Патологии и дисфункции яичников — одна из частых причин бесплодия. Нарушения в работе маленьких, но таких важных для женщины органов могут происходить из-за множества причин. С возрастом количество яйцеклеток, пригодных для зачатия ребёнка, снижается, а после тяжелой болезни или химиотерапии о будущих детях можно совсем забыть. Вернее, так было раньше
Вот уже в течение двух десятков лет специалисты-репродуктологи умеют замораживать яйцеклетки, а сегодня все чаще проводят операции по трансплантации тканей яичников или полностью яичника. В результате таких хирургических манипуляций возможно не только получить свои собственные яйцеклетки, но и зачать ребёнка естественным путем. А еще — вернуть хорошее самочувствие и отсрочить наступление искусственной менопаузы. Как это происходит, мы выяснили у врача-гинеколога Дарьи Бурмакиной.
Все началось с мышей
Начиналось все с мышей еще в 1960 году. После долгих экспериментов удалось наконец научиться пересаживать ткани яичников от одной мышки к другой. Но вплоть до конца ХХ века технология не вызывала особенного интереса, пока не были отработаны различные процессы, в том числе позволяющие «выращивать детей из пробирки», экстракорпоральное оплодотворение.
В начале 2000 года на смену мышкам пришли овцы: шести кудрявым будущим мамам трансплантировали ткани яичников, четверо успешно забеременели, а трое в итоге родили маленьких ягнят. И всего через пару лет такой же опыт был успешно повторен в теле женщины, китаянки Танг ФангФанг, которой после окончания химиотерапии пересадили яичник ее младшей сестры. Орган прижился и начал работать, гормональный баланс у 34-летней Танг восстановился, а всего через год у нее родилась дочка.
Почему потребовалась пересадка яичников, ведь у пациентки уже был свой ребёнок, и можно было бы перед курсом химиотерапии заморозить яйцеклетки?
С момента первой трансплантации яичников родилось более 130 здоровых детей.
Основной целью трансплантации является не вечная молодость, а восстановление гормонального фона и фертильности у женщин, проходящих лечение по поводу рака. Химиотерапия и лучевая терапия может спасать жизни, но чрезвычайно губительна для фолликулов.
Но почему тогда не заморозить просто яйцеклетки?
Дело в том, что чаще всего после постановки онкологического диагноза нужно приступить к лечению незамедлительно. Нет возможности терять время на стимуляцию овуляции и забор яйцеклеток (обычно это занимает около 2-3 недель). Более того часть яйцеклеток не переживает этап заморозки и разморозки. А вот если заморозить ткань яичника, то в ней выживет большое количество первичных фолликулов, в которых и созревают яйцеклетки.
Впервые подобный эксперимент провел Parrot в 1960 г. на мышах. Первые роды у людей после криоконсервации и трансплантации ткани яичника были впервые описаны Donnez et al. 15 лет назад.
От трансплантации чужих яичников к пересадке собственных тканей
Трансплантация чужих яичников, как в случае миссис ФангФанг, сегодня не считается приоритетной задачей, хотя она возможна и вполне эффективна. Все дело в том, что большинству людей хочется иметь генетически своего ребёнка. А если яичники чужие, то и хромосомный набор в яйцеклетках будет чужой. В таком случае женщины чаще решают прибегнуть к донорским яйцеклеткам. По этой причине сохранение собственных яйцеклеток считается более важной задачей.
Яйцеклетки появляются еще во время внутриутробного развития девочек, они рождаются на свет с миллионными запасами фолликул. Все эти половые клетки — незрелые, а до овуляции из миллионов дойдут только около 300 штук. Часть теряется после рождения ребёнка, часть во время пубертатного периода, множество «фильтруются» из-за различных дефектов и нежизнеспособности. При курсе химиотерапии погибают все яйцеклетки, а сами ткани яичников претерпевают масштабные изменения, даже у юной девушки в результате терапии сразу или постепенно, в течение максимум 10-лет наступает менопауза.
Чтобы повлиять на проблемы, специалисты научились проводить трансплантацию тканей яичников или яичника целиком. Что для этого нужно?
В чем суть технологии? У женщины с диагностированным онкологическим заболеванием производят оперативное удаление одного из яичников. Далее ткань коры яичника фрагментируют, то есть разрезают на полоски толщиной 1-2 мм и замораживают с помощью жидкого азота при температуре -196°C.
Если используется метод медленной заморозки, то из клеток и тканей удаляется вся жидкость (дегидратация) и заменяется на криопротектор. Жидкость может образовывать кристаллы, которые повреждают структуру клеток. Если используется витрификация, это второй метод, то заморозка происходит мгновенно, в обход кристаллизации. Жизненный цикл клетки останавливается, биологические процессы замирают. Благодаря этому ткань яичников вместе с первичными фолликулами может храниться до того момента, пока не будет востребована.
По окончанию лечения онкологического заболевания и установления ремиссии можно переходить к восстановлению фертильности.
Яичник в… предплечье
На сегодня трансплантированные яичники и их ткани приживаются в организме только временно, максимум — на срок до 5 лет. Пересаживать могут части или весь орган, причем не только на «положенное» место, но даже в область предплечья. От чего зависит выбор методики и на что он влияет?
Фрагментированные кусочки яичника размораживают и трансплантируют обратно. Трансплантация бывает ортотопической и гетеротопической. При ортотопической трансплантации ткань яичника возвращают на ее исконное место (в ткань яичника) или полость таза. При гетеротопической трансплантации, ткань яичника пересаживают в брюшную стенку, капсулу почки и даже в область предплечья. У обоих способов есть свои плюсы и минусы.
Основное преимущество ортотопической трансплантации заключается в том, что естественное зачатие может происходить без вмешательства вспомогательных репродуктивных технологий. Минус заключается в ограниченном количестве фрагментов, которые можно трансплантировать из-за размера яичника. Кроме того, это инвазивная процедура, которая может привести к серьезному спаечному процессу в области таза.
Потенциальные преимущества гетеротопической трансплантации заключаются в легкой доступности трансплантата, возможности проведения процедуры без использования общей анестезии и удаления трансплантированных фрагментов без особых технических трудностей. Минус заключается в том, что зачатие возможно только с помощью ЭКО.
После трансплантации ткань яичника приживается, обрастает новыми сосудами. И уже через 122 дня без всякой гормональной терапии возможен рост фолликулов в пересаженной ткани. Восстанавливается гормональный фон, появляются не только менструации, но и возможность зачать ребёнка.
Как и у каждого метода, и у этого есть свои недостатки. Это ограниченная продолжительность жизни трансплантатов яичника, около 4-5 лет. Во всяком случае, по прошествии этого срока есть возможность трансплантировать еще один фрагмент криоконсервированной ткани яичника.
Почему не заморозить и не пересадить сразу целый яичник? Потому что из-за неравномерности заморозки объектов крупных размеров, затруднений сшить сосуды диаметром 0,5 мм при трансплантации и высокого риска послеоперационного кровотечения велик риск потерять весь яичник. А это равно потерять другие шансы для восстановления фертильности.
Не только ради потомства: зачем еще пересаживают яичники?
Большинство экспериментальных исследований по трансплантации криоконсервированной ткани яичника имеют цель восстановить фертильность. Но бывают и особые ситуации. Например, когда из-за рака или инфекционных процессов органов малого таза удаляют нормальные яичники.
Отсутствие гормонов яичников приводит к таким эндокринным и функциональным расстройствам, как остеопороз, снижение либидо, половая дисфункция и повышение уровня липопротеинов. В этом случае трансплантация криоконсервированной ткани яичника является основным решением проблемы.
Пока основная часть специалистов оттачивает технику пересадки тканей, есть и те, кто работает над новым направлением, изучает, как заставить яичники производить зрелые фолликулы вне человеческого организма, чтобы не подвергать пациенток процедурам трансплантации. И еще часть ученых пытаются разработать методики защиты яичников и половых клеток во время курса химиотерапии. Но пока новые варианты недоступны, у тех, кто сталкивается с проблемой, уже есть решение, позволяющие рожать детей или возвращать здоровье после борьбы с раком.
