развитием воспалительной реакции. Патоморфологически ювенильный идиопатический артрит характеризуется хроническим негнойным воспалением синовиальных оболочек.

Патогенетические механизмы, развивающиеся при юношеском артрите рассматривают следующим образом. В патогенезе всех вариантов этой формы артрита центральную роль играет активация иммунной системы, продукция провоспалительных цитокинов активированными Т лимфоцитами и макрофагами с последующим развитием хронического воспаления. Активированные макрофаги, Т и В лимфоциты, а также другие клетки синтезируют провоспалительные различные цитокины, включая ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 17, фактор некроза опухолей α (ФНО α). Гиперпродукция цитокинов стимулирует неоангиогенез, повреждение синовиальной оболочки сустава и тканей хряща, приводя к развития системных проявлений болезни с переходом острого иммунного воспаления в хроническое и необратимым разрушением суставных структур.

Для ювенильного псориатического артрита выявлена связь между наследственной отягощенностью по псориазу или другим ревматическим заболеваниям. Результаты HLA типирования показывают, что он ассоциирован с HLA А23, В13, В16, В27, В39, DRB1-08, DRB1-09.

Методы диагностики

Диагностика ювенильного идиопатического артрита проводится врачом-ревматологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения инструментальных и лабораторных методов исследования.

Фактически диагноз «ювенильный идиопатический артрит» ставят, когда имеются признаки неинфекционного артрита более 6 недель и другая причина не выявлена.

При олигоартрите в клиническом анализе крови иногда определяется гипохромная анемия, ускорение СОЭ, по показатели могут быть и нормальными. В биохимическом анализе крови возможно повышение содержания С-реактивного белка, иммуноглобулинов класса IgG и IgM, у 2/3 пациентов определяется антинуклеарный фактор (АНФ), ревматоидный фактор у большинства больных отсутствует. При офтальмологическом обследовании у многих пациентов регистрируется двусторонний увеит.

При олигоартрите позвоночника, протекающего с поражением крестцово-подвздошных суставов у половины пациентов обнаруживается HLA-B27 антиген, в редких случаях выявляется ревматоидный фактор.

При полиартикулярном РФ-позитивном типе тест на ревматоидный фактор положительный, у 80% больных определяется антинуклеарный фактор и у многих пациентов (до 90%) циркулируют антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП/ACCP).

При РФ-негативном варианте артрита ревматоидный фактор (РФ) к крови отсутствует, в дебюте у детей младшей возрастной группы возможно появление антинуклеарного фактора.

При энтезит-ассоциированном артрите в крови определяется повышение практически всех фракций иммуноглобулинов, тест на РФ – отрицательный, но почти у 90% больных выявляется антиген HLA-В27, высокоассоциируемый с анкилозирующим спондилитом.

При ювенильном псориатическом ювенильном артрите у небольшого числа пациентов (до 6%) определятся антинуклеарный фактор, антиген HLA-В27 определяется у 40-50% пациентов.

При системном варианте антинуклеарный фактор и ревматоидный фактор обычно не определяются, повышено содержание СРБ и ферритина. В клиническом анализе кров значительный лейкоцитоз и существенное увеличение СОЭ.

Для многих форм ювенильного идиопатического артрита при УЗИ суставов, на рентгенограммах, при компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) суставов определяются признаки синовита, сужение суставных щелей, эрозия кости, признаки анкилоза и энтезита.

Для псориатического варианта артрита и системном ювенильном идиопатическом артрите характерно псориатическое поражение кожи и появление сыпи с лихорадкой.

Основные используемые лабораторные исследования

• Клинический анализ крови.
• Биохимическое исследование крови (включая С-реактивный белок/СРБ).
• Ревматоидный фактор.
• Антинуклеарный фактор.
• Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду.
• Молекулярно-генетическое исследование HLA-B27 (ПЦР).

Основные используемые инструментальные исследования

• Ультразвуковое исследование суставов.
• Рентгенография.
• Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лечение

Медикаментозное лечение юношеского артрита заключается в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов/НПВС – диклофенак, мелоксикам, нимесулид. При отсутствии положительного эффекта НПВС и активном течении болезни применяют иммунодепрессанты (сульфасалазин, метотрексат), внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов. При отсутствии эффекта терапии сульфасалазином и метотрексатом или при их непереносимости применяют ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (адалимумаб, этанерцепт, абатацепт). Существуют данные о применении ритуксимаба - моноклональных антител к антигену CD20, экспрессируемого В-лимфоцитами.

При успешном лечении до 70% больных входят в ремиссию, однако в целом высок риск развития деструктивного артрита и инвалидности.

В ряде случаев необходимо хирургическое вмешательство, например, эндопротезирование тазобедренного сустава.

Осложнения

К основным осложнениям, развивающихся при юношеском артрите относят – контрактура суставов и нарушение функции сустава, задержка роста, нарушение осанки и ограничение экскурсии грудной клетки, недостаточность аортального клапана и развитие сердечной недостаточности, перикардит, миокардит, слепота вследствие увеита. При системном ювенильном идиопатическом артрите у части больных (до 10%) возможно развитие синдрома активации макрофагов с возможным летальным исходом. В редких случаях с системной формой юношеского артрита отмечено развитие вторичного амилоидоза с последующим развитием хронической почечной недостаточности с летальным исходом. Считают, что этот феномен связан с длительным применением нестероидных противовоспалительных лекарственных средств и комбинированной фармакотерапией ревматоидного артрита.

Профилактика

Первичная профилактика ювенильного идиопатического артрита отсутствует.