Иерсиниоз (кишечный иерсиниоз) – инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода иерсиния (Yersinia), которое характеризуется преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, развитием общей интоксикации организма, а при генерализованной форме - полиорганными поражениями. Заболевание склонно к затяжному течению, рецидивированною и переходу в хроническую форму с периодами обострений. Название рода – иерсиния – было дано в честь щвейцарского-французского бактериолога Александра Йерсена, открывшего в 1894 году палочку чумы. Возбулитель кишечного иерсиниоза – бактерия Yersinia enterocolitica была выделена в 1939 году. Род иерсиний включает 11 видов, из которых три являются опасными для человека - Yersinia pestis (возбудитель чумы), Yersinia pseudotuberculosis (возбудитель псевдотуберкулеза) и Yersinia enterocolitica (возбудитель кишечного иерсиниоза). В последние годы отмечалась тенденция к снижению количества массовых вспышек иерсиниоза и рост числа спорадических случаев, а также микстформ с участием иерсиний – заболеваний, представляющих совместное течение иерсиниоза с другими инфекциями, что утяжеляет течений и вызывает дополнительные сложности при проведении лечении. Кишечный иерсиниоз выявляется практически повсеместно и с одинаковой частотой во всех возрастных группах. Чаще всего кишечный иерсиниоз выявляется в странах Западной и Северной Европы, США, Канаде, Великобритании, Японии, реже - в странах Африки, Восточной Европы, Азии, Южной Америки. Его удельный вес среди кишечных заболеваний в разных странах может составляет от 0,4 до 22%. При этом есть мнение, что на самом деле данная инфекция встречается в 10 раз чаще, но по разным причинам не диагностируется и проходит под другими диагнозами. На территории Российской Федерации кишечный иерсиниоз регистрируется во всех регионах страны, уровень заболеваемости значительно колеблется от 1,5 до 15,5% всех заболеваний кишечника. Симптомы Инкубационный период кишечного иерсиниоза составляет от 15 часов до 20 дней, в среднем - 3-7 суток. В 70% случаев заболевание начинается остро с появления симптомов поражения желудочно-кишечного тракта – острого гастроэнтерита, а также может проявляться как генерализованная инфекция. Независимо от формы присутствуют такие симптомы, как подъем температуры, явления общей интоксикации, боль в животе, расстройства стула, патологические высыпания на коже (пятна, папулы, везикулы), боли в мышцах и суставах, увеличение лимфоузлов. Заболевание имеет склонность к волнообразному течению. В остальном симптоматика зависит от клинической формы иерсиниоза. Более чем у 60% больных с гладким течением кишечного иерсиниоза определяются признаки кардиопатии, чаще - при тяжелой и среднетяжелой формах болезни у детей, часто болеющих острыми респираторно-вирусными инфекциями или страдающих аллергическими заболеваниями. Максимальные проявления кардиопатии регистрируются на 1-2 неделях болезни. Поражение мочевыделительной системы регистрируется у трети больных кишечным иерсиниозом и у 80% больных с тяжелой формой иерсиниоза. Данные поражения проявляются симптомами тубулоинтерстициального нефрита (в 25% случаев), инфекцией мочевой системы (около 28%), дизметаболическими нарушениями (около 17%) и реже - пиелонефритом (около 11%). Формы Формы иерсиниоза выделяют гастроинтестинальную, абдоминальную, генерализованную и вторично очаговую. Деление на формы основана на ведущей клинической симптоматике. Однако, на практике часто клинические проявления иерсиниоза носят достаточно разнообразный характер и четкое разделение на формы бывает затруднено. Гастроинтестинальная форма у взрослых является преобладающей и составляет 53–75% всех случаев. Клинически она проявляется двумя основными синдромами – общей интоксикацией и поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При этом поражение ЖКТ в 82% случаев протекает в виде гастроэнтерита (поражение желудка и тонкого кишечника) и реже – в виде энтероколита (воспаление одновременно тонкой и толстой кишки) или гастроэнтероколита (поражение желудка и всего кишечника). Начало болезни обычно острое, оно сопровождается появлением болей в животе, тошноты, рвоты, жидкого стула. В ряде случаев отмечается только понос. Возникают признаки общей интоксикации - повышение температуры тела, которое сопровождается ознобом, головная боль, головокружение, ломота в мышцах и костях, слабость, потливость, склонность к обморокам. Сочетание указанных симптомов с катаральными, дизурическими проявлениями (нарушение мочеиспускания), появлением сыпи на коже и увеличением печени дают основание заподозрить гастроинтестинальную форму иерсиниоза. Сыпь появляется на 2-6 сутки заболевания. Она локализуется преимущественно на ладонях, стопах, бедрах, груди, в подмышечных впадинах и носит мелкоточечный характер. Нередко она едва заметна, присутствуют только единичные бледные элементы. После 5-6-х суток становится малиновым яз. При пальпации живота определяется боль в подвздошных областях. Нормализация температуры тела происходит на 4-5-й день болезни. Выздоравливают пациенты, как правило, через 1-2 недели. В клинической практике данным пациентам нередко ставится диагноз пищевой токсикоинфекции или дизентерии. Абдоминальная форма встречается у 3,5-10% больных иерсиниозом. Чаще ей страдают дети. Клинически эта форма протекает как мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника), терминальный илеит (воспаление конечного отдела тонкой кишки) и острый аппендицит. Заболевание начинается с сильных болей в животе. У больных определяется увеличение печени и селезенки. Мезентеральный лимфаденит может развиться при любой форме иерсиниоза, но чаще он встречается именно при абдоминальной форме. Он проявляется умеренной, но длительно сохраняющейся болью в правой подвздошной области на фоне лихорадки и диареи. Боль может сохраняться до 2-х месяцев. Для терминального илеита характерны повышение температуры тела, ноющая постоянная боль в правой подвздошной области, проявления энтероколита. Клинические признаки терминального илеита заканчиваются через 2-6 недель. Отмечается также боль в суставах и мышцах. Часто абдоминальная форма проявляется в виде острого аппендицита, который может протекать в катаральной, флегмонозной или гангренозной форме и характеризуется синдромом острого живота, который сопровождается повышением температуры тела до 38-39 С и лейкоцитозом. Генерализованная форма иерсиниоза проявляется в виде смешанного и септического вариантов. Смешанный вариант течения иерсиниоза регистрируется в 15-20% случаев. Он начинается остро, сопровождается многообразием клинических проявлений как общего характера - интоксикация, сыпь, лихорадка, так и являющихся проявлениями поражений отдельных органов печени, мозговых оболочек, сердца, легких (мелкоочаговая пневмония), мочевыводящих путей. После начальных проявлений заболевания – лихорадки и катаральных явлений - появляются симптомы общей интоксикации, боли в животе (как правило, в области пупка). Стул приобретает жидкий характер, появляются тошнота и рвота. Возникают боли в крупных и мелких суставах (коленных, голеностопных, лучезапястных), но полноценный артрит при данной форме развивается редко. Возможно появление небольшой желтухи. Одним из возможных клинических проявлений генерализованной формы иерсиниоза является появление узловой эритемы – результат поражения сосудов кожи и подкожных сосудов. При генерализованой форме возможно также развитие миокардита, пиелонефрита, менингита, гепатита, поражение центральной нервной системы, которое проявляется в виде нарушения сна, вялости, головокружений, адинамии. Заболевание протекает в целом благоприятно, но данная форма склонна появлению в дальнейшем обострений и рецидивов. Наиболее тяжелым является септический вариант генерализованной формы, который встречается редко и развивается только у лиц с фоновыми заболеваниями и врожденным иммунодефицитным состоянием. Летальность при септическом варианте обусловлена развитием инфекционно-токсического шока и, несмотря на применение антибиотиков, достигает 30–60%. Вторично очаговая форма иерсиниоза развивается после любой из описанных выше форм. К ее проявлениям относят развитие артрита, узловатой эритемы, синдрома Рейтера, энтерита, шейного лимфаденита, воспаления глаза, конъюнктивита и остеита. Клиническими проявлениями данной формы инфекции могут быть поражения различных органов - сердца, печени и других, которые развиваются уже после клинического завершения острого периода инфекции или после периода ее субклинического течения. Очень распространенным клиническим проявлением вторичного очагового иерсиниоза являются артриты, которые развиваются вслед за инфекционными энтеритами. Большинство исследователей описывают иерсиниозный артрит как асимметричное поражение суставов нижних конечностей с последовательным вовлечением в процесс суставов с интервалом в несколько дней (иногда недель). Ряд авторов считают, что в большинстве случаев течение иерсиниозных артритов благоприятное, и спустя несколько недель, реже 3–4 месяца, наступает выздоровление. При рентгенографии изменения суставов, как правило, не выявляются. Однако, описывается также длительное (до двух лет и более) течение иерсиниозных артритов, а также развитие после них резидуальной (остаточной) артралгии (боли в суставах). У детей поражение суставов встречается редко и только у детей старшего возраста. Довольно часто вторично очаговая форма иерсиниоза протекает с явлениями увеита. В редких случаях вторично очаговая форма иерсиниоза проявляется развитием синдрома Рейтера, для которого в классическом варианте характерно одновременное появление уретрита, конъюнктивита и артрита. По характеру течения иерсиниоза выделяют: острое – до 3 месяцев; затяжное – от 3 до 6 месяцев; хроническое течение – от 6 месяцев до 2 лет. Причины Причиной развития кишечного иерсиниоза является бактерия Yersinia enterocolitica. На сегодняшний день открыто 76 серотипов данной бактерии, но из них только 11серотипов патогенны для человека, а остальные не способны размножаться в человеческом организме. Основным естественным резервуаром иерсиний в природе является почва. Вторичным источником инфицирования человека являются сельскохозяйственные, а также домашние животные (свиньи, крупный рогатый скот, кошки, собаки, птицы) и грызуны. Реже источником заражения может быть больной человек или клинически здоровый бактериовыделитель Y.enterocolitica. Поэтому к группам риска по возникновению данной инфекции относятся работникт животноводческих хозяйств, птицеферм и пищеблоков. Считается, что инфицированность кишечным иерсиниозом в зависимости от регионов может составлять 10-20%. Основной механизм передачи – фекально-оральный, основной путь передачи – пищевой. Также возможны водный и бытовой пути распространения инфекции. Возникновения заболевания иерсиниозом больших групп населения чаще связано с предприятиями общественного питания, которые используют овощи, например капусту, салат, которые хранились на складах, загрязненных выделениями больных грызунов (крыс, мышей). В странах с жарким климатом высока частота инфицирования при употреблении необработанной воды (около 80% всех вспышек). Частота кишечного иерсиниоза повышается в октябре-ноябре. Механизм развития заболевания представляется следующим образом. После попадания иерсиний в организм инфекционный процесс развивается в двух направлениях. Происходит развитие местных воспалительных изменений в кишечнике, а также воздействие иерсиний на органы и ткани после распространения в них возбудителя лимфогенным и гематогенным путем. Диссеминация Y.enterocolitica через лимфатические сосуды приводит к развитию абсцессов в лимфатических узлах кишечника. Преодолев желудочный барьер, возбудитель проникает в слизистую оболочку тонкой кишки, преимущественно - в области илеоцекального угла (правая подвздошная область) и червеобразного отростка, где и происходит дальнейшее размножение иерсиний. Проникая через эпителиальный покров и ретикулоэндотелиальную ткань, Y.enterocolitica достигает регионарных лимфатических узлов, которые увеличиваются в размере за счет гиперплазии лимфоидной ткани и образования в них очагов некроза и микроабсцессов. Для иерсиниоза, вызванного штаммами Y.enterocolitica со слабыми инвазивными свойствами, характерен локализованный процесс с явлениями интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта. После проникновения бактерий в лимфатические узлы тонкого кишечника развивается абдоминальная форма с явлениями мезентериального лимфаденита, терминальным илеитом (болезнь Крона) у детей или острым аппендицитом. В основе развития генерализованной формы иерсиниоза лежат две основные причины - высокая вирулентность отдельных штаммов Y.enterocolitica (преимущественно 0:9), снижение неспецифической резистентности и специфического иммунитета организма человека. При выздоровлении организм человека освобождается от иерсиний с восстановлением функций органов.