Мы чувствуем боль каждый день, и это в большинстве случаев можно считать благом. Неприятные ощущения вспыхивают в мозгу, словно «стоп-сигнал» у автомобиля, притормозившего возле выбоины на асфальте — осторожно, опасность!
Боль предупреждает нас о беде: не случайно во многих языках это однокоренные слова. Она спасает от ожогов — если мы случайно коснулись горячего утюга, бережёт от серьёзных травм — уколов палец иголкой, мы тут же отдёрнем руку. Подобные случаи не счесть, каждый из нас может припомнить тысячи таких личных историй.
Великий русский физиолог академик Иван Павлов считал боль движущим фактором эволюции. Она помогает нам выживать, словно строгая няня, с детства учит осторожности.
Медики называют боль своим союзником. Ещё во времена Гиппократа родилась пословица: «Боль — сторожевой пёс здоровья».
«Что у вас болит?» — этот вопрос врачи задают каждому пациенту. Локализация и характер боли позволяет определить причину недомогания, выбрать методы лечения.
Но боль может стать врагом, когда становится нестерпимой. Что же делать, если «сторожевой пёс», взбесившись, рвёт мозг своего хозяина?
От дубинки к эфиру
Ещё в древности знахари искали способы, как избавить больных от мучений. Использовали отвары трав — белладонны, цикуты, индийской конопли и прочих растений. Индейцы в Латинской Америки до сих пор используют для снятия боли листья и плоды коки, а шаманы на Алтае с той же целью делают настой из мухоморов.
В Афганистане мне приходилось видеть моджахедов, которые справлялись с болью при помощи анаши: накурившись, они не обращали внимания на свои раны.
А самым древним способом анестезии можно считать дубинку. Шарахнув беспокойного пациента по голове, знахари эпохи неолита проводили над обездвиженным телом нехитрые операции — вправляли вывихи, зашивали раны.
Даже в древнем Египте и в Китае, где первыми научились изготовлять и применять для обезболивания опий, дубинка была непременным спутником лекаря. Этот «инструмент» благополучно просуществовал в медицинском арсенале вплоть до 18-го века: при хирургических операциях на полях сражений пациенты первым делом получали удар колотушкой по голове.
Правда, тогда уже существовали и другие, более гуманные, способы — умелые хирурги «отключали» пациентов, нажимая на нервно-сосудистый пучок.
В Средние века для обезболивания начали применять алкоголь, стакан крепкого напитка спасал от болевого шока. Во время Великой Отечественной войны спирт в медсанбатах тоже частенько использовали для такой цели.
Когда заканчивались традиционные препараты для анестезии, мы давали раненым водки, — рассказывал мне кандидат медицинских наук ветеран войны Евгений Михайлович Чучкалов. — У каждого хирурга был свой резерв спирта, на фронте врачи его использовали не только как антисептик.
Анестезии в современном смысле нет и двух веков. Первым применил закись азота для обезболивания при хирургической операции в 1845-м году американский стоматолог Хорас Уэллс, но это изобретение признали только после его смерти. Коллеги, которых Уэлс пригласил на публичное удаление зуба, осмеяли новый метод, не догадавшись, что пациент кричал не от боли, а от страха. Опозоренный врач бросил медицину и вскоре покончил с собой. Памятник Уэлсу поставили только через сотню лет, а лавры первооткрывателя анестезии достались его ученику Уильяму Мортону. В 1846-м году, использовав пары эфира для обезболивания, он удалил опухоль на шее у пациента.
А в 1847-м году эфир успешно применил в России хирург Фёдор Иванович Иноземцев, проооперировав опухоль груди. В том же году начал использовать эфир Николай Иванович Пирогов — в полевых условиях он делал операции под наркозом первым в мире. За свою жизнь этот знаменитый хирург провёл более десяти тысяч операций под анастезией. В усадьбе-музее Пирогова в Виннице до сих пор хранится та самая первая баночка из под эфира. Сосуд, из которого вышла вся наша отечественная анестезия.
В 1853 году английский акушер Джон Сноу использовал хлороформ для общего наркоза во время родов — его пациенткой была сама королева Виктория. Этот случай послужил такой мощной рекламой хлороформу, что медики применяли его целых полвека, не смотря на высокую токсичность.
Доктор Фрейд тоже ошибался
Психиатр Зигмунд Фрейд в качестве обезболивающего и успокаивающего средства рекомендовал своим пациентам кокаин — фармацевты в конце 19-го века считали его безвредным лекарством. Фрейд посоветовал кокаин своему другу офтальмологу Карлу Коллеру и тот стал использовать его для местной анестезии при операциях на глазах.
В начале двадцатого века медики поняли, что кокаин смертельно опасен: вызывает привыкание, является сильным наркотиком. Но во время Первой мировой войны он всё ещё считался лекарственным средством. Запасы кокаина были в госпитальных аптеках и на военных складах. Роковая роль кокаина в русской революции ещё не изучена, но по воспоминаниям современников многие из её персонажей, прославившихся своей жестокостью, были кокаиновыми наркоманами. Только в 1963-м году кокаин решением ООН окончательно был внесен в список запрещённых веществ.
Лекарства от боли
Спектр анальгетиков сейчас очень широк. Они делятся на опиоидные и неопиоидные, которые не являются наркотическими средствами.
В России применение опиодных обезболивающих находится под жёстким контролем, по мнению врачей излишне строгим — медики идут под суд даже за формальные нарушение правил. В Красноярске было возбуждено дело против врача Алевтины Хориняк, выписавшей обезболивающее средство пациенту, умиравшему от рака.
Мне поставили в вину, что пациент относится не к моему участку, — объясняет 74-летняя Алевтина Петровна Хориняк. — Трамадол до 2008-го года вообще не относился к спискам сильнодействующих лекарств, его свободно продавали в аптеках. Суд надо мной тянулся три года, прокурор требовал девять лет тюрьмы.
Только после вмешательства российской и международной медицинской общественности суд над Хориняк завершился оправдательным приговором.
В феврале 2014-го года в Москве, отчаявшись получить обезболивающие препараты, застрелился страдавший от рака поджелудочной железы контр-адмирал Вячеслав Апанасенко. Он оставил прощальную записку, в которой есть такая строка: «В моей смерти прошу винить правительство и Минздрав». Смерть адмирала Апанасенко, как и дело врача Хориняк, заставила Госдуму принять закон, облегчивший процесс получения больными обезболивания. Но и сейчас российские врачи менее свободны в выписке анальгетиков, чем их западные коллеги. Проблема состоит и в том, что импортные современные препараты значительно подорожали, а отечественные уступают им по эффективности.
За рубежом широко применяются опиоидные сильнодействующие средства, не обладающие наркотическими свойствами и не вызывающие психологической зависимости. Они продаются по рецепту, врач выписывыет его, исходя из состояния и потребностей пациента, без долгой бюрократической волокиты.
Конечно, сильнодействующие обезболивающие препараты — удел медиков, без назначения врача их применять нельзя. Но в России процветает другая крайность: многие неопиоидные средства от боли свободно продаются в любой аптеке.
Первые нестероидные противовоспалительные средства, обладающие лёгким обезболивающим эффектом, появились в конце 19-го века: антипирин, аспирин, амидопирин (пирамидон).
Аспирин и сейчас в каждой аптечке занимает почётное место. Он успешно снимает возникающие при ОРЗ и гриппе боли в позвоночнике, суставах и мышцах. Помогает и при мигрени, снимает похмельный синдром. Но следует помнить, что аспирин разжижает кровь и противопоказан людям, страдающим желудочно-кишечными заболеваниями.
Анальгин — тоже уже классический препарат, эффективен при ушибах и зубной боли.
Диклофенак — применяют при радикулитах, артритах, травмах, головной боли.
Ибупрофен — снимает боли воспалительного характера, помогает при мигрени, заболеваниях суставов, остеохондрозе.
Ионные каналы — надёжный датчик
Чтобы понять механизм возникновения боли, давайте вспомним школьный курс биологии. В клеточной мембране есть специальные белки, которые называются ионными каналами. Это ворота, через которые клетка контактирует с соседними и внешней средой. Вернее, насосы, которые выкачивают избыточные ионы натрия и заменяют их на ионы калия. Если с клеткой что-то случается, то из-за смены ионного состава возникает электрический импульс, который распространяется по нервным клеткам. Помогают осуществлению этого процесса особые вещества-нейромедаторы. Болевой сигнал идёт сначала в спинной мозг, затем в головной, уведомляя нас об опасности.
Кстати, обезболивающий эффект морфина и прочих опиоидных препаратов основан на том, что он подавляет нейромедиаторы. Алкоголь тоже влияет на них, притупляя боль. Но беда в том, что при постоянном употреблении они нарушают обмен веществ, вызывают наркотическую зависимость и «ломку». Причина в том, что организм наркоманов и алкоголиков перестаёт производить эндорфины в достаточных количествах, а они — одно из главных звеньев в естественной антиболевой системе организма.
Любопытно, что болевой порог у каждого человека индивидуален. Встречаются индивидуумы, которые совершенно не чувствуют боли. В 1981-м году в США родился Стивен Пит, у которого из-за дефекта гена не образуется белок, ответственный за ионные каналы. Подобные аномалии нашли у шести детей в Пакистане, похожую мутацию в 2013-м году обнаружили у девочки в Германии. Жить таким уникумам крайне сложно: младший брат Стивена Пита, у которого тоже была нечувствительность к боли, в конце концов покончил с жизнью, совершив самоубийство.
Любопытно, что женщины страдают от боли чаще, чем мужчины. Исследования на этот счёт пока ещё спорные, но то, что на коже лица у представительниц прекрасного пола нервных рецепторов больше, чем у мужчин, уже доказано врачами-косметологами. Но женщины могут легче переносить даже сильную боль, природа об этом позаботилась, особый половой гормон экстрадиол уменьшает страдания, его концентрация максимально возрастает при родах.
Ощущение степени боли всегда субъективно, оно зависит от многих факторов. На фоне депрессии физические страдания всегда кажутся сильнее.
Замечено, что одни и те же болевые стимулы порождают неодинаковые по характеру и выраженности ощущения у разных людей, — отмечает доктор медицинских наук Вера Валентиновна Осипова, научный сотрудник отдела неврологии и клинической нейрофизиологии НИЦ Московской медицинской академии имени Сеченова. — Даже у одного и того же человека реакция на болевой раздражитель может меняться с течением времени.
Особенности личности влияют на чувствительность к боли — экстраверты переносят страдания легче, чем интроверты, замкнутые в себе.
Любопытно, что в присутствии человека, испытывающего физические страдания, снижается болевой порог у находящихся рядом с ним здоровых людей. Недавно ученые из Орегонского университета определили, с помощью какого механизма происходит «заражение болью» – важную роль тут играет обоняние. Запах подстилок, взятых от страдающих мышей, снизил болевой порог у мышей, не имевших никаких контактов с первой группой.
У каждого есть право на обезболивание
Кандидат медицинских наук Алексей Кащеев, нейрохирург НЦН РАМН, недавно опубликовал на своей страничке в Фейсбуке заметку о сложностях с доступностью обезболивания, которая стала поводом для бурных споров.
Среди причин проблемы он выделил главные — бюрократизацию правил отпуска сильнодействующих препаратов, жестокие санкции против врачей за формальные нарушения, отсутствие регистрации на многие клинически эффективные обезболивающие, исключительно малый госзаказ на наркотические препараты. А ещё, по мнению Алексея Кащеева, причина в том, что россияне привыкли терпеть боль, ведь мучения всегда были неотъемлемой частью нашей истории.
— Алексей Алексеевич, неужели корни проблемы в менталитете россиян?
— Людей в СССР приучали ощущать себя маленькими винтиками государственной машины, ставили интересы страны выше личных. Многие ли пациенты знают, что их право на облегчение боли записано в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации, что оно существует и в нашем российском законодательстве? Обезболивание сейчас является необходимой частью стандартных протоколов оказания медицинской помощи. Но бюрократизация в сфере назначения сильнодействующих обезболивающих препаратов в России ужасная. Около двадцати процентов населения живут с хронической болью, это проблема глобальная.
— Нужно ли терпеть боль?
— Это даже вредно! Когда острая боль переходит в хроническую, избавится от нее гораздо труднее. Боль калечит психику человека, постоянные страдания меняют личность. Слова «потерпите, больной» медики часто говорят потому, что назначить препараты, которые могут эффективно снять боль, врачу нужно оформить кипу бумаг. Но даже если всё будет сделано верно, то и тогда медику может грозить уголовное дело: если, например, случайно потеряется неиспользованная ампула. Поэтому врачи боятся назначать морфин, дошло до того, что госзаказ на этот препарат сократили, а неиспользованные старые запасы уничтожили. В Москве страдающим от рака людям проще купить героин на чёрном рынке, чем официально получить положенные онкологическим больным обезболивающие препараты.
— А как обстоит ситуация с обезболиванием за рубежом?
— Мне приходилось стажироваться в Германии, там вопрос о назначении обезболивающих гораздо проще, достаточно решения лечащего врача. Конечно, выбор препаратов за границей больше, там широко применяются современные методы. Например, электронейростимуляция, когда пациент при помощи специального устройства управляет электродами, вживлёнными в его организм. В США за год устанавливается 250 тысяч таких систем, а у нас в России — всего около 800. Причина в том, что затраты на вживление электродов и сам импортный аппарат сопоставимы со стоимостью автомобиля.
Печально, что в списки запрещённых к свободной продаже обезболивающих в России попадают и безобидные ненаркотические лекарства. Например, «Лирика» — противоболевой и противосудорожный препарат, который хорошо помогает при сильных болях невралгического характера.
— Есть ли надежда, что ситуация с доступностью обезболивающих средств в России изменится к лучшему?
— Тревожно, что средств на медицину выделяется всё меньше, а загруженность врачей всякой бюрократической писаниной растёт. Однако надежду внушает то, что в медицинском сообществе появилось много активных, неравнодушных врачей, публично отстаивающих фундаментальные гуманистические ценности, в том числе и право пациентов на доступность обезболивания. Ведь это, в конечном итоге, вопрос человеческого достоинства — даже последние дни и часы больных должны проходить без мучений. Минздрав тоже озабочен проблемами обезболивания, за последние годы чиновники всё больше прислушиваются к мнению рядовых медиков и пациентов.
Как усмирить боль без лекарств
Из современных нелекарственных методов самым эффективным методом является нейростимуляция. Суть её в том, что пациент сам получает доступ к управлению своей нервной системой.
В организм вживляются электроды, через которые слабым током стимулируются корешки спинного мозга или кора головного мозга — в зависимости от локализации источника хронической боли. Такое воздействие нарушает систему передачи болевых ощущений, пациент чувствует облегчение. Этот метод во многом похож на эпидуральную блокаду, но роль активного обезболивающего вещества играет ток. Программа электростимуляции подбирается для каждого пациента индивидуально, выписавшись из клиники человек через пульт управляет своей болью сам. К сожалению, такой метод используется в основном при нейропатических болях, онкологическим больным его применять нельзя.
Ежегодно в мире проводится сотни тысяч имплантаций электростимуляторов, — отмечает кандидат медицинских наук Эмиль Исагулян, хирург НИИ нейрохирургии имени академика Бурденко. — В России счёт пока идёт на сотни.
Конечно, в полной мере заменить медикаментозную терапию нейростимуляция пока не может, но она в значительной степени уменьшает потребление лекарств и улучшает качество жизни больных. Методы обратной биологической связи наверняка будут усовершенствованы так, что пациент сам через свой компьютер или даже через мобильный телефон будет управлять основными параметрами своего организма. Заманчивая перспектива! Но у неё есть и оборотная сторона: не станет ли такой человек уязвимым, ведь гарантировать, что такой контроль останется сугубо личным делом, не сможет никто. Для преступников разного рода — террористов и хакеров — уже сейчас взломать защиту в компьютере — не проблема.
К нелекарственным методам лечения боли относится и психологическая коррекция. Каждый врач в какой-то мере делает это, успокаивая робеющего пациента — ведь слово тоже лечит.
В американских и европейских клиниках психологической коррекцией занимаются специально обученные люди. У нас в России должность клинического психолога есть далеко не в каждой больнице.
Любое медицинское учреждение сейчас — это хозяйствующий субъект, — комментирует ситуацию президент Российского общества аналитической психологии Валерий Трофимов. — Чтобы оплачивать труд психологов по этому профилю, нужно иметь статью неокупаемых расходов. А онкобольные, которым больше всего нужна психологическая коррекция, чаще всего не в состоянии платить за такие услуги.
Аутогенная тренировка тоже помогает справиться с болью — она основана на принципах саморегуляции психических и вегетативных функций, специально подобранных словесных формулах.
Дыхательно-релаксационная терапия помогает снять приступы боли: постепенное включение в дыхание диафрагмы, быстрый вдох и долгий выдох и прочие элементы этой техники доступны каждому.
Иглорефлексотерапия — изобретение восточной медицины — повышает болевой порог, чаще всего такой метод облегчает состояние при мигрени.
Светотерапия — яркий белый свет, оказывается, может облегчить боль. Это связано с тем, что он влияет на эндокринные функции, метод эффективен при мигрени.
Лечение холодом на Руси имеет давние корни: лёд или другое охлаждающее вещество, приложенное к ушибленному месту снимает болевые ощущения. Не случайно местную анастезию у нас часто называют «заморозкой».
Арт-терапия тоже помогает преодолеть боль. Пациентам становятся легче, когда они пытаются изобразить свои ощущения на бумаге или в музыке. Вспомним знаменитую мексиканку Фриду Кало — после автокатастрофы, которая случилась с ней в 18 лет, она всю жизнь страдала, но кисть и краски помогли ей преодолеть боль. Более того — боль стала её музой, произведения Фриды Кало признаны шедеврами.
Есть и совершенно удивительные эксперименты с не медикаментозным обезболиванием — профессор Андрей Гнездилов в Санкт-Петербургском хосписе пытался делать это при помощи колокольного звона. Раковые больные говорили, что облегчение действительно наступало.
Однако победить боль полностью у человечества вряд ли получится, да и нужно ли это? Пользы от неё всё-таки больше, чем вреда. Но управлять болью, сделать так, чтобы она не становилась источником страданий — эта гуманная цель вполне достижима.
