Для наступления беременности и благоприятного протекания периода гестации и родов имеет значение вес тела женщины, готовящейся стать матерью: как экстремально низкая масса тела, так и избыточная масса и ожирение способны стать преградой к зачатию и благополучному вынашиванию малыша. Нередко у женщин, имеющих повышенную массу тела, имеются сопутствующие метаболические или гормональные нарушения, которые могут влиять на результат и в случае использования вспомогательных репродуктивных методов — экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и ИКСИ. О чем говорят клинические исследования?
Распространенность проблемы
В России только по данным официальной статистики бесплодный брак регистрируется в 15-17% семей. При этом уровень 15% является критическим с точки зрения демографии. Как бесплодие, так и патологическое течение (самопроизвольное прерывание) беременности во многих случаях могут быть связаны с ожирением и сопутствующими сложностями в терапии, направленной на повышение способности к зачатию.
Когда консервативные методы повышения фертильности (гормональная терапия) не имеют успеха, женщины прибегают к использованию метода ЭКО. Однако насколько ЭКО является эффективным, если проводится на фоне имеющихся нарушений в метаболической системе? Единого ответа поводившиеся клинические исследования не дают, однако позволяют выделить группы женщин, которым однозначно нужно сперва решить проблему лишнего веса, и многие сопутствующие проблемы разрешатся сами собой.
В Новой Зеландии существует следующая практика: если на прием к врачу приходит женщина с индексом массы тела более 32 кг/м2 с желанием прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям, для их применения существует обязательное условие предварительно снизить массу тела — доктора понимают, что и для зачатия, и для благополучного вынашивания это абсолютно необходимо.
Нормы, на которые ориентируются врачи при установлении факта лишнего веса
Определим границы, по которым доктора говорят о нормальном весе, избыточной массе тела и различных степенях ожирения. Под нормальной массой тела принимается вес, соответствующий индексу массы тела (ИМТ) женщины от 18,5 до 24,9 кг/м2. При избыточной массе тела (переходное состояние, еще не ожирение, но уже не физиологическая норма) ИМТ варьирует от 25 до 29,9 кг/м2.
Ожирение первой степени, чаще всего встречающееся в клинической практике и являющееся большой медико-социальной проблемой, диагностируют, если ИМТ колеблется между 30-35 кг/м2. При первой степени ожирения женщина носит около 20 кг лишнего веса (или четверть массы тела). Надо признать, генетический фактор и (в редких случаях) эндокринные нарушения предрасполагают к накоплению избыточного веса. Однако экзогенные факторы, а именно избыточное питание и гиподинамия являются ведущими причинами накопления большого веса — как вследствие отсутствия полезной привычки много двигаться в течение суток (и возможности), так и вследствие проблем с настроением и наличием депрессии.
О чем свидетельствуют данные клинических исследований
По данным исследования, проводившегося на базе Российской медицинской академии последипломного образования, в котором изучали исходы ЭКО у женщин с ожирением, у 52% женщин экзогенно-конституциональное ожирение сопутствовало бесплодию, при этом гормональные нарушения отсутствовали. Но у 48% женщин наблюдалось отсутствие менструаций или нарушение менструального цикла в связи с эндокринными и гормональными нарушениями.
Стоит отметить, что распределение жировой ткани на теле также имеет большое значение. Андроидный тип ожирения, при котором избыточный вес откладывается преимущественно в районе талии, гораздо «коварнее»: при нем достоверно чаще встречается синдром поликистозных яичников (СПКЯ). С другой стороны, СПКЯ способствует отложению жировой ткани, что служит своеобразным «маркером» неблагополучия гормонального фона: распределение жира по мужскому типу требует как мер по снижению лишнего веса, так и лечения первопричины, синдрома поликистозных яичников.
Чем опасен синдром поликистозных яичников при проведении ЭКО?
Наличие метаболического синдрома и СПКЯ резко снижает шансы на наступление беременности: в подгруппе женщин с ожирением и СПКЯ беременность наступила в 23% случаев ЭКО, а при наличии метаболического синдрома и того меньше, 18%. Для сравнения, успешность ЭКО у женщин с «простым» ожирением, без гормональных и метаболических проблем, оценивалась как 40% — стоит отметить, что этот показатель для ЭКО является достаточно высоким.
Причиной столь низких показателей явилась низкая частота имплантации, приживления эмбриона — у женщин с феминным ожирением (по женскому типу) и отсутствием сопутствующих гормональных проблем имплантация регистрировалась значительно выше.
Другим важным наблюдением клинического исследования была частота наступления синдрома гиперовуляции — это серьезное осложнение при ЭКО, в отдельных случаях требующее экстренной госпитализации женщин. Так вот, у женщин с нормальной массой тела его наступление было отмечено в два раза реже. Но и в группах с высокими степенями «простого» ожирения (2-3) было отмечено развитие этого синдрома в редких случаях. А вот у женщин с андроидным ожирением первой степени, сопровождавшимся метаболическим синдромом и синдромом ПКЯ наблюдалось наиболее тяжелое течение этого осложнения, требовавшее госпитализации и лечения в стационарных условиях.
Выводы, которые может сделать для себя женщина
Наличие лишнего веса является неблагоприятным фактором для наступления беременности и вынашивания ребёнка. Женщины, принимавшие участие в исследовании, которым был установлен эндокринный фактор бесплодия, отмечали связь между набором массы тела и нарушениями менструального цикла. Напротив, при снижении массы тела восстанавливался овуляторный и менструальный цикл, и у отдельных женщин уже только эта мера способствовала наступлению самопроизвольной беременности, помощь ЭКО им не понадобилась.
Однако если к проблемам лишнего веса прибавляются гормональные нарушения в виде синдрома поликистозных яичников, метаболического синдрома, эффективность вспомогательных репродуктивных технологий резко падает. На это указывают реальные цифры, основанные на наблюдениях за женщинами со схожими проблемами.
Отсюда следует, что беременность следует планировать не только после соблюдения настойчивой рекомендации похудеть (чтобы ИМТ был меньше 32 кг/м2), но и решения сопутствующих проблем гормонального и эндокринного статуса — ЭКО эту проблему не решит.
Если после лечения метаболического синдрома и СПКЯ остается трубно-перитонеальный фактор (отсутствие маточных труб, спайки в брюшной полости вследствие операций и проч.), мешающий самопроизвольному зачатию, в этом случае ЭКО будет оптимальным выбором для наступления долгожданной беременности.
