Эпидидимит — воспаление придатка яичка. Острый эпидидимит — клинический синдром, продолжительностью менее 6 недель, проявляющийся болью и воспалением придатка яичка на фоне увеличения его размеров. При длительном течении более 3-х месяцев возможен переход в хроническую стадию. В некоторых случаях в воспалительный процесс наряду с придатком вовлекается яичко, и тогда речь идет об эпидидимоорхите.
Эпидидимус (придаток яичка) — анатомическое образование, расположенное на поверхности яичка, соединяющее яичко с семявыносящим протоком. Фактически — это извитая трубочка, длиной около 6 метров. Образующиеся сперматозоиды в яичке (семенных канальцах) попадают в головку придатка, претерпевают ряд изменений, необходимых для приобретения фертильности, затем переходят в хвостовую (каудальную часть), а во время эякуляции выходят в составе жидких сред через семявыводящий проток и отделы простаты. Образовавшиеся сперматозоиды в яичке сначала не зрелые, не способны к движению и поэтому не способны оплодотворить яйцеклетку. Эту способность они приобретают после нахождения в эпидидимусе в течение 18-24 часов. Далее с биологическими жидкостями эпидидимиса, простаты и семенных пузырьков формируется сперма. Неподвижность сперматозоидов объясняется тем, что в содержимом эпидидимуса находятся белки, которые ингибируют подвижность, а блокада снимается после эякуляции. Полное созревание (достижение окончательного развития) сперматозоиды достигают уже после эякуляции. Поэтому воспалительные процессы в придатке яичка могут стать причиной таких серьезных осложнений как мужское бесплодие.
В структуре экстренной урологической заболеваемости доля острого эпидидимита составляет от 4,6 до 10,2%, по другим статистическим данным острый эпидидимит встречается у 4—5% урологических больных. По результатам ряда исследований острый эпидидимит переносят более 25 % мужчин на протяжении жизни.
В США это пятое по частоте встречаемости урологическое заболевание для мужчин в возрасте от 18 до 50 лет. С острым эпидидимитом в США регистрируется более 600 тысяч мужчин. В составе синдрома острой мошонки у детей эпидидимит составляет 10-11%.
Среди причин, вызывающих воспалительных процесс в придатках яичка, в большинстве случаев, считают бактериальное заражение, которое имеет заметную возрастную ассоциацию. Острый эпидидимит у подростков и у мужчин в возрасте до 35-40 лет, ведущих активную половую жизнь, часто вызван хламидиями (Chlamydia trachomatis) или при наличии гонореи (Neisseria gonorrhoeae). Частой причиной воспаления придатка яичка у гомосексуалистов служит кишечная палочка (Escherichia coli). Эпидидимит не связанный с половыми контактами, в препубертатном периоде(7-13 лет) и после 35 лет вызван чаще энтеробактериями в сочетании с урогенитальной инфекцией. Часто выявляется Escherichia coli, реже — Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Обнаруживается сапрофитная микрофлора — Staphylococcus epidermalis и Staphylococcus saprophyticus. В детском возрасте, как на одну из причин, указывают на аденовирусы, цитомегаловирус, вирус Коксаки.
Несмотря на то, что при назначении антибиотиков улучшение может наступить довольно быстро (уже через сутки), патология требует активного и своевременного лечения, так как заканчивается рубцеванием и приводит к закрытию семявыводящих путей, с развитием обтурационного бесплодия, а также окончиться абсцедированием придатка.
Проблемы в лечении заключается и том, что после проведенного лечения сохраняется значительное количество рецидивов заболевания с атрофией придатка яичка и развитием бесплодия. По данным эпидемиологических данных доля мужское бесплодие после изолированного перенесенного в детстве острого эпидидимита составила 0,8%, а эпидидимоорхита около 4%. Среди причин мужского бесплодия ряд авторов констатировали перенесенный орхоэпидидимит только у 0,5% обследуемых. Однако, по данным других авторов, его доля среди причин инфертильности достигает почти 13 %.
Симптомы
Заболевание преимущественно носит односторонний характер. Двустороннее поражение придатка яичка регистрируется у 9% больных и менее. Распространение воспалительного процесса на яичко, и в этом случае уже говорят о развитии острого эпидидимоорхита, наблюдается по данным различных авторов в 10-58% случаев.
Ведущим в клинической картине острого заболевания, определяемого у всех пациентов, является болевой синдром. Практически у всех мужчин (более 97%) отмечается повышение температура тела и более чем у 90% больных определялась пиурия (лейкоциты/гной в моче). Больные также предъявляют жалобы на ощущение тяжести в мошонке. У ряда больных определяются признаки инфицирования мочевых путей и заметны выделения из мочевыводящих путей. Боль в мошонке может носить выраженный характер и ощущаться в области живота и паха. Температура тела может повышаться до 390-400С. У некоторых пациентов первыми признаками было состояние интоксикации — обще недомогание, лихорадка, озноб, рвота, что скорее указывает на бактериальную этиологию эпидидимита.
При осмотре пораженной области мошонки определяется остро возникшая болезненная припухлость/отек с локализацией позади яичка — увеличенный придаток, уплотнение, выражен отек кожи и ее покраснение. Возможно развитие реактивного гидроцеле (водянка оболочек яичка). Острый период обычно занимает 2-5 суток. После применения антибиотиков заметное улучшение наступает уже на 2-й день, но ощущения в мошонке и отек могут сохраняться несколько недель или даже месяцев.
У 15% больных, перенесших острый эпидидимит, в придатке яичка формируется хронический воспалительный процесс. Боль при хроническом течении невыраженная или процесс протекает в безболевой форме. При осмотре эпидидимус незначительно увеличен и равномерно уплотнен, лихорадочный синдром отсутствует, кожа над пораженной областью без изменений.
Редко встречается сифилитический и туберкулезный эпидидимит, но в последнее время в связи с ростом ВИЧ-инфекции стали чаще регистрироваться случаи воспаления придатка яичка туберкулезной этиологии.
Хроническое воспаление, в дальнейшем, становится причиной склеротических, дистрофических изменений в эпидидимусе, нарушения проходимости семявыносящих протоков, ведущих к развитию обструктивного бесплодия.
Формы
Классификация эпидидимита построена, исходя из причин заболевая и его течения.
По этиологии выделяют асептический эпидидимит — когда возбудитель не удается выявить и инфекционный эпидидимит: специфический — гонорейного, трихомонадного или туберкулезного генеза; неспецифический инфекционный — бактериальной, вирусной природы.
По характеру течения различают — острый и хронический эпидидимит (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный, асептический).
По локализации различают — односторонний и двусторонний (редко).
Причины
Основная причина эпидидимита — инфицирование различными микроорганизмами.
Этиология развития воспаления придатков имеет заметную связь с возрастом мужчин.
Ряд исследователей указывают, что бактериальная природа эпидидимита у детей подтверждается достаточно редко. У мальчиков в препубертатном возрасте этиология часто неизвестна и эпидидимит у детей коррелирует с пороками развития мочеполовой системы. При этом создаются предпосылки для восходящего инфицирования придатка яичка за счет уретро-вазального рефлюкса. В ряде работ обсуждается, что эпидидимит у мальчиков может быть вызван вирусами. На основании исследований по наличию в крови маркеров вирусов сделаны заключения о вирусной этиологии эпидидимита. Имеются сообщения о случаях эпидидимита после острой инфекции, вызванной вирусом Коксаки, обсуждается роль цитомегаловируса (ЦМВ) в этиологии эпидидимита.
У молодых мужчин, ведущих активную половую жизнь и имеющих большое число неразборчивых связей, причиной воспаления придатка яичка является заболевание гонореей и урогенитальным хламидиозом, а инфекционный процесс начинается в виде уретрита. У гомосексуалистов нередко выявляется ишерихии (Escherichia coli). У лиц старше 35-40 лет лет чаще выявляются энтеробактерии в сочетании с инфекциями мочевых путей. Наиболее часто этиологическим фактором в старшей возрастной группе является Escherichia coli (32%-55%) пациентов с острым эпидидимитом. Нередко обнаруживаются Enterococcus faecalis, бактерии рода протей, синегнойная палочка. У лиц после 35 лет причиной развития эпидидимита являются недавно перенесенные инструментальные исследования мочевых путей или оперативные вмешательства этой области, а также аномалии развития урогенитального тракта. Острый эпидидимит осложняет течение 1,8-7,8% трансуретральных оперативных вмешательств, а при выполнении цистостомического дренажа и если до операции выполнялась катетеризация мочевого пузыря, частота осложнений возрастает до 19%.
Около 10% случаев эпидидитмита связывают с посттравматическим генезом — травма органов мошонки, чаще осложненной разрывом яичка, инфарктом яичка, формированием гематом, после оперативных вмешательств на яичке и придатке. После травмы или физическом перенапряжении возможен ретроградный заброс стерильной мочи в эпидидимус и семявыводящий проток, что может вызвать химическое раздражение с развитием воспалительного процесса в придатке яичка в виде асептического эпидидимита.
Патогенез развития эпидидимита длительное время дискутировался, а в настоящее время описывают 4 возможных пути попадания инфекции в эпидидимус. Первый путь — гематогенный, когда развитию эпидидимита предшествует ангина, гайморит, фурункулез, сепсис и другие инфекционные состояния, второй - лимфогенный, по лимфатическим сосудам; каналикулярный — из уретры по семявыносящему протоку; секреторный — эпидидимиту предшествует орхит, который более характерен при вирусном поражении, например при паротите. Большая часть исследователей считают наиболее частым каналикулярный путь.
Методы диагностики
Диагностика эпидидимита проводится врачом-урологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения инструментальных и лабораторных методов исследования.
При осмотре определяются признаки воспалительного процесса в придатках яичка — остро сформировавшаяся припухлость позади яичка, признаки отека, болевой синдром, возможно повышение температуры тела. Для исключения гидроцеле и перекрута яичка назначают УЗИ и как можно быстрее цветовое доплеровское картирование, поскольку перекрут яичка оканчивается некрозом яичка.
Для выявления инфекционного агента, особенно при явлениях уретрита проводят забор материала для посева на хламидии или гонококк, а также для проведения полимеразной цепной реакции для выявления инфекций, включая инфекции, передающихся половым путем (ЗППП).
При сохранении температуры после проведения антибактериальной терапии назначают УЗИ для исключения абсцесса. Для исключения гидроцеле можно провести диафаноскопию.
В клиническом анализе крови определяется лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Дифференциальную диагностику воспаления придатков яичка обычно проводят с перекрутом яичка, с объемными образования мошонки — гидроцеле, варикоцеле, опухолевым процессом, абсцесс яичка.
Основные используемые лабораторные исследования
- Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
- Выявление инфекционного агента (посев на специальные среды, ПЦР).
Основные используемые инструментальные исследования
- Ультразвуковое исследование яичек, цветовое доплеровское картирование.
- Диафаноскопия.
Лечение
В настоящее время при лечении эпидидимита общепринятой является консервативно-выжидательная тактика. Этот подход подразумевает назначение антибиотиков в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами.
Необходимо обеспечить состояние покоя — постельный режим и иммобилизацию мошонки ношением поддерживающих устройств. При выраженной боли осуществляют блокаду семенного канатика. Следует учитывать, что длительная консервативная терапия может окончиться развитием гнойно-деструктивных осложнений (абсцесса), что уже потребует проведения эпидидимэктомии (удаления придатка) или орхоэпидидимэктомии (удаления яичка и придатка).
В ряде случаев при отсутствии гнойной деструкции придатка яичка при остром эпидидимите предлагается малоинвазивное лечение в виде пункция мошонки. Этот подход одновременно с антибиотикотерапией и другими консервативными методами лечения позволяет снизить количество неоправданных хирургических манимуляций, уменьшить интенсивность болевого синдрома, снизить уровень воспалительной реакции.
Осложнения
Вовлечение в воспалительный процесс непосредственно яичка приводит развитие орхоэпидидимита. Значительное количество случаев эпидидимита (около половины) и более (по некоторым данным до 70% случаев) сопровождается атрофией различной степени с развитием бесплодия.
Атрофия яичка и бесплодие могут развиваться не только при двустороннем хроническом эпидидимоорхите, но и при одностороннем, что объясняют иммунопатологическими процессами. Частота развития бесплодия после перенесенного орхоэпидидимита по ряду данных составляет 20-35% при одностороннем поражении и 80-87% при двустороннем процессе. По другим данным эта цифра находится в интервале — 72-76,6%. Возможны рецидивы острого эпидидимита и хронизация воспалительного процесса, что связывают их с неадекватной антибактериальной терапией и анатомическими причинами. После перенесенного эпидидимита регистрируется формирование кальцинатов в придатке. Возможно развитие гидроцеле, ишемии и инфаркта яичка, фуникулита. Тяжелое течение эпидидимита может осложниться абсцессом.
Профилактика
В целях профилактики эпидидимита, учитывая в основном инфекционную природу патологии, следует осторожно относиться к случайным половым связям, применять презервативы, а также избегать травмы мошонки.
