Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Описание

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) – это остро возникшее нарушение кровоснабжения головного мозга. При этом нарушается обеспечение мозга кислородом, что вызывает гибель его клеток.

Симптомы

Клиническая картина при развитии ишемического инсульта зависит от степени тяжести инсульта, которая определяется объема повреждения мозговой ткани. При легкой степени, когда поражено небольшое количество клеток, неврологические признаки могут быть не выражены, и компенсация нарушенного кровоснабжения происходит в течение от трех недель до месяца. При средней степени тяжести появляется выраженная неврологическая симптоматика, но отсутствуют нарушения сознания. При тяжелой форме инсульта, наряду с выраженными неврологическими нарушениями, происходит нарушение сознания, и появляются признаки смещения головного мозга из-за развития его отека.

Неврологические нарушения проявляются в виде парезов и параличей (частичного или полного нарушения подвижности) конечностей, нарушений чувствительности, нарушений речи, двоения в глазах, нарушений психики. Характерны также сильная головная боль, нарушение сознания (сонливость, возбуждение, оглушенность), головокружение с тошнотой и рвотой, боль в глазных яблоках с усилением при движении глаз. Из очаговой неврологической симптоматике наблюдаются дизартрия (невнятная речь), онемение лица, двоение в глазах (диплопия), гемианопсия (выпадение половины поля зрения), односторонние или двусторонние двигательные и чувствительные расстройства.

Объективное обследование проводят для оценки неврологического статуса, выявления нарушений дыхания, ранних признаков дисфагии (нарушения глотания), нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Признаки и очаговые симптомы ишемического инсульта, связанного с нарушением снабжения мозга кислородом, и геморрагического, возникающего в результате кровоизлияния, зависят от поражения сосудистых бассейнов и кровоснабжаемого ими головного мозга. При поражении каротидной системы кровоснабжения (артерии: сонные, средние мозговые, передние мозговые) отмечаются:

• гемипарез (парез мышц на одной половине тела) на стороне, противоположной очагу поражения (слабость, неловкость, тяжесть в руке, в кисти, лице или в ноге, или сочетание поражения руки и лица);
• нарушения чувствительности: сенсорные нарушения, парестезии, измененная чувствительность только в руке, кисти, лице или в ноге (или в различных комбинациях), наиболее часто вовлекаются рука и лицо;
• речевые нарушения: афазия (нарушено восприятие речи), дизартрия (затруднено произношение слов), дисграфия (нарушение способности к письму) и нарушения чтения (дислексия);
• зрительные нарушения в пределах полей зрения обоих глаз;
• монокулярная слепота (зрительные нарушения в одном глазу).

При поражении вертебрально-базилярной системы кровоснабжения (позвоночные, основная, задние мозговые артерии) отмечаются:

• головокружение;
• зрительные нарушения;
• диплопия (восприятие двух изображений вместо одного);
• двигательные нарушения: слабость, неловкость, тяжесть или дисфункция в кисти, ноге, руке или в лице;
• дроп-атаки (внезапное падение без утраты сознания) являются частым симптомом начала паралича всех четырех конечностей без нарушения сознания;
• нарушения чувствительности: сенсорные нарушения, парестезии;
• дизартрия;
• атаксия (нарушение согласованности движений различных мышц при условии отсутствия мышечной слабости).

Для ишемического инсульта (инфаркта мозга) характерны:

• предшествующие преходящие ишемические атаки (кратковременное нарушение снабжения мозга кислородом) или транзиторная слепота;
• выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей;
• патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще всего в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов сердца, ревматизм, системное воспалительное заболевание, инфекционный эндокардит (поражение внутреннего слоя сердечной мышцы), острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана (прогибание створок клапана в полость левого предсердия во время сокращения сердца) и др.;
• развитие атак во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время приступа мерцательной аритмии, в том числе на фоне острого инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери;
• постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание, т. е. нарастание, уменьшение и вновь нарастание клинических симптомов;
• возраст старше 50 лет;
• преобладание неврологической очаговой симптоматики над общемозговой симптоматикой (головной болью, слабостью и т. д.).

Нам это по зубам: выбор зубных паст для детей и подростков

Как выбрать зубную пасту для детей и подростков? Критерии выбора пасты для разных возрастных групп — в нашей статье.

Формы

По этиологическому фактору выделяют следующие формы ишемического инсульта: атеротромботический (вследствие тромбоза на фоне имеющегосяатеросклероза); кардиоэмболический (вследствие инфаркта миокарда, аритмии, пороков сердца); лакунарный (причина – закупорка небольших артерий); ишемический инсульт вследствие редких причин – расслоение стенок артерий, гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови); ишемический инсульт возникший по неизвестным причинам.

В зависимости от времени возникновения и дальнейшего течения выделяют: острейший период (первые трое суток); острый период (длится до 4-х недель); ранний восстановительный период (длится до полугода); поздний восстановительный период (длиться до 2-х лет); период остаточных явлений (после 2-х лет с начала заболевания).

В зависимости от времени продолжения неврологического дефекта выделяют: преходящую ишемию мозга (транзиторная ишемическая атака с восстановлением утраченных функций до 24 часов); малый инсульт – сроки восстановления более 24 часов, но менее одной недели; завершившийся инсульт – неврологический дефект сохраняется более одной недели.

Причины

Причинами ишемического инсульта могут быть закупорка сосудов головного мозга в результате попадания в него тромба при атеросклерозе (чаще всего из сердца – это осложнение мерцательной аритмии), резкий спазм сосудов и повышенная свертываемость крови, результатом чего является образование тромба на поверхности атеросклеротической бляшки. Частой причиной инсульта является гипертоническая болезнь и изменение свертывающих свойств крови.

Методы диагностики

Диагностика ишемического инсульта основана на сочетании сбора жалоб, анамнеза, клинического осмотра, лабораторных методов исследования (включая генетические) и обязательного применения инструментальных приемов диагностики.

Из данных анамнеза можно выяснить наличие таких заболеваний, как мерцательная аритмия, атеросклероз, пороки клапанного аппарата сердца, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, сахарный диабет, заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка) и других заболеваний, которые предшествовали нарушению мозгового кровообращения.

Учитывают также возраст пациента (геморрагический инсульт чаще развивается у лиц среднего возраста – от 45 до 55 лет), инфаркт мозга – у более пожилых людей с 60 до 70 лет.

Основными методами инструментальной диагностики инсультов являются визуализирующие методы диагностики – магнитно-резонансная и компьютерная томография, позволяющие обнаружить очаг поражения головного мозга. КТ является высокоспецифичным методом ранней диагностики ишемического повреждения головного мозга. Высокая чувствительность МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне и небольших корковых очагов.

МР-ангиография с контрастированием и КТ-ангиография являются лучшими неинвазивными методами исследования интракраниального отдела позвоночных и основной артерий.

При ишемическом инсульте очень важной является диагностика заболеваний, которые привели к развитию нарушения мозгового кровообращения, а также оценка состояния сосудистой системы головного мозга. Поэтому, кроме упомянутых, применяются электрокардиография, ультразвуковое исследование сердца и сосудов головного мозга, ангиография сосудов шеи и головного мозга, оценка состояния свертывающей системы крови и жирового обмена. Для выявления крови в ликворе при субарахноидальном кровоизлиянии применяется люмбальная пункция (взятие спинномозговой жидкости для анализа).

Общеклинические методы лабораторной диагностики (клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови) выполняются для выявления возможных причин инсульта, оценки общего состояния пациента и при возникновении осложнений.

Генетические методы исследования могут потребоваться для подтверждения генетических дефектов системы свертывания крови, мутации белка на поверхности тромбоцитов.

Дифференциальная диагностика ишемического инсульта в первую очередь проводится с геморрагическим инсультом, а также с опухолями мозга, эпилептическими приступами, менингоэнцефалитом (воспалением оболочки спинного и головного мозга), коматозными состояниями (гипо-, гипергликемия (снижение и повышение уровня сахара крови), токсическое влияние и др.)

Основные используемые лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови, расширенный (включая глюкозу).
• Клинический анализ крови (включая тромбоциты, время кровотечения).
• Коагулограмма для определения свертываемости крови (расширенная, включая МНО, АЧТВ, D-димер).
• Показатели жирового обмена (холестерин общий, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, аполипопротеин В, аполипопротеин А1, липопротеин а).
• С-реактивный белок – маркер воспалительного процесса.
• Кислотно-основное равновесие (КОС).
• Общий анализ мочи.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Гомоцистеин в крови (серосодержащая аминокислота плазмы крови).
• Белок S-100 (маркер потенциального повреждения мозга).
• Генетические исследования (ишемический инсульт), мутации генов ITGA2, ITGB3, GP1BA, FGB.

Основные используемые инструментальные исследования:

• ЭКГ.
• КТ или МРТ (+ КТ-ангиография + КТ-перфузия головного мозга или магнитно-резонансная ангиография).
• МРТ с использованием диффузионно взвешенных изображений (метод магнитно-резонансной томографии, позволяющий получить изображения биологических тканей, взвешенные по диффузии молекул воды на микроструктурном уровне).
• Транскраниальная допплерография (ультразвуковое исследование) внутричерепных сосудов головы.
• Дуплексное сканирование позволяет оценить состояние стенки сосуда, провести анализ кровотока.
• Перфузионная компьютерная томография (метод оценки мозгового кровотока).
• Мультиспиральная компьютерная ангиография.
• УЗДГ экстракраниальных сосудов головы.
• Офтальмоскопия (исследование глазного дна).

Лечение

Лечение ишемического инсульта (инфаркта мозга) заключается в стабилизации и поддержании жизненно важных функций организма: работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем в первые часы и сутки заболевания. В случае развития тромбоза, показан системный или селективный тромболизис препаратами-активаторами плазминогена. Однако, проведение данной процедуры возможно только в течение первых 6 часов после начала ишемической атаки. В дальнейшем назначают непрямые антикоагулянты для профилактики образования новых тромбов.

Для улучшения оксигенации крови (повышения концентрации кислорода в крови) больных подсоединяют к системе дыхания кислородом. Для улучшения обменных процессов головного мозга назначают ноотропные препараты. Прогноз целиком и полностью зависит от объема и локализации очага. Непосредственной причиной смерти является отек мозга и смещение его структур.

После перенесенного инсульта при небольшом объеме происходит постепенное восстановление утраченных функций (двигательной, чувствительной), для чего проводят специальные реабилитационные мероприятия.

Осложнения

Могут развиться легочная тромбоэмболия (закупора просвета сосуда кровяным сгустком), нарастание отека мозга, двигательные нарушения (параличи), когнитивные нарушения (нарушения памяти, мышления), нарушения мочеиспускания и дефекации, нарушения зрения и речи.

Профилактика

Для профилактики ишемических атак важен подбор адекватной терапии имеющихся заболеваний и нарушений. Особенно это относится к нарушению холестеринового обмена – лечение атеросклероза (показан прием статинов), артериальной гипертонии (показан прием гипотензивных препаратов под контролем артериального давления), лечение сахарного диабета. Пациенты, имеющие мерцательную аритмию, при отсутствии противопоказаний, должны принимать антикоагулянты под контролем показателя МНО (международное нормализованное отношение). Также важно правильно питаться и отказаться от вредных привычек.

Какие вопросы следует задать врачу

Насколько опасен ишемический инсульт?

Каким образом врачи будут следить за состоянием пациента с ишемическим инсультом?

Как можно снизить риск развития долгосрочных проблем со здоровьем?

Советы пациенту

Профилактика включает:

• соблюдение здоровой диеты с низким содержанием жира и высоким содержанием клетчатки,
• ограничение натрия (соли) до 1,5 г в день или менее 3/4 чайной ложки,
• занятия спортом не менее 30 минут в день 5 дней в неделю,
• контроль веса,
• управление стрессом,
• ограничение употребления алкоголя,
• отказ от курения.