Псориатический артрит: сложно диагностировать и поздно лечить

6 июня 2019 года на территории музея-усадьбы Мураново прошло знаковое событие в области дерматологии и ревматологии Подмосковья – Круглый стол, посвященный проблемам диагностики и лечения пациентов с псориазом и псориатическим артритом. Участники обсудили самые животрепещущие вопросы и подписали резолюцию-обращение в Минздрав Московской области, призванную ускорить процесс их решения.

Как отметила, предваряя выступление экспертов, глава МБОО «Возрождение» Жанна Рубеновна Гарибян, в нашем законодательстве прописано, что каждый россиянин имеет право на получение медицинской помощи, доступ к качественной терапии. Но в случае с псориазом и псориатическим артритом это право не всегда удается реализовать. В значительной мере ответ на вопрос «Почему?» дал проект «Чистая кожа – здоровые суставы», который сначала был апробирован в Пермском крае, потом в Московской области и будет продолжен в Новосибирске, Твери и Тюмени.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Псориатический артрит: болезнь кожи или суставов?

Вкратце ситуацию с псориазом обрисовала Наталия Викторовна Махнева, главный эксперт по дерматологии и косметологии Минздрава Московской области и главврач Московского областного клинического кожно-венерологического диспансера (МОККВД).

Псориаз – заболевание, которое тяжело переносится пациентами не только в физическом плане, но и в эмоционально-психологическом. Больного человека больше волнует, как он будет выглядеть, чем иные проявления болезни. Если же болезнь затрагивает суставы (псориаз артропатического характера), то речь уже идет об инвалидности.

Сегодня в России отмечается неуклонный рост заболеваемости псориазом, причем первичные формы недуга чаще встречаются среди подростков. На конец 2018 года число пациентов с псориазом в Московской области составляло более 14,5 тысячи человек.

При этом псориаз – это уникальное заболевание: человечество знакомо с ним очень давно, и его поэтапное изучение позволило разработать высокоэффективную таргетную терапию, в том числе и в случаях, когда недуг распространяется на суставы и развивается псориатический артрит. Своевременно начатое лечение сегодня позволяет справиться с болезнью. Поэтому, учитывая значительные риски инвалидизации пациентов, на первое место выходит необходимость проведения скрининга для выявления псориатического артрита на ранних стадиях.

О том, что такое псориатический артрит и об особенностях его терапии, собравшимся рассказал главный ревматолог Московской области, глава Московского областного ревматологического центра и профессор кафедры терапии МОНИКИ Дмитрий Евгеньевич Каратеев. По его словам, если дерматологи видят псориатический артрит, как осложнение кожного заболевания, то для ревматолога это болезнь из группы спондилоартритов, сопровождающаяся псориазом. Более того, псориаза у таких пациентов может и не быть, но тогда он будет присутствовать в семейном анамнезе.

Псориатический артрит не допускает промедления. Эта болезнь может быстро прогрессировать, приводя к рассасыванию костных тканей или к сращению позвонков, как при болезни Бехтерева, уже в течение первого года после появления первых выраженных симптомов. Причем за этот год без лечения вероятность развития тяжелых осложнений возрастает в 2,5 раза.

Еще один немаловажный момент: псориатический артрит сопровождают самые разнообразные патологии. В этот перечень входят гипертония, сахарный диабет, депрессия, злокачественные опухоли, ишемическая болезнь сердца и др. У 42% пациентов с псориатическим артритом обнаруживается не менее трех сопутствующих заболеваний из этого списка. Как результат, продолжительность жизни таких пациентов уменьшается на 5-7 лет по сравнению с аналогичным показателем для населения в целом.

Диагностика псориатического артрита как социальная проблема

Профессор Дмитрий Евгеньевич Каратеев подчеркивает, что псориатический артрит – не редкое заболевание, он встречается так же часто, как и ревматоидный артрит, то есть у каждого сотого человека. Однако, по официальным данным, численность пациентов с псориатическим артритом раз в 10 ниже расчетных показателей, что говорит о его огромной недодиагностике.

Причина — специфика организации медицинской помощи в России на данный момент. Если пациент на приеме у дерматолога по поводу псориаза жалуется на боли в суставах, то врач может порекомендовать ему обратиться к ревматологу. Однако, чтобы попасть к этому специалисту, больной должен пройти через участкового терапевта. А ревматологов у нас мало. И с этого момента начинаются хождения пациента по врачам. Он может попасть к врачу общей практики, который в силу отсутствия специализации в области ревматологии направит его с болями в суставах к неврологу, и т. д. В конце концов, только через несколько месяцев (или даже лет) такой пациент наконец получает направление в МОНИКИ, где есть ревматолог.

О необходимости налаживания тесного взаимодействия между дерматологами и ревматологами также говорила и Елена Львовна Лучихина, ведущий научный сотрудник ревматологического отделения, доцент кафедры терапии МОНИКИ.

По мнению Е.Л. Лучихиной, если использовать для выявления пациентов с псориатическим артритом опросник mREST, то поводом для направления к ревматологу должен быть даже единичный положительный ответ на вопросы теста.

При этом, согласно представленным ею данным, большинство пациентов попадают в МОНИКИ без предварительного адекватного обследования. Однако, даже получив направление на дообследование, значительная часть пациентов не приходят на него и исчезают из поля зрения врачей — даже если речь идет о людях, которым требуется уже такое серьезное лечение, как генная терапия. Скорее всего, считает Е.Л. Лучихина, пациенты сталкиваются со сложностями прохождения дообследования на местах.

Итак, по словам профессора Д.Е. Каратеева, сегодня проблема диагностики находится вне внимания руководящих органов здравоохранения, как и проблема терапии псориатического артрита. Ведь даже создав систему раннего выявления болезни, для достижения эффекта необходимо не только диагностировать, но и лечить ее на ранних этапах. А в нашей стране взрослые пациенты с этим заболеванием могут получить лечение только при наличии инвалидности.

Главный детский ревматолог Московской области Юлия Владимировна Котова уточняет, что в действующей пока МКБ-10 существует два варианта названия одной и той же патологии: артропатический псориаз и псориатический артрит. В России используется только первый термин – это дерматологическое заболевание, при котором инвалидность не выдается, несмотря на выраженные суставные проявления болезни.

Такой подход кардинально расходится со взглядами на лечение псориатического артирита в развитых странах, где первоочередная задача – выявить болезнь на ранних стадиях, немедленно начать лечение и довести ее до стадии ремиссии, чтобы человек сохранял трудоспособность.

Детский псориаз

Об особенностях псориаза у детей рассказала главный детский дерматовенеролог Подмосковья Лариса Юрьевна Каменева. По ее словам, заболеваемость среди детей, так же как и среди взрослых, из года в год растет. Болезнь «молодеет»: еще 12 лет назад самому маленькому пациенту было 1,8 года, теперь же псориаз встречается даже у малышей в возрасте до 1 года. Увеличивается и доля тяжелых форм заболевания.

Известно, что чаще всего существует предрасположенность к этой болезни. Но человек, даже имея отягощенную наследственность по псориазу, может прожить всю жизнь и так не заболеть им. Если, конечно, не столкнется с факторами риска, провоцирующими псориаз. По мнению Л.Ю. Каменевой, для детей следует выделить три таких ключевых фактора:

• Раннее и повсеместное использование компьютерных гаджетов и современных смартфонов. Излишнее времяпровождение перед экраном негативно действует на нервную систему и может активировать уже имеющуюся наследственность по псориазу.

• Нездоровое питание, а точнее активное употребление фастфуда, продуктов с высоким гликемическим индексом. Вызванные такой пищей нарушения пищеварительных процессов также включают наследственные факторы, которые могли бы и не проявиться.

• Психологический климат в семье. Стрессы и семейные раздоры также повышают риск активации наследственной предрасположенности к псориазу, а стабильные позитивные отношения – это залог эффективности терапии болезни и длительной ремиссии.

Псориатический артрит у детей

Информацию о специфике псориатического артрита у подрастающего поколения представила главный детский ревматолог Московской области Юлия Владимировна Котова. Она, так же как и Д.Е. Каратеев, упомянула парадоксальное отношение нашего государства к больным людям, которые еще не успели стать инвалидами. Такие пациенты не имеют права на дорогостоящее, но эффективное лечение. В то время как именно ранняя диагностика и раннее начало терапии дают максимальную эффективности в борьбе с болезнью.

По словам Ю.В. Котовой, среди основных проблем – нехватка педиатров, а также недостаток у них знаний на тему псориатического артрита. Но даже если больному ребёнку удалось попасть к ревматологу, и врач хочет максимально быстро назначить ему эффективное лечение, ему придется поставить диагноз ювенильный артрит – в этом случае ребёнок получит инвалидность и лечение. В реальности же половина таких случаев – это именно псориатический артрит, который сам по себе права на эффективные препараты не дает. В результате нередко случается так, что молодой человек с ожирением, депрессией, полиартритом и псориазом только к 18 годам получает диагноз «ювенильный артрит», с которым имеет право оформлять инвалидность и получать лечение.

Главный детский ревматолог Подмосковья также указывает, что особенность детского псориаза в том, что он трагично переживается прежде всего детьми, а не их родителями. Замечено, что боль в суставах – это, по мнению родителей, весомый повод для скорейшего обращения к врачу, а вот кожные проблемы таким срочным поводом не являются.

Актуальным также является вопрос преемственности между взрослой и детской службами, задействованными в диагностике и лечении псориаза и псориатического артрита. Ведь дети, которые не получили должную терапию, вырастают и переходят в категорию взрослых пациентов.

Участники Круглого стола пришли к выводу, что для своевременной диагностики и лечения псориатического артрита врачи должны работать в составе мультидисциплинарных команд, куда кроме дерматолога и ревматолога входят также социальные работники, медсестры и др. Причем из цепочки контактов между пациентами и врачами следует убрать звено врачей общей практики — это позволит значительно сократить время на диагностику.

Резолюция в Минздрав Московской области

Участники Круглого стола подписали резолюцию, основными пунктами которой стали следующие положения:

• Необходимость создания специализированных междисциплинарных центров по лечению псориаза и псориатического артрита, дермато-ревматологических центров, а также решения вопроса о расширении коечного фонда в уже существующих специализированных клиниках и отделениях.

• Разработка и внедрение телемедицинских технологий для совместной работы дерматологов и ревматологов.

• Создание реестра пациентов (взрослых и детей), страдающих от псориаза и псориатического артрита среднего и тяжелого течения.

• Подготовка плана маршрутизации пациентов, позволяющего сократить путь от дерматолога до ревматолога.

• Разработка стратегии, регулирующей преемственность между детскими и взрослыми направлениями.

• Повышение квалификации врачей-дерматологов, дерматовенерологов и ревматологов.

• Обеспечение финансирования пациентов с псориатическим артритом лекарствами, в том числе и генно-инженерными биологическими препаратами, с целью избежать инвалидизации.

• Разработка комплекса мер по информированию населения о псориазе и псориатическом артрите, а также пациентов и их близких. Организация школ для пациентов, центров поддержки для взрослых и детей, а также родителей последних с участием врачей как профильных специальностей (дерматовенеролог, ревматолог), так и смежных (психолог, эндокринолог, педиатр, диетолог и др.).