Здоровые люди, несомненно, есть, причем любого возраста. Такие, которые никогда и ничем не болеют, не бывают у врача, не нуждаются в лечении и не принимают лекарства. Для всех остальных, а их большинство, существуют врачи и лекарства, каждое из которых обязательно проходит клинические испытания (КИ), прежде чем получить разрешение на применение. Заключительные этапы испытаний проводятся с участием людей-добровольцев. Как правило, взрослых. Но как быть с препаратами, предназначенными для использования в педиатрии? MedAboutMe рассказывает о том, как проводятся клинические испытания с участием детей в России и за рубежом.
Зачем проводят испытания на детях?
Педиатрия не зря является отдельным разделом медицины. Дети — это не уменьшенная копия взрослого. У детей разного возраста по-разному протекают процессы усвоения и выведения лекарств, у них может быть иная реакция на препараты. И просто уменьшения дозировки не всегда достаточно для того, чтобы лекарство подействовало и не нанесло при этом вреда.
Вот что говорит статистика Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):
- По данным 2020 года, лекарств, предназначенных для педиатрического применения, на фармацевтическом рынке не хватает.
- Для лечения 75% детских болезней не разработано лекарств.
- Более 70% препаратов, назначаемых пациентам младшего возраста, не проходили клинических испытаний с участием несовершеннолетних соответствующей возрастной группы, а для новорожденных этот показатель достигает 90%.
- Отсутствие данных о фармакодинамических и фармакокинетических параметрах препаратов при педиатрическом применении в определенной возрастной группе приводит к тому, что дети получают лекарства, эффективность и безопасность которых для несовершеннолетних пациентов не изучены и не подтверждены.
Поэтому нужно или и дальше применять в педиатрии лекарства, которые испытывались только на взрослых, или проводить КИ с участием несовершеннолетних.
Детям нужен доступ к безопасным и эффективным лекарствам, а специалистам в области здравоохранения нужны данные для принятия решений в сфере лечения детей, основанных на фактических данных. Однако дети представляют собой уязвимую группу населения, которая не всегда может дать свое согласие, и им предоставляются дополнительные гарантии при участии в клинических исследованиях. В прошлом мы уже исключали детей из клинических исследований, думая, что тем самым защищаем их. Но такой подход привел к тому, что многие лекарства и медикаменты пришлось применять, не имея информации ни об их безопасности для несовершеннолетних пациентов, ни об эффективности, вероятных побочных действиях, или даже о том, какую применять дозировку для достижения лучшего результата. Поэтому подход изменился. Теперь мы уверены, что лучший способ предоставить детям безопасные и эффективные лекарства и методы лечения — это привлекать их к участию в клинических испытаниях, обеспечивая при этом дополнительные гарантии защиты и соблюдая их интересы.
Какие еще категории в клинических испытаниях считаются особыми?
Это пожилые люди, часто имеющие целый букет заболеваний и вынужденные постоянно принимать разные лекарства, способные взаимодействовать друг с другом.
Это люди, у которых имеются нарушения функций печени и почек, то есть может быть затруднено выведение из организма исследуемого препарата или его метаболитов.
Это беременные женщины. Они не участвуют в КИ препаратов, которые не назначаются в период вынашивания ребенка, а если беременность наступает во время участия женщины в испытаниях, то это участие немедленно прекращается. Но ряд препаратов предназначен, в числе прочего, и для использования во время беременности. В этом случае, перед тем, как начать испытания с участием беременных женщин, проводится исследование вещества на предмет репродуктивной токсичности. А во время проведения испытаний ведется постоянный контроль состояния здоровья женщины, развития плода, а затем и родившегося ребенка.
Кормящие женщины также относятся к особой категории, так как отдельные препараты могут попадать в грудное молоко и вызывать различные, в том числе и негативные реакции у ребенка.
Несовершеннолетние могут принимать участие в клинических испытаниях, при этом детей разделяют на возрастные группы:
- новорожденные, родившиеся раньше срока;
- нормально доношенные новорожденные от 0 до 27 дней жизни;
- младенцы от 28 дней до 2лет;
- дети от 2 до 11 лет;
- подростки от 12 до 16 или 18 лет.
Какими законами регулируется участие детей в клинических испытаниях?
Существуют международные правила, а также в каждом государстве разработаны собственные законы, касающиеся проведения подобных испытаний. Как правило, законами предусматривается обязательное получение информированного согласия родителей или законных опекунов ребенка, одного или двоих, а с недавнего времени в ряде стран приняты поправки о получении информированного согласия и самого ребенка, если его возраст это позволяет. При этом необходимо объяснять все, что касается исследования, в той форме, которая позволяет ребенку понять, что, зачем и почему будет происходить. Для этого рекомендуется предлагать информацию не только в словесной форме, но и в картинках.
В России правила участия несовершеннолетних в КИ регулируются Конституцией РФ, Хельсинкской декларацией в редакции 2001 года, рядом федеральных законов и постановлений Правительства РФ, а также приказами Министерства здравоохранения РФ:
- «Об основах охраны здоровья граждан» № 323-ФЗ от 21.11.2011 (ред. 25.06.2012);
- «Об обращении лекарственных средств» № 61-ФЗ от 12,04,2010 (ред. 25.06.2012);
- «Об утверждении типовых правил обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях...» № 714 от 13.09.2010;
- «Об утверждении правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований...» № 683 от 03.09.2010
- «Клинические исследования с участием детей. Требования к информированию ребенка, а также родителей/усыновителей» (информация МЗСР РФ от 29.02.2012) и др.
Правила получения согласия на участие в исследованиях в России и других странах: в чем различия?
В США с 2010 года Американская педиатрическая организация установила возраст, после достижения которого необходимо учитывать мнение ребенка относительно участия в испытаниях: 7 лет. В Великобритании это 10 лет. Кстати, сами британские дети уверены, возраст собственного информированного согласия на испытания может быть выше — 14 лет, а до того пусть решают родители. В Австралии родители принимают решение за ребенка до его 16-летия, но его мнение учитывается в обязательном порядке.
Согласия одного родителя достаточно в Литве, Венгрии, Польше, Испании и Великобритании. Оба родителя обязаны выразить свое согласие на участие их ребенка в КИ в Швеции, Дании, Чехии, Латвии и Мальте. Более мягкие требования в Финляндии, Франции, Италии и США: сколько подписей потребуется, определяется условиями исследования.
В российском законе «Об обращении лекарственных средств» говорится, что участие детей в клинических испытаниях лекарств допускается только если родители или усыновители ребенка предоставят свое согласие, составленное в письменной форме. Запрещено привлечение к испытаниям детей, оставшихся без попечения родителей, а также сирот. А само проведение КИ разрешается только в том случае, если его необходимость не вызывает сомнений, и если предварительно было проведено исследование на взрослых.
По законам РФ необходимо учитывать мнение ребенка в любых вопросах, касающихся его интересов, после достижения им 10 лет.
В каких случаях проведение КИ считается необходимым и обоснованным?
Решение принимает комитет по этике. Проведение исследования с участием детей разрешается, если:
- данные, которые могут быть получены, нельзя получить, проводя исследования на взрослых;
- результаты КИ позволят усовершенствовать методы диагностики и лечения детских заболеваний;
- КИ будет проводиться с минимальным дискомфортом для участников;
- потенциальный риск сведен к минимуму, а ожидаемая польза превышает его;
- исследователь располагает достаточным объемом информации о потенциальных рисках, и эта информация представляется участникам испытаний и их представителям для получения добровольного согласия, полностью осознанного.
Используется ли в КИ с участием несовершеннолетних плацебо?
По данным ВОЗ, плацебо используется всего в 7,4% клинических исследований с участием детей. Плацебо-контролируемые исследования проводятся в ограниченных случаях, например, если существующая терапия недостаточно эффективна, а исследуемый препарат может стать первым, способным изменить течение болезни, с меньшими рисками.
В большинстве случаев в контрольной группе применяются уже известные препараты, прошедшие регистрацию ранее и разрешенные для применения в педиатрии. Возможно также использование лекарств, не зарегистрированных для педиатрического применения, но применение которых основано на доказательствах, соответствующих существующим стандартам медицинской помощи.
Какие существуют проблемы при проведении исследований с участием детей?
Их множество.
Это настороженное (по понятным причинам) отношение родителей: никому не хочется, чтобы его дитя становилось «подопытным кроликом». Исключение могут составлять только случаи, когда у ребенка редкое или тяжелое заболевание, для которого не разработано эффективных методов лечения. Тогда родители бывают готовы на все, что может помочь хотя бы теоретически.
Бывает, что родителей настраивает против участия в КИ лечащий врач ребенка, или оказывают давление люди из близкого окружения. Всем хочется, чтобы в испытаниях участвовал кто-то другой, а они получали бы только лекарства с доказанной безопасностью и эффективностью. А так пока не бывает. Хотя, возможно, в скором будущем так и случится, если ученые научатся создавать модели для испытаний, способные воспроизводить реакции живого организма.
Очень непросто наглядно и доступно для ребенка донести информацию, на основании которой он может дать согласие на участие в исследованиях, или отказаться от него.
Даже простой забор биоматериала у малышей представляет задачу, которая не всегда решается легко.
Кроме того, исследователям необходимо заранее разработать такие формы препарата, которые не вызывали бы у детей неудобства или неприятных ощущений при приеме. Это могут быть сиропы, вкусные суспензии, маленькие, легко проглатываемые таблетки или жевательные пастилки.
Можно ли отказаться от участия в КИ, если оно уже началось?
Да, можно. Это право родителей и ребенка. Отказаться можно на любом этапе.
О правах родителей ребенка, находящегося в больнице, читайте в статье «Ребенок в больнице: какие права есть у родителей?».
