Гемофильная инфекция

Описание

Гемофильная инфекция – группа заболеваний, вызываемых бактерией Haemophilus influenza. H. influenzae – это микроорганизм, который может быть возбудителем менингита, пневмонии, остеомиелита, артрита, конъюнктивита, среднего отита (воспаления среднего уха), синусита, остеомиелита, эндокардита, перикардита, других локализованных воспалений, а также сепсиса (заражения крови). Кроме того, у клинически здоровых детей в возрасте до 5 лет встречается носительство палочки H. influenzae в носоглотке встречается в 70% случаев.

Впервые H. influenzae была обнаружена Р. Кохом в 1883 году в выделениях, полученных у больного, имевшего клинические проявления конъюнктивита. Свое название Haemophilus influenza бактерия получила в 1920 году.

По данным медицинской статистики, заболевания, вызываемые H. influenza, встречаются по всему миру. В год регистрируется примерно 3 млн случаев, и почти в 380 тысячах случаев заболевания заканчиваются смертельным исходом. Наиболее высокая смертностью отмечается в Индии (72 тыс. летальных исходов в год), Эфиопии (24 тыс.), Конго (22 тыс.), Китае (19 тыс.) и в ряде других стран Азии и Африки.

До введения вакцинации число менингитов, вызванных H. influenz, среди детей в возрасте 6-17 месяцев составляло в США 122 случая на 100.000 детей, во Франции 21 случай, в Испании 12 случаев, в Швеции – 54. В Российской Федерации до начала вакцинации гемофильная палочка занимала 2-е место (17,5% всех случаев) среди причин всех гнойных менингитов. Показатель заболеваемости менингитом гемофильной этиологии в России варьирует от 5,1 до 9,7 случаев на 100 тыс. детей младше 5 лет. В ряде регионов данный показатель превышает 15 случаев на 100 тыс. детей. Заболеваемость пневмонией, вызванной гемофильной инфекцией, на территории РФ составляет не менее 150 на 100 тыс. детей первых 5 лет жизни.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Инкубационный период гемофильной инфекции обычно длится 2 до 4 дней.

Гемофильный менингит - самая часто регистрируемая локализация заболевания. Она составляет до 50% всех случаев инфекции, вызванной H. influenzae. Наиболее уязвимый возраст - от 9 месяцев до 4 лет. Особенностью гемофильного менингита является вялое или волнообразное течение с медленным полным очищением спиномозговой жидкости от возбудителя. Заболевание часто сопровождается различными тяжелыми осложнениями – развитием слепоты, глухоты и др. В течении гемофильного менингита выделяют 3 стадии – фазу респираторной инфекции, бактериемию, фазу менингита.

Гемофильный менингит начинается с повышения температуры до 39 градусов, сопровождается головной болью, кашлем, насморком. В ряде случаев возможны также диспепсические расстройства. Описанная симптоматика продолжается от нескольких часов до 4 суток. Затем состояние больного ухудшается – лихорадка достигает 41 градуса, происходит усиление головной боли, появляются рвота, признаки воспаления мозговых оболочек, а затем - судорожный синдром и симптомы поражения черепно-мозговых нервов. У детей может выбухать родничок на макушке. Может отмечаться ухудшение слуховых функций, нарушение мышечного тонуса, в редких случаях появляются даже парезы конечностей. Возможно появление сыпи. Далее возникает заторможенность сознания, может развиться сопор, в некоторых случаях наступает кома. Неврологическая симптоматика встречается у 50% больных гемофильной инфекцией.

Важным клиническим признаком является то обстоятельство, что при гемофильной инфекции симптомы поражения центральной нервной системы появляются позднее, чем при менингококковой.

Гемофильная пневмония - вторая по частоте клиническая форма, которая встречается при инфицировании H. influenzae. По своим симптомам и характеру течения гемофильная пневмония сходна с пневмококковой. Она может быть очаговой или долевой, в 2/3 всех случаев она сочетается с плевритом, перикардитом, реже – с менингитом.

Целлюлит (воспаление подкожной клетчатки, панникулит), развивающийся в результате инфицировании H. influenzae, встречается преимущественно у детей первого года жизни. Обычно он возникает на фоне отита и ринофарингита и является причиной развития воспаления на щеках и вокруг глаз. Температурная реакция и интоксикация при данной форме выражены умеренно.

Флегмона (разлитое гнойное воспаление) подкожной клетчатки при инфицировании H. influenzae у детей до 1 года чаще всего возникает на голове и шее. Клиническая картина при этом похожа на рожистое воспаление.

Острый гнойный отит также может развиваться на фоне инфицирования H. influenzae.

Острый эпиглоттит (воспаление предверия гортани), вызываемый H. Influenza, клинически проявляется обструкцией дыхательных путей. Обычно он встречается у детей от 2 до 7 лет. Начало заболевания, как правило, острое - происходит подъем температуры, который сопровождается ознобом, появляются симптомы выраженной общей интоксикации. Появляются и быстро нарастают одышки, стридор (шумное дыхание, вызванное затруднением прохождения воздуха по дыхательным путям), тахикардии (учащенное сердцебиение), втяжение межреберных промежутков, цианоз. В тяжелых случаях развивается асфиксией. Смертность при развитии острого эпиглоттита достигает 5–10%. Причина смертельных исходов - вовремя не устраненная обструкция воздухопроводящих путей.

Относительно реже встречается гемофильный сепсис. При этом наиболее уязвимым контингентом являются дети второго полугодия жизни. Данная форма развивается, как правило, на фоне тяжелой врожденной патологии, первичного или вторичного иммунодефицитов. При данной форме наблюдается выраженная лихорадка, появляется геморрагическая сыпь. Исход заболевания чаще всего неблагоприятный из-за развития инфекционно-токсического шока.

Одним из проявлений гемофильной инфекции является острый конъюнктивит, при котором происходит поражение одного или обоих глаз. Длительность заболевания составляет от 2 дней до 3 недель.

Артрит и остеомиелит обычно развиваются на фоне септицемии. На гнойный артрит приходится около 8% инфекций, вызванных H.influenzae.

Острые респираторные заболевания, вызванные H. influenzae, практически не отличаются по течению от ОРЗ, вызываемых другими микроорганизмами. Основное отличие - более частое развитие отитов и синуситов.

В редких случаях H. influenzae может быть причиной инфекционного эндокардита и перикардита, которые часто развиваются одновременно с пневмонией и менингита.

К редким формам гемофильной инфекции относят эндофтальмит, глоссит, увулит (воспаление язычка мягкого неба), тиреоидит, эндокардит, абсцесс легкого, эпидидимит, перитонит, абсцесс брюшной полости, поражение печени и желчных путей, абсцесс головного мозга.

Формы.

Наиболее часто выделяют следующие формы гемофильной инфекции:

• Бессимптомное носительство;
• Локализованные формы - ОРЗ, ринофарингит, отит, целлюлит, флегмона, синусит;
• Генерализованные формы – менингит, эпиглотит, пневмония, остеомиелит, артрит, перикардит.

Среди всех форм в порядке их тяжести на первое место необходимо отнести гнойный менингит, затем пневмонию, септицемию, целлюлит, эпиглоттит, артрит, перикардит, местные поражения - синуситы, отит.

Причины

Бактерия Haemophylus influenzаe относится к семейству Pasteurellaceae, роду Haemophylus, который включает 16 видов. Часть штаммов способны к капсулообразованию.

Выделяют 6 капсулированных серотипов - а, b, с, d, e, f, которые, наряду с антигенными и химическими свойствами, различаются и генетически. Наличие капсулы имеет большое клиническое значение, так как она является основным фактором вирулентности бактерий.

Большинство клинически выраженных инфекций вызывается штаммами H. influenzae типа b (Hib). Капсула Hib состоит из полирибозилрибитолфосфата (PRP), определяющего более высокую вирулентность микроорганизма по сравнению с другими капсульными типами, так как защищает микроорганизм от фагоцитоза, опсонизации (процесс, облегчающий фагоцитоз инородных частиц) и комплемент опосредованного лизиса. С Hib связывают развитие наиболее тяжелых форм болезни. Данный серотип отличается от других возбудителей наличием 8 генлв, обеспечивающих усиление адгезии на слизистых и одновременно реализацию свойств микроба проникать в биологические структуры, чем объясняется его способность попадать в кровеносное русло, вызывая септический вариант болезни.

Наряду с капсульными штаммами встречаются и бескапсульные субпопуляции возбудителя. Бескапсульная гемофильная палочка, в отличие от капсульных штаммов, является представителем нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей человека. Частота носительства этих бактерий среди здоровых людей варьирует в широких пределах - от 5 до 80%. Данный показатель зависит от возраста человека, его социального окружения, географических и климатических условий, времени года.

Источник инфекции - больной человек или бактерионоситель. Именно носители являются основным источником распространения возбудителя. Обычные штаммы Haemophylus influenzаe можно выделить из слизи более, чем 80% здоровых людей, Нib обнаруживается не более, чем у 5%. Длительность носительства весьма вариабельна - от нескольких дней до месяцев.

Механизм передачи инфекции - аспирационный, путь передачи - воздушно-капельный. Контагиозность возбудителя невелика, в связи с чем, заболевание не носит эпидемического характера. Восприимчивость к инфекции зависит от активности материнского и напряженности приобретенного иммунитета. Выявлена четкая зависимость заболеваемости от предшествующей вакцинопрофилактики, что говорит в пользу планового характера её проведения.

Haemophylus influenzаe внедряется в организм через слизистую оболочку носоглотки. В значительной степени этому способствует повторный (многократный) контакт с активным источником инфекции, что особенно характерно для детей первых двух лет жизни. Как правило, такое проникновение в организм приводит к длительному существованию возбудителя, который продолжает размножаться на слизистой. Затем процесс переходит в манифестную форму - с клиническими проявлениями. Отягчающую роль выполняют сопутствующие инфекции и иммунодефицитные состояния, возникающие из-за различных причин (ВИЧ-инфекция, длительная терапия иммуносупрессорами, онкология и др.) В связи с выраженной способностью Нib подавлять фагоцитоз, происходит торможение формирования гуморального иммунитета.

Менее инвазивные серовары H. influenzae в основном вызывают локализованные проявления инфекции - синуситы, отит, бронхит, пневмонию, целлюлит и др. Cеровар H. influenzae b, проникая в кровь, приводит к генерализации инфекции с развитием сепсиса, менингита, артритов. Преодолев гематоэнцефалический барьер, бактерия проникает в субарахноидальное пространство головного мозга и размножается в его оболочках и сосудах, вызывая формирование очагов воспаления в центральной нервной системе с развитием нарушений кровообращения, гипоксии, повышения внутричерепного давления.

Методы диагностики

Диагностика гемофильной инфекции проводится врачами инфекционистом и педиатром на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра и обязательного лабораторного обследования.

При подозрении на гемофильную инфекцию необходимо тщательно собрать эпиданамнез. Важно выяснить факт контакта с лицом с установленным диагнозом данного заболевания, наличие клинических признаков инфекционного процесса (развитие менингита на фоне предшествующего отита, синусита, бронхита; прогрессирующее, часто волнообразное течение инфекции; длительное сохранение менингеальных знаков с признаками поражения черепно-мозговых нервов).

Основным методом диагностики заболеваний, вызванных H. Influenza, является микробиологический - посев крови, спинномозговой жидкости, мокроты, слизи из носоглотки, суставной и перикардиальной жидкости, гнойного содержимого и других биологических материалов, взятых из очагов инфекции. При получении положительного результата посева крови и подозрении на менингит проводят люмбальную пункцию.

Другим важным методом диагностики является также бактериоскопический метод – микроскопия биологических жидкостей для выявления H. influenzae с окраской по Граму.

Для обнаружения в крови капсульного антигена – полисахарида Hib - применяют метод иммуноэлектрофореза, латекс–агглюцинацию (ЛА), реакцию коагглюцинации со стафилококковым протеином А.

Выявление ДНК гемофильной палочки в различных биологических материалах, полученных от больного, осуществляют при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР).

При развитии гемофильного менингита в спинномозговой жидкости выявляются плеоцитоз - числа клеток крови колеблется от 300 до 900 в 1 мкл, в основном – это нейтрофилы. Иногда выявляется смешанный состав клеток или даже преобладают лимфоциты – обычно при рано начатой антибактериальной терапии.

В биохимическом анализе ликвора определяется значительное увеличение содержания провоспалительных интерлейкинов (ИЛ). Содержание ИЛ-8 в цереброспинальной жидкости у детей в остром периоде Hib-менингита в 130 раз превышал аналогичный показатель по сравнению со здоровыми, содержание фактора некроза опухоли (ФНО-альфа) - в 430 раз и интерферона-гамма - в 8 раз. Данные показатели свидетельствуют о высокой степени активации иммунной системы.

В клиническом анализе крови при инфицировании H. influenzae отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. Возможны варианты течения заболевания, которые не сопровождаются выраженными изменениями в анализе крови.

Инструментальные методы диагностики - рентгенография, КТ-легких, ларингобронхоскопия - назначаются при поражении верхних дыхательных путей и развитии пневмонии.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови.
• Анализ спино-мозгового ликвора.
• Бактериологическое исследование (посев на шоколадный агар) для выявления гемофильной палочки (в кровь, ликворе, отделяемом слизистой оболочки верхних дыхательных путей, мазках из носоглотки, мокроте, смывах с конъюнктивы).
• Бактериоскопия (микроскопия различных биологических сред с окраской по Граму).
• Обнаружения ДНК Haemophilus influenzae методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в ликворе, крови, смывах.
• Обнаружение капсульного полисахарид Hib методом встречного иммуноэлектрофореза, латекс–агглюцинации, коагглюцинации со стафилококковым протеином А (сыворотка, моча, синовиальной жидкости).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Содержание в ликворе провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-8), фактора некроза опухоли (ФНО-альфа), гамма-интерферона.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Рентгенография грудной клетки.
• Компьютерная томография органов грудной клетки.
• Ларингобронхоскопия.
• УЗИ брюшной полости (печень, селезенка).

Лечение

В последние годы отмечено активное формирование устойчивости Haemophylus influenzаe к антибиотикам различных классов, в том числе и к амоксициллину. По ряду данных, к амоксицилину уже устойчивы 30% штаммов H. influenzae. В таких случаях назначают кларитромицин, амоксициллин-клавуланат, цефаклор.

В лечении "местных" форм (синусит) используются эритромицин, сумамед и др.

Симптоматическое лечение предполагает назначение жаропонижающих препаратов, препаратов, поддерживающих функции сердечно-сосудистой и нервной систем.

Осложнения

По данным медицинской статистики, у 15-30% детей, перенесших Hib-менингит, сохраняются стойкие остаточные явления в виде нейросенсорной тугоухости, расстройства речи, умственной отсталости, задержки развития.

Возможны осложнения в виде развития субдуральной эмпиемы и гипертензионно-гидроцефального синдрома с исходом в гидроцефалию. Среди тяжелых последствий перенесенного менингита также отмечают снижение зрения, тетра- и геминерезы, декортикацию.

Пневмония, вызванная H. Influenzae, чаще осложняется плевритом, септицемией и менингитом.

Профилактика

Специфическая профилактика гемофильной инфекции заключается в применении вакцин против гемофильной инфекции типа b. В России прививки от H. Influenzae внесены в прививочный календарь с 2011 года. Иммунизации подлежат дети с факторами риска тяжелого течения инфекционного процесса – иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфекцией у ребенка или у матери, онкогематологическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную терапию, дети из домов ребенка. Используются капсульные полисахаридные конъюгированные Hib-вакцины. Наиболее эффективным является использование трех конъюгированных вакцин в 2, 4, 6 месяцев жизни ребенка (вакцины взаимозаменяемы), последнюю завершающую дозу предлагается вводить в 12 месяцев. На территории РФ зарегистрированы следующие моно-Hib-вакцины, в которых в качестве белка-носителя применяют столбнячный анатоксин: АКТ-ХИБ (Санифи Пастер, Франция); Хиберкс (Глаксо Смит Кляйм Байлоджикалс, Бельгия); вакцина типа b-конъюгированная (Россия).

Однако, в настоящее время не существует вакцины, которая была бы эффективной в защите одновременно от капсульных и бескапсульных штаммов H. influenzae.

Проводятся экспериментальные работы по созданию комплексного вакцинного препарата против гемофильной инфекции.

Неспецифическая профилактика включает в себя следующие мероприятия: больные госпитализируются в специализированные отделения и боксы; проводится выявление и изоляция для наблюдения на дому детей с признаками инфекции, эти дети не допускаются в детские коллективы до полного выздоровления; в детских дошкольных учреждениях и домах ребенка в группах, включающих детей младше 5 лет, устанавливается карантин сроком на десять дней с момента изоляции больного гемофильной инфекцией типа b; в очаге инфекции организуются дезинфекционные мероприятия, как и при других острых бактериальных респираторных заболеваниях.