Фибромиалгия

Описание

Фибромиалгия – это хроническое заболевание, проявляющееся болезненностью и скованностью в определенных зонах человеческого тела. Фибромиалгия характеризуется выраженной хронической болезненностью в в местах соединения фиброзной и мышечной ткани, а также другими клиническими проявлениями – утомляемостью, нарушениями сна, синдромом раздраженной толстой кишки и др.

В шестнадцатом веке фибромиалгию рассматривали как одно из проявлений ревматизма. В девятнадцатом веке были описаны точки на теле человека, болезненные при пальпации - тендерные точки. В 1904 году английский невролог В.Говерс предложил термин «фиброзит» для скелетно-мышечных болей в области спины. Позднее был предложен термины фибромиозит, тендомиалгия и ряд других. В 1972 году канадский врач H.Smythe описал фибромиозит как синдрома общей хронической мышечной боли в сочетании с наличием болезненных точек и широким спектром психосоматических проявлений - депрессией, тревожностью, утренней скованностью, усталостью, нарушением сна, когнитивными расстройствами. В 1976 американский ревматолог P.S. Hench предложил термин «фибромиалгия», применяющийся до настоящего времени.

По данным медицинской статистики распространенность фибромиалгии в популяции может составлять от 2 до 4%. Чаще всего она регистрируется у пациентов с ревматической патологией – при ревматоидном (у 18-24% пациентов) и псориатическом артрите. Фибромиалгия является одной из основных причин обращения пациентов к ревматологам

Первые признаки заболевания обычно определяются в возрасте 25-40 лет, а пик заболеваемости приходится на возраст 50-59 лет. Чаще заболевание выявляется у женщин. Распространенность заболевания в популяции очень вариабельна – например, в Дании - около 0.66%, а в соседней с ней Норвегии - 10.5%. В США фибромиалгией страдают от 2 до 11% населения

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы фибромиалгии – наличие локальных болезненных точек, а также генерализованной боли, которая не совпадает по локализации с этими точками. Болезненные точки при фибромиалгии не характеризуются наличием каких-либо уплотнений.

Заболевание начинается с появления и постепенного нарастания болевого синдрома. Основной жалобой является хроническая боль диффузного характера. Боль распространяется на обширную область, иногда - на все тело. Она может носить монотонный, жгучий и изнуряющий характер. Возможно усиление боли при физической нагрузке или после эмоционального перевозбуждения. Пациенты могут также испытывать ощущения «ползания мурашек», онемения, покалывания. По утрам, помимо боли, определяется скованность, которая может продолжаться до нескольких часов. Практически все пациенты (около 90%) предъявляют жалобы на плохой сон. Около 80% больных после пробуждения испытывают чувство усталости.

Клиническая картина может сопровождаться изменениями когнитивных способностей человека - снижением внимания, затруднениями мышления, ухудшением способности запоминать факты и поддерживать разговор.

Для пациентов с фибромиалгией характерны коморбидные состояния - синдром раздраженной толстой кишки, мигрень, головные боли напряжения, (более чем в 50% случаев), головокружение, мышечные спазмы, шум в ушах, судороги ног, синдром беспокойных ног. Характерны жалобы на подавленное настроение, тревожность, утрату интереса к окружающему, раздражительность. Диагноз депрессии (текущей или в анамнезе) был поставлен у 42–86% пациентов с фибромиалгией. У трети пациентов выявляются нарушения эмоционального статуса.

Пациенты с синдромом фибромиалгии более чувствительны к теплу, холоду, электрическим стимулам, ишемии. Временное усиление боли и аллодинию (боль, вызванная раздражителем, который в норме боль не вызывает) у таких пациентов можно спровоцировать нажатием на кожу, теплом, холодом и электрическими стимулами. Частой жалобой пациентов с фибромиалгией является повышенная чувствительность к шуму.

Формы

Ряд авторов рассматривает фибромиалгию как первичное заболевание со своим патофизиологическими механизма развития, другие - как сопутствующую патологию. Часто фибромиалгия сочетается с ревматоидным артритом, ревматической полимиалгией, болезнью Бехтерева, системной красной волчанкой.

Причины

Причины фибромиалгии не выяснены. Обсуждаются различные механизмы развития заболевания – ноцицептивные (гиперчувствительность болевых рецепторов), психосоматические изменения, нарушения центральных механизмов регуляции боли.

В основе проявлений фибромиалгии лежат изменения ощущения боли. Многие авторы склонны рассматривать данную патологию, как синдром, обусловленный нарушением контроля и восприятия боли в центральной нервной системе, т.е. центральной обработки сигнала. Под влиянием стимулов, поступающих от периферической нервной системы (например, в результате травмы), в задних рогах спинного мозга происходит повышенное возбуждение нейронов и снижается их ингибиторный контроль боли. В результате у человека развивается хроническая боль, которая сохраняется даже при дальнейшем отсутствии периферической патологии.

Большой прогресс в изучении фибромиалгии произошел после того, как в ряде исследований было продемонстрировано, что усиление болевой реакции может развиваться при нарушениях в центральной нервной системе без периферических повреждений. Поэтому основные усилия были направлены на изучение центральных механизмов патогенеза. Эти механизмы напрямую связаны с влиянием биологически активных веществ, регулирующих работу нервных окончаний и восприятие боли – серотонина, опиатов, катехоламинов и др.

Существует теория, согласно которой синдром фибромиалгии возникает в результате слабости антиноцицептивной системы, что приводит к тому, что даже самые слабые ноцицептивные сигналы с периферии, не несущие информации о значимых повреждениях тканей, «прорываются» до уровня коры головного мозга. Ноцирецепторы - рецепторы боли в нейронах, возбуждающиеся при действии только ряда болевых раздражителей и участвующие в формировании болевых ощущений. В норме такая информация подавляется на уровне заднего рога спинного мозга и до более высоких отделов ЦНС не доходит. Считается, что при фибромиалгии такого подавления не происходит.

Один из важнейших механизмов антиноцицепции – гуморальный. К гуморальными механизмам обезболивания относятся - опиоидные, моноаминергические (норадреналин, дофамин, серотонин), холин- и ГАМК-ергические, канабиноидные системы. В ряде исследований показано, что у пациентов с фибромиалгией снижена серотонинергическая и норадренергическая активность. В крови таких людей определяется понижение концентрации серотонина и его предшественника L-триптофана.

Сохраняет актуальность и теория психосоматического генеза боли при фибромиалгии. Доминирующими факторами в этом случае являются персистирующий (постоянно сохраняющийся) стресс и выраженный аффективный ответ (бурная реакция) на боль, что подтверждается активацией структур мозга, ответственных за эмоциональное восприятие боли.

Существуют работы, в которых показана роль наследственности в развитии фибромиалгии. У родственников первой линии больных с фибромиалгией риск развития фибромиалгии в 8 раз выше по сравнению с общей популяцией. Исследования близнецов показали, что половина риска развития хронической диффузной боли обусловлена генетическими факторами, а другая половина – факторами внешней среды, которые могут запустить имеющуюся генетическую предрасположенность.

К факторам, провоцирующим развитие синдрома фибромиалгии и выявляющихся у таких пациентов в 5-10% случаев, относят наличие инфекционных заболеваний (вирус Эпштейна – Барр, гепатит C, парвовирус, клещевой боррелиоз), физические травмы тела (особенно туловища), эмоциональные стрессы. К возможным факторам относят также ряд эндокринных заболеваний, например, гипотиреоз. Существуют данные, согласно которым развитие фибромиалгии связано с невропатией тонких волокон нервной ткани. Поражение этих волокон проявляется нарушением чувствительности и болевым синдромом.

Методы диагностики

Диагностика фибромиалгии из-за множества ее клинических проявлений может быть междисциплинарной проблемой. В диагностике заболевания принимают участие неврологи, терапевты, психиатры, а также врачи других специальностей. Диагностика осуществляется на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра. Лабораторные и инструментальные методы обследования носят дополнительный характер и применяются преимущественно для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Не существует специфических рентгенологических или других инструментальных критериев фибромиалгии. Единственным симптомом, который может обнаружить врач при объективном осмотре – повышенная чувствительность или болезненность мягких тканей при пальпации. Поэтому при диагностике фибромиалгии используют прием исключения, т.е. необходимо отвергнуть наличие органических заболеваний, вызывающих болевой синдром, и только после этого может быть установлен диагноз фибромиалгии. Следует учитывать, что развитие и усиление генерализованной боли возможно при артрите, опухолевых и эндокринных заболеваниях.

В 1990 году Американской коллегией ревматологии были разработаны методические рекомендации по диагностике фибромиалгии. Согласно этим рекомендациям, у больного в анамнезе должны наблюдаться хронические диффузные боли и должно быть выявлено более 11 из 18 возможных болезненных точек при пальпации. Боль считается диффузной, если она присутствует во всех 4 квадрантах тела (слева и справа, выше и ниже пояса) - в грудной клетке, позвоночнике, затылке, нижней части шеи, ягодичной области и других областях. Помимо этого, должны присутствовать жалобы на трудности при движении, болезненность при касании, вялость, чувство усталости, скованность по утрам, заторможенность.

Данные рекомендации использовались до 2010 года, когда оказалось, что болезненных точек у человека может быть гораздо больше, а причины болезни более сложны. Поэтому была предложена новая диагностическая концепция. Согласно данной концепции у человека нужно выяснить число областей тела, в которых возникала боль за последнюю неделю (от 0 до 19), симптомы, которые присутствуют не менее 3 последних месяца, а также исключить наличие иных заболеваний, которые могут вызывать боль.

В связи с возникающими частыми ошибками в диагностике фибромиалгии, ее диагностические критерии постоянно модифицировалась. В 2016 были сделаны дополнения: значения индекса распространенности боли должно соответствовать 4-6 болевым зонам, были созданы специальные опросники, учитывающие характер боли (опросник FIQ). Человеку задаются шесть скрининговых вопросов. Пять положительных ответов будут свидетельствовать в пользу фибромиалгии. Дополнительно созданы опросники по оценке тяжести состояния, утомляемости, тревоги, депрессии, качества сна.

При пальпация мягких тканей и суставов пациента можно определить области повышенной чувствительности. При этом нужно исключить заболевания, протекающие с болевым синдромом (синовиит, миозит и др.).

Согласно существующим критериям, фибромиалгия - не только болевой синдром. Поэтому нужно учитывать и другие характерные, но неспецифические симптомы, такие как чувство утомленности, особенно после сна, усиление болей при небольших нагрузках и другие.

Лабораторные исследования не имеют самостоятельного значения при диагностике фибромиалгии. Их применяют для оценки текущего состояния пациента, а также при необходимости установления этиологического фактора основного заболевания, сопровождающегося болями в суставах и мышцах (ревматологические заболевания, опухоли, инфекционные заболевания).

Дифференциальная диагностика фибромиалгии проводится с заболеваниями, при которых также присутствуют боли в мышцах и суставах - ревматическая полимиалгия, ревматическия артрит, гипотиреоз, дерматомиозит, полимиозит, остеохондроз, остеоартроз, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка (СКВ), боррелиоз (болезнь Лайма), грыжа межпозвоночного диска, рассеянный склероз, инфекционные воспаления, синдром хронической усталости, анемия и др.

В отличие от полимиозита и дерматомиозита, при фибромиалгии нет слабости в мышцах, нет изменений на электромиограмме. Активность мышечных ферментов (КФК), которая при полимиозите и дерматомиозите повышается в десятки раз, при фибромиалнии остается нормальной.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Ревматоидный фактор (РФ).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Скрининг болезней соединительной ткани (антинуклеарный фактор, U1RNP (RNP70, A, C), Ro (60 кДа, 52 кДа), La, центромера В, Scl-70, Jo-1, Sm).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Компьютерная томография (КТ) головного мозга.
• МРТ головного мозга.

Лечение

Лечение фибромиалгии является непростой задачей, поскольку точные причины заболевания не выяснены. Терапия носит симптоматический характер, она направлена на снятие боли, утомляемости, спастичности мышц, раздражительности, расстройств сна и симптомов депрессии (при их наличии). По возможности проводится коррекция провоцирующих факторов. Назначают антидепрессанты, антиконвульсанты (прегабалин, лирика), болеутоляющие (трамадол), нестероидные противовоспалительные препараты. Назначают также ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципрам, дулоксетин). Из немедикаментозных методов показаны лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, психотерапия, курортолечение.

Осложнения

Постоянные и боли еще больше усугубляют течение других заболеваний и состояний - депрессию, когнитивные расстройства. Возможна потеря трудоспособности.

Профилактика

Специфической профилактики фибромиалгии не существует.

Какие вопросы следует задать врачу

К какому специалисту необходимо обратиться при имеющейся у пациента симптоматике?

Советы пациенту

Следует помнить, что диагноз фибромиалгии может быть установлен только после достоверного исключения всех органических заболеваний. Которые могут вызвать болевой синдром. Особенно тщательно должны исключаться онкологические заболевания.