Дивертикул пищевода

Описание

Дивертикул пищевода - это мешковидное выпячивание стенки пищевода, покрытое изнутри его слизистой оболочкой. Основная причина образования девертикулов – нарушения моторики пищевода. Первое описание дивертикулов пищевода было сделано английским анатомом А. Ладлоу еще в 1764 году.

Дивертикулы пищевода являются одним из наиболее часто встречающихся доброкачественных заболеваний пищевода. Они выявляются у 1-1,5% всего населения, чаще всего - у мужчин в возрасте от 50 до 70 лет. Наиболее распространенные локализации дивертикулов пищевода – в верхней трети (дивертикул Ценкера) и средней части пищевода. На долю указанных областей приходится 70-80% всех дивертикулов пищевода.

Выделяют несколько форм дивертикулов пищевода: глоточно-пищеводные (дивертикулы Ценкера), собственно пищеводные, поддиафрагмальные, (часто они никак клинически себя не проявляют). В 70% случаев дивертикулы пищевода носят одиночный характер, в 30% - множественный Множественные дивертикулы часто сочетаются с дивертикулами и других отделов пищеварительного тракта. Наиболее часто встречаются глоточно-пищеводные дивертикулы - более, чем в половине всех случаев дивертикулов пищевода. У мужчин они встречаются в 1,5 раза чаще, чем у женщин.

Наибольшая частота дивертикулы пищевода выявляются в Северной Европе. В год выявляется до 2 новых случаев на 100 тыс. населения.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы дивертикулов пищевода – это регургитация (обратный заброс) застоявшейся в них пищи, постоянное присутствие в глотке слизи и бурлящий шум при надавливании на глотку.

Дивертикулы Ценкера могут быть размером до 10 см. В начальной стадии они могут никак не проявлять себя или доставлять пациенту только неопределенным дискомфорт. Затем появляются жалобы на ощущение инородного тела в глотке или чувство неловкости при глотании, повышенное слюноотделение, периодическое «царапанье» в области глотки, поперхивание, кашель, неприятный запах изо рта, сухость во рту, срыгивание задержавшейся в дивертикуле пищей. При прогрессировании патологии и увеличении размеров мешка симптоматика нарастает. Длительное существование дивертикула приводит к развитию дивертикулита (воспаление слизистой оболочки в дивертикуле). В запущенных случаях ценкеровский дивертикул вмещает более 1 литра жидкости. Такой дивертикул может сдавливать пищевода и вызывать дисфагию, которая проходит после опорожнения дивертикула. Возможно также сдавление гортани и трахеи, что приводит к затруднению дыхания, особенно после еды. Сдавление возвратного нерва вызывает охриплость голоса, а компрессия венозных стволов – затруднение венозного оттока от шеи и головы.

При длительной задержке пищи в дивертикуле начинается гниение пищевых масс и воспаление слизистой оболочки. Это приводит к возникновению боли, которая отдает в шею, затылок или распространяется по всей грудной клетке. В этих случаях также может развиваться одышка.

После употребления пищи отмечается ее заброс (регургитация) в ротовую полость. Обычно это происходит в положении лежа. При этом появляется неприятный запах изо рта.

При объективном осмотре в случае небольших ценкеровских дивертикулов на шее можно увидеть опухолевидное выпячивание эластичной консистенции, которое при нажатии может исчезнуть, поскольку при этом происходит опорожнение дивертикула.

Бифуркационные дивертикулы составляют около 15% от всех случаев. Дивертикулы небольших размеров протекают обычно бессимптомно, чаще всего являясь случайной рентгенологической находкой. Клинические проявления при дивертикулах данного отдела пищевода включают дисфагию различной степени выраженности, загрудинные боли или боли в спине. Дисфагия связана с развитием сегментарного эзофагита и спазма пищевода. Боли могут быть обусловлены как дивертикулитом и перидивертикулитом, так и сегментарным эзофагитом.

Эпифренальные дивертикулы (нижнегрудные, наддиафрагмальные) при небольших размерах и широкой шейке также, как и дивертикулы других локализаций, в половине случаев протекать без жалоб. При увеличении в размерах (более 2-3 см) и развитии дивертикулита пациенты предъявляют жалобы на нарушение глотания (дисфагия), срыгивание, загрудинные боли, тяжесть за грудиной после еды. По мере увеличения дивертикула появляется одышка, сердцебиение, боли в области сердца, которые в ряде случаев напоминают боли при стенокардии, но не сопровождаются изменениями на ЭКГ. В некоторых случаях клиническая картина весьма клиникой кардиоспазма или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

При пальпации пациента может определяться симптом Поттенджера - напряжение и болезненность жевательных мышц.

Формы

Дивертикулов пищевода подразделяются: по локализации - на глоточно-пищеводные (ценкеровские), бифуркационные (в области бифуркации трахеи), эпифренальные (над диафрагмой), абдоминальные; попроисхождению – на врожденные и приобретенные; по механизму - на пульсионные и тракционные; по количеству на одиночные и множественные.

Пульсионные дивертикулы обычно развиваются при повышении давления в пищеводе в результате нарушения его моторики и стенозов нижележащих отделов пищевода. Стенка пищевода в этом случае выпячивается в более слабом месте. Тракционные дивертикулы образуются в результате сращения между стенкой пищевода и окружающими органами. Обычно сращение происходит при воспалительном процессе в лимфатических узлах корней легких, трахеи. При этом орган, к которому припаяна часть пищевода, тянет ее на себя, стенка пищевода растягивается и образуется дивертикул.

Ряд исследователей также выделяют истинные и ложные дивертикулы пищевода. Истинный дивертикул – это выпячивание, стенки которого образованы всеми слоями пищевода (слизистой, мышечной и наружной оболочками). Ложный дивертикул – это выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечном слое стенки пищевода. Стенка такого выпячивания состоит только из слизистой и наружной оболочки.

Причины

На основании проведенных исследований было сделано заключение, что в образовании пищеводных дивертикулов играют роль несколько факторов:

• Слабость мышечной оболочки пищевода;
• Повышение внутрипросветного давления в пищеводе;
• Давление пищевого комка на слабые участки стенки пищевода.

Предпосылками к формированию дивертикула являются морфологические изменения, которые развиваются с возрастом в крикофарингеальной мышце шеи. Это уменьшение количества мышечной ткани в сочетании с изменениями ее структуры и повышенное образование фиброзной ткани в результате усиления синтеза коллагена. Определенную патогенетическую роль может играть снижение эластичности и мышечного тонуса в результате процесс общего старения организма.

Дивертикулы могут развиваться и из-за нарушений моторики, обусловленных гипертензией нижнего пищеводного сфинктера, или неспособности к расслаблению (ахалазии) мышц в области глотки.

В возникновении бифуркационных дивертикулов ряд авторов отводят основную роль нарушению внутриутрбному нарушению развития плода.

Основой причиной возникновения ценкеровского дивертикула считают неполноценность соединительнотканного аппарата и мышц глотки. В месте соединения ряда мышц в области глотки образуется слабое место, известное как треугольник Киллиана. Возникающая дискоординация между глотательным сокращением поперечнополосатой мускулатуры глотки и синхронным расслаблением глоточно-пищеводного сфинктера в настоящее время считается главным фактором патогенеза дивертикула Ценкера, т. е. механизм его формирования является пульсионным. Не способность к расслаблению перстневидно-глоточной мускулатуры приводит к нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание, а избыточное внутрипросветное давление выталкивает подслизистый слой в образовавшийся мышечный дефект.

Наличие гастроэзофагеального рефлюкса приводит к повышению давления в области слабости мышцы и вместе с другими неблагоприятными факторами способствует выпячиванию слизистой оболочки пищевода.

Рассматривается вопрос наследственной предрасположенности к развитию дивертикула Ценкера. Подтверждением такой возможности служат выявленные семейные случаи заболевания, рассово-географические особенности его распространения, а также результаты морфометрических и антропометрических исследований треугольника Киллиана.

Методы диагностики

Диагностика дивертикулов пищевода осуществляется гастроэнтерологом и хирургом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра и инструментального обследования.

Часто дивертикулы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании.

В диагностике дивертикулов основная роль отводится рентгенологическому исследованию и другим методам визуализации, в частности - компьютерной томографии. При этом показано многоосевое исследование в различных положениях больного. Это достигается при проведении контрастной эзофагографии. При помощи бариевого контрастирования можно определить точную локализацию дивертикула, что иногда бывает затруднено при эндоскопическом исследовании. При дивертикулах малых размеров проведение данного исследования более информативно в боковой проекции. При наддиафрагмальных дивертикулах исследование нужно в положении Тренделенбурга (положение на спине с приподнятым тазом, туловище и голова опущены вниз под 45 градусов). При больших дивертикулах взвесь бария сначала заполняет полость дивертикула, а потом продвигается по пищеводу.

При проведении компьютерной томографии можно получить более детальную информацию о локализации дивертикула и соотношении его с другими органами.

Эндоскопическое исследование показано при возникновении кровотечений. Некоторую помощь в диагностике может оказать эзофагоманометрия, при которой в области дивертикула определяется снижение давления.

Лабораторные методы диагностики не имеют самостоятельного значения и выполняются для оценки текущего состояния или при проведении дифференциально диагностики.

Дифференциальная диагностика дивертикула пищевода проводится с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, стриктурами пищевода, эзофагоспазмом (нарушение сокращений пищевода), ахалазией кардии пищевода (нарушение сокращения или расслабления нижнего отдела пищевода), кистой средостения, стенокардией, ишемической болезнью сердца, опухолями пищевода.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Рентгенография с бариевой взвесью.
• Компьютерная томография (КТ).

Лечение

Лечение дивертикулов пищевода может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение показано при небольших, быстро опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита. Требуется соблюдение строгой диеты, перед каждым приемом пищи рекомендуется употреблять ложку растительного масла. Пища не должна быть излишне горячей или холодной. Следует избегать острой пищи и спиртных напитков. Приеме пищи должен проводиться в определенном положении тела. Необходимо промывании дивертикула, его постуральный дренаж, что можно выполнить, если после еды выпивать несколько глотков воды для механического очищения дивертикула. В зависимости от степени дисфагии больные должны есть не менее 4-5 раз в сутки, причем последний прием пищи должен быть за 4 часа до отхода ко сну. Пища должна быть теплой и измельченной. Пищу необходимо тщательно разжевывать. При выраженной дисфагии следует назначать полужидкую диету.

В случаях сочетания дивертикула с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы назначают лечение, направленное на борьбу с рефлюксэзофагитом.

У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, при невозможности выполнить оперативное вмешательство необходимо назначать блокаторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антацидные средства и антибактериальные препараты.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям:

• Увеличение дивертикула более 2 см с задержкой контрастной взвеси в мешке дивертикула;
• При небольших дивертикулах, менее 2 см в диаметре, но с длительной задержкой контрастной взвеси в мешке;
• Возникновение клинических признаков дивертикулита;
• Наличие выраженных клинических симптомов (затруднение глотания (дисфагия), срыгивание, рвота, боли за грудиной или в спине) не зависимо от размеров дивертикула;
• Появление осложнений.

Хирургическое лечения предполагает полное удаление дивертикула (дивертикулэктомия) и ушивание отверстия в стенке пищевода

или с укреплением стенки пищевода лоскутом плевры или диафрагмы. При бифуркационных дивертикулах дивертикулэктомию выполняют из правостороннего торакального доступа, а при эпифренальных – через левостороннюю торакотомию.

Альтернативой традиционному хирургическому вмешательству при ценкеровском дивертикуле является фиброэзофагоскопическое оперативное лечение. Операционное вмешательство заключается в рассечении под эндоскопическим контролем электроножом перегородки между пищеводом и дивертикулом для улучшения условий пассажа пищи.

Осложнения

Дивертикул пищевода размером до 2 см обычно не сопровождаются неприятной симптоматикой и редко осложняются.

К наиболее часто встречающимся осложнениям, описанным в литературе при дивертикулах пищевода, относят эзофагобронхеальный или эзофаготрахиальный свищи, изъязвление, кровотечение, перфорацию пищевода, полипоз, в редких случаях - злокачественную опухоль.

Ценкеровские дивертикулы может осложняться развитием дивертикулита (воспаление стенки дивертикула). Регургитация (заброс) и аспирация (попадание в дыхательные пути) содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких.

Хронический дивертикулит приводит к перидивертикулиту (переход воспаления на окружающие ткани) с развитием флегмоны шеи и медиастенита (воспаление клетчатки средостения).

Профилактика

Профилактика развития приобретенных дивертикулов пищевода сводится, фактически, к купированию причин и факторов, способствующих их формированию. Это своевременное лечение различных заболеваний верхней части желудочно-кишечного тракта и правильный прием пищи

Какие вопросы следует задать врачу

Как правильно принимать пищу при наличии дивертикула пищевода?

Есть ли риск развития рака пищевода на фоне дивертикула пищевода?

Советы

При наличии дивертикула пищевода при для предотвращения развития дивертикулита требуется соблюдение правил приема пищи. Перед каждой едой. Нужно принимать ложку растительного масла. Пища не должна быть слишком горячей или холодной. Нужно отказаться от острой пищи и спиртных напитков. В процессе еды пищу нужно тщательное пережевывать.

Литература