Иерсиниоз

Описание

Иерсиниоз (кишечный иерсиниоз) – инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода иерсиния (Yersinia), которое характеризуется преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, развитием общей интоксикации организма, а при генерализованной форме - полиорганными поражениями. Заболевание склонно к затяжному течению, рецидивированною и переходу в хроническую форму с периодами обострений.

Название рода – иерсиния – было дано в честь щвейцарского-французского бактериолога Александра Йерсена, открывшего в 1894 году палочку чумы. Возбулитель кишечного иерсиниоза – бактерия Yersinia enterocolitica была выделена в 1939 году.

Род иерсиний включает 11 видов, из которых три являются опасными для человека - Yersinia pestis (возбудитель чумы), Yersinia pseudotuberculosis (возбудитель псевдотуберкулеза) и Yersinia enterocolitica (возбудитель кишечного иерсиниоза). В последние годы отмечалась тенденция к снижению количества массовых вспышек иерсиниоза и рост числа спорадических случаев, а также микстформ с участием иерсиний – заболеваний, представляющих совместное течение иерсиниоза с другими инфекциями, что утяжеляет течений и вызывает дополнительные сложности при проведении лечении.

Кишечный иерсиниоз выявляется практически повсеместно и с одинаковой частотой во всех возрастных группах. Чаще всего кишечный иерсиниоз выявляется в странах Западной и Северной Европы, США, Канаде, Великобритании, Японии, реже - в странах Африки, Восточной Европы, Азии, Южной Америки. Его удельный вес среди кишечных заболеваний в разных странах может составляет от 0,4 до 22%. При этом есть мнение, что на самом деле данная инфекция встречается в 10 раз чаще, но по разным причинам не диагностируется и проходит под другими диагнозами. На территории Российской Федерации кишечный иерсиниоз регистрируется во всех регионах страны, уровень заболеваемости значительно колеблется от 1,5 до 15,5% всех заболеваний кишечника.

Нам это по зубам: выбор зубных паст для детей и подростков

Как выбрать зубную пасту для детей и подростков? Критерии выбора пасты для разных возрастных групп — в нашей статье.

Симптомы

Инкубационный период кишечного иерсиниоза составляет от 15 часов до 20 дней, в среднем - 3-7 суток.

В 70% случаев заболевание начинается остро с появления симптомов поражения желудочно-кишечного тракта – острого гастроэнтерита, а также может проявляться как генерализованная инфекция. Независимо от формы присутствуют такие симптомы, как подъем температуры, явления общей интоксикации, боль в животе, расстройства стула, патологические высыпания на коже (пятна, папулы, везикулы), боли в мышцах и суставах, увеличение лимфоузлов. Заболевание имеет склонность к волнообразному течению. В остальном симптоматика зависит от клинической формы иерсиниоза.

Более чем у 60% больных с гладким течением кишечного иерсиниоза определяются признаки кардиопатии, чаще - при тяжелой и среднетяжелой формах болезни у детей, часто болеющих острыми респираторно-вирусными инфекциями или страдающих аллергическими заболеваниями. Максимальные проявления кардиопатии регистрируются на 1-2 неделях болезни.

Поражение мочевыделительной системы регистрируется у трети больных кишечным иерсиниозом и у 80% больных с тяжелой формой иерсиниоза. Данные поражения проявляются симптомами тубулоинтерстициального нефрита (в 25% случаев), инфекцией мочевой системы (около 28%), дизметаболическими нарушениями (около 17%) и реже - пиелонефритом (около 11%).

Формы

Формы иерсиниоза выделяют гастроинтестинальную, абдоминальную, генерализованную и вторично очаговую. Деление на формы основана на ведущей клинической симптоматике. Однако, на практике часто клинические проявления иерсиниоза носят достаточно разнообразный характер и четкое разделение на формы бывает затруднено.

Гастроинтестинальная форма у взрослых является преобладающей и составляет 53–75% всех случаев. Клинически она проявляется двумя основными синдромами – общей интоксикацией и поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При этом поражение ЖКТ в 82% случаев протекает в виде гастроэнтерита (поражение желудка и тонкого кишечника) и реже – в виде энтероколита (воспаление одновременно тонкой и толстой кишки) или гастроэнтероколита (поражение желудка и всего кишечника). Начало болезни обычно острое, оно сопровождается появлением болей в животе, тошноты, рвоты, жидкого стула. В ряде случаев отмечается только понос. Возникают признаки общей интоксикации - повышение температуры тела, которое сопровождается ознобом, головная боль, головокружение, ломота в мышцах и костях, слабость, потливость, склонность к обморокам. Сочетание указанных симптомов с катаральными, дизурическими проявлениями (нарушение мочеиспускания), появлением сыпи на коже и увеличением печени дают основание заподозрить гастроинтестинальную форму иерсиниоза. Сыпь появляется на 2-6 сутки заболевания. Она локализуется преимущественно на ладонях, стопах, бедрах, груди, в подмышечных впадинах и носит мелкоточечный характер. Нередко она едва заметна, присутствуют только единичные бледные элементы. После 5-6-х суток становится малиновым яз. При пальпации живота определяется боль в подвздошных областях. Нормализация температуры тела происходит на 4-5-й день болезни. Выздоравливают пациенты, как правило, через 1-2 недели. В клинической практике данным пациентам нередко ставится диагноз пищевой токсикоинфекции или дизентерии.

Абдоминальная форма встречается у 3,5-10% больных иерсиниозом. Чаще ей страдают дети. Клинически эта форма протекает как мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника), терминальный илеит (воспаление конечного отдела тонкой кишки) и острый аппендицит.

Заболевание начинается с сильных болей в животе. У больных определяется увеличение печени и селезенки. Мезентеральный лимфаденит может развиться при любой форме иерсиниоза, но чаще он встречается именно при абдоминальной форме. Он проявляется умеренной, но длительно сохраняющейся болью в правой подвздошной области на фоне лихорадки и диареи. Боль может сохраняться до 2-х месяцев. Для терминального илеита характерны повышение температуры тела, ноющая постоянная боль в правой подвздошной области, проявления энтероколита. Клинические признаки терминального илеита заканчиваются через 2-6 недель. Отмечается также боль в суставах и мышцах.

Часто абдоминальная форма проявляется в виде острого аппендицита, который может протекать в катаральной, флегмонозной или гангренозной форме и характеризуется синдромом острого живота, который сопровождается повышением температуры тела до 38-39 С и лейкоцитозом.

Генерализованная форма иерсиниоза проявляется в виде смешанного и септического вариантов. Смешанный вариант течения иерсиниоза регистрируется в 15-20% случаев. Он начинается остро, сопровождается многообразием клинических проявлений как общего характера - интоксикация, сыпь, лихорадка, так и являющихся проявлениями поражений отдельных органов печени, мозговых оболочек, сердца, легких (мелкоочаговая пневмония), мочевыводящих путей. После начальных проявлений заболевания – лихорадки и катаральных явлений - появляются симптомы общей интоксикации, боли в животе (как правило, в области пупка). Стул приобретает жидкий характер, появляются тошнота и рвота. Возникают боли в крупных и мелких суставах (коленных, голеностопных, лучезапястных), но полноценный артрит при данной форме развивается редко. Возможно появление небольшой желтухи. Одним из возможных клинических проявлений генерализованной формы иерсиниоза является появление узловой эритемы – результат поражения сосудов кожи и подкожных сосудов. При генерализованой форме возможно также развитие миокардита, пиелонефрита, менингита, гепатита, поражение центральной нервной системы, которое проявляется в виде нарушения сна, вялости, головокружений, адинамии.

Заболевание протекает в целом благоприятно, но данная форма склонна появлению в дальнейшем обострений и рецидивов.

Наиболее тяжелым является септический вариант генерализованной формы, который встречается редко и развивается только у лиц с фоновыми заболеваниями и врожденным иммунодефицитным состоянием. Летальность при септическом варианте обусловлена развитием инфекционно-токсического шока и, несмотря на применение антибиотиков, достигает 30–60%.

Вторично очаговая форма иерсиниоза развивается после любой из описанных выше форм. К ее проявлениям относят развитие артрита, узловатой эритемы, синдрома Рейтера, энтерита, шейного лимфаденита, воспаления глаза, конъюнктивита и остеита. Клиническими проявлениями данной формы инфекции могут быть поражения различных органов - сердца, печени и других, которые развиваются уже после клинического завершения острого периода инфекции или после периода ее субклинического течения. Очень распространенным клиническим проявлением вторичного очагового иерсиниоза являются артриты, которые развиваются вслед за инфекционными энтеритами. Большинство исследователей описывают иерсиниозный артрит как асимметричное поражение суставов нижних конечностей с последовательным вовлечением в процесс суставов с интервалом в несколько дней (иногда недель). Ряд авторов считают, что в большинстве случаев течение иерсиниозных артритов благоприятное, и спустя несколько недель, реже 3–4 месяца, наступает выздоровление. При рентгенографии изменения суставов, как правило, не выявляются. Однако, описывается также длительное (до двух лет и более) течение иерсиниозных артритов, а также развитие после них резидуальной (остаточной) артралгии (боли в суставах). У детей поражение суставов встречается редко и только у детей старшего возраста.

Довольно часто вторично очаговая форма иерсиниоза протекает с явлениями увеита.

В редких случаях вторично очаговая форма иерсиниоза проявляется развитием синдрома Рейтера, для которого в классическом варианте характерно одновременное появление уретрита, конъюнктивита и артрита.

По характеру течения иерсиниоза выделяют:

• острое – до 3 месяцев;
• затяжное – от 3 до 6 месяцев;
• хроническое течение – от 6 месяцев до 2 лет.

Причины

Причиной развития кишечного иерсиниоза является бактерия Yersinia enterocolitica. На сегодняшний день открыто 76 серотипов данной бактерии, но из них только 11серотипов патогенны для человека, а остальные не способны размножаться в человеческом организме.

Основным естественным резервуаром иерсиний в природе является почва. Вторичным источником инфицирования человека являются сельскохозяйственные, а также домашние животные (свиньи, крупный рогатый скот, кошки, собаки, птицы) и грызуны. Реже источником заражения может быть больной человек или клинически здоровый бактериовыделитель Y.enterocolitica. Поэтому к группам риска по возникновению данной инфекции относятся работникт животноводческих хозяйств, птицеферм и пищеблоков. Считается, что инфицированность кишечным иерсиниозом в зависимости от регионов может составлять 10-20%.

Основной механизм передачи – фекально-оральный, основной путь передачи – пищевой. Также возможны водный и бытовой пути распространения инфекции. Возникновения заболевания иерсиниозом больших групп населения чаще связано с предприятиями общественного питания, которые используют овощи, например капусту, салат, которые хранились на складах, загрязненных выделениями больных грызунов (крыс, мышей). В странах с жарким климатом высока частота инфицирования при употреблении необработанной воды (около 80% всех вспышек). Частота кишечного иерсиниоза повышается в октябре-ноябре.

Механизм развития заболевания представляется следующим образом. После попадания иерсиний в организм инфекционный процесс развивается в двух направлениях. Происходит развитие местных воспалительных изменений в кишечнике, а также воздействие иерсиний на органы и ткани после распространения в них возбудителя лимфогенным и гематогенным путем. Диссеминация Y.enterocolitica через лимфатические сосуды приводит к развитию абсцессов в лимфатических узлах кишечника. Преодолев желудочный барьер, возбудитель проникает в слизистую оболочку тонкой кишки, преимущественно - в области илеоцекального угла (правая подвздошная область) и червеобразного отростка, где и происходит дальнейшее размножение иерсиний. Проникая через эпителиальный покров и ретикулоэндотелиальную ткань, Y.enterocolitica достигает регионарных лимфатических узлов, которые увеличиваются в размере за счет гиперплазии лимфоидной ткани и образования в них очагов некроза и микроабсцессов.

Для иерсиниоза, вызванного штаммами Y.enterocolitica со слабыми инвазивными свойствами, характерен локализованный процесс с явлениями интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта. После проникновения бактерий в лимфатические узлы тонкого кишечника развивается абдоминальная форма с явлениями мезентериального лимфаденита, терминальным илеитом (болезнь Крона) у детей или острым аппендицитом.

В основе развития генерализованной формы иерсиниоза лежат две основные причины - высокая вирулентность отдельных штаммов Y.enterocolitica (преимущественно 0:9), снижение неспецифической резистентности и специфического иммунитета организма человека.

При выздоровлении организм человека освобождается от иерсиний с восстановлением функций органов.

Методы диагностики

Диагностика иерсиниоза проводится врачом-инфекционистом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных, а при необходимости - инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление возбудителя, определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить наличие таких факторов риска возникновения инфекции, как употребление плохо вымытой и недостаточно термически обработанной пищи, некипяченой воды, работа, связанная с контактом с животными.

Решающее значение в постановке диагноза иерсиниоза имеет бактериологическое подтверждение - посев материала (испражнения, моча, а при необходимости – спиномозговая жидкость, мокрота, содержимое абсцессов, операционный материал) на специальные среды. Однако, данный метод часто низко результативен, а главное – требует много времени и поэтому, как правило, его результаты носят ретроспективный характер. Это связано с тем, что иерсинии долго растут на питательных средах – их рост занимает 3 недели.

Информативными методами является выявление антител классов IgM, IgA и IgG к антигенам иерсиний, Антитела класса IgА и IgM выявляются крови в первые недели после инфицирования, затем в течение нескольких месяцев происходит снижение титров данных антител. Длительное обнаружение антител класса IgA может указывать на персистенцию (длительное сохранение микроорганизмов в организме) иерсиний в кишечнике. Антитела класса IgG выявляются через несколько недель после инфицирования и могут обнаруживаться в крови еще длительное время после выздоровления (до 1 года и более). Обнаружение этих антител в крови является косвенным подтверждением перенесенной инфекции или наличия текущей инфекции.

Определение антител производится с помощью реакции иммуноферментного анализа (ИФА) или методом иммуноблотинга. Однако, наиболее широко для верификации иерсиниоза применяется реакция гемагглютинации (РПГА) с эритроцитарными диагностикумами, позволяющая определять возбудителей патогенных сероваров 0:3 и 0:9. Антигены иерсиний (белки) определяют при помощи различных иммуноферментных методов - реакции иммунофлюоресценция (РИФ), реакции коагглютинации (РКА) -разновидность реакции агглютинации и др.

Методом, обеспечивающим высокую точность и специфичность, является полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая выявить ДНК иерсиний в различных образцах.

В клиническом анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в небольшом количестве случаев - повышение количества эозинофилов.

При гастроинтестинальной форме в случае неосложненного течения отклонения в общем анализе крови обычно не выявляются. При развитии аппендицита при абдоминальной форме в анализе крови появляется лейкоцитоз.

В биохимическом анализе крови возможно увеличение активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ), в редких случаях - увеличение содержания билирубина.

К основным методам инструментальной диагностики относят ЭКГ, ЭХО-КГ (информативна при нарушении функции сердца), рентгенографию и КТ суставов (при артралгиях, артритах). УЗИ брюшной полости, колоноскопию, ректороманоскопию назначают для выявления нарушений со стороны ЖКТ.

Дифференциальная диагностика иерсиниоза обычно проводится с заболеваниями, протекающими с поражением ЖКТ и суставов: кишечными инфекциями (например, сальмонеллезом), дизентерией, вирусными гепатитами, ревматологическими заболеваниями. Абдоминальную форму необходимо дифференцировать с болезнью Крона, опухолью слепой кишки, туберкулезом кишечника.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови.
• Общий анализ кала.
• Выявление антител к возбудителю иерсиниоза с помощью РПГА (серовары O3;О9 Аnti-Yersinia enterocolitica O:3;О:9).
• Посев на иерсинии и их чувствительность к антимикробным препаратам.
• Определение антител классов IgG и IgА к иерсиниям.
• Определение антигенов Y.enterocolitica с помощью реакции иммунофлюоресценция (РИФ), реакция иммуноферментного анализа (ИФА), реакции коагглютинации (РКА).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости.
• Ректороманоскопия (при необходимости).
• Фиброколоноскопия с биопсией (при необходимости).
• Эзофагогастродуоденоскопия (при необходимости).
• Рентгенологическое исследование суставов.
• КТ и МРТ суставов.

Лечение

Госпитализация больных с кишечной формой иерсиниоза проводится только при наличии клинических показаний и у больных с легкой степенью тяжести не является обязательной.

Основными направлениями лечения больных при наличии иерсиниозной инфекцией являются этиотропная (антибиотики, иерсиниозный бактериофаг), патогенетическая (нестероидные противовоспалительные препараты), биологическая и симптоматическая терапия. Назначаются антибиотики тетрациклинового ряда, цефалоспорины, фторхинолоны, антигистаминные препараты.

Включение ронколейкина (рекомбинантного интерлейкин-2 человека) в терапию рецидивирующих форм иерсиниозной инфекции способствует более быстрому купированию симптомов болезни, нормализации иммунных нарушений, предотвращает развитие рецидивов.

Биологическая терапия - прием адалимумаба и инфликсимаба, представляющих собой рекомбинантные моноклональные антитела, которые ингибируют действие цитокинов (альфа-ФНО), вызывающих развитие воспалительных процессов.

Однако, следует учитывать, что длительное применение биологической терапии в сочетании с кортикостероидами или цитостатиками подавляет иммунную систему и способствует реактивации Yersinia enterocolitica, что увеличивает риск развития инфекционных осложнений.

Патогенетическое лечение направлено на борьбу с интоксикацией, водно-электролитными нарушениями, гипертермией, а также - на восстановление гемодинамических расстройств и органной патологии.

Осложнения

Осложнениями иерсиниоза являются развитие хронического иенсиниоза, формирование иммунопатологических синдромов, связана с развитием системного аутоиммунного процесса.

По данным отечественной литературы, почти у 30% больных иерсиниозом на фоне развернутой клинической картины заболевания кишечника развиваются внекишечные проявления заболевания, среди которых преобладают суставные поражения.

В 1,7% случаев на фоне острого иерсиниоза развивается дебют хронических инфекционно-воспалительных заболеваний ЖКТ - хронического энтероколита, хронического гастродуоденита, хронического пиелонефрита. Как правило, хронические заболевания развиваются у детей из групп высокого риска по развитию заболеваний ЖКТ и мочевой системы на фоне длительно сохраняющегося дисбиоза кишечника в периоде реконвалесценции после кишечного иерсиниоза.

Диффузные заболевания соединительной ткани - синдром Рейтера, субсепсис Висслера-Фанкони и другие формируются в исходе тяжелого, непрерывно-рецидивирующего кишечного иерсиниоза у 1,1% больных.

Через 5 лет после перенесенного острого иерсиниоза у некоторых больных развиваются системные заболевания – ревматоидный артрит, болезнь Крона, синдром Рейтера, аутоиммунный тиреоидит и ряд других.

Абдоминальная форма может осложниться перитонитом, стенозом терминального отдела подвздошной кишки, образованием спаек кишечника.

Профилактика

Специфическая профилактика иерсиниоза – вакцинация, не разработана.

Неспецифические меры профилактики заключается в соблюдении обычных мер санитарной гигиены:

• употребление обработанной пищи и воды,
• правильное хранение продуктов питания,
• проведение мер дератизации (борьба с грызунами на складах),
• соблюдение правил санитарно-эпидемиологического режима на пищевых предприятиях.

Какие вопросы следует задать врачу

В каких случаях при иерсиниозе требуется госпитализация, а в каких лечение может быть амбулаторным?

Советы пациенту

Не употреблять некипяченую воду из сомнительных источников. Следует избегать контакта с заболевшими людьми, соблюдать правила личной гигиены и обязательно тщательно мыть руки после посещения улицы, туалета.