Лихорадка Зика
Голубев Михаил Аркадьевич
Диденко Владимир Андреевич
Описание
Лихорадка Зика - острое инфекционное природно-очаговое заболевание вирусной природы, которое передается через кровь. Переносчиками заболевания являются комары и клещи.
Впервые вирус-возбудитель данной лихорадки был обнаружен у обезьян в лесу Зика, находящемся в Восточной Африке в Уганде, в 1947 г. Выделенный учеными из крови обезьян вирус принадлежал к ранее известной группе флавивирусов. Из крови человека вирус впервые был выделен был в 1952 году в Уганде и Танзании, а в 1954 году - и в Нигерии. До 2007 года в странах Африки и Азии регистрировались только единичные случаи лихорадки Зика. Но начиная с 2007 г., случаи лихорадки Зика были выявлены уже более чем в шестидесяти странах, расположенных, не только по всей Африке и в Азии, но и в Тихоокеанском регионе, а также в Латинской Америке. География распространений заболевания продолжает расширяться. Данное явление связывают с расширением зон обитания комара-переносчика Ae. aegypti. Проведенные серологические исследования (выявление антител к вирусу) позволили установить очень высокий уровень инфицированности населения вирусом лихорадки Зика, который в ряде стран доходил до 73%. Однако, в большинстве случаев инфекционный процесс протекал в субклинической форме и не сопровождался массовыми эпидемиями. В то же время, на данных территориях было отмечено увеличение частоты развития неврологического синдрома Гийена-Барре - одного из последствий перенесенной лихорадки Зика. По мнению экспертов ВОЗ, в ближайшее время в мире лихорадкой Зика могут заболеть около 3–4 млн человек. Данный рост может быть связан как с ростом числа отъезжающих с Африканского континента, так и с ростом туризма на континент. Следует также принимать во внимание повышение качества и оперативности диагностики. Это важно, т.к. клинические симптомы лихорадки Зика очень похожи на проявления других вирусных инфекций – таких, как лихорадка денге или лихорадка Западного Нила.
Симптомы
Инкубационный период лихорадки Зика чаще всего составляет от 3 до 12 суток после заражения, произошедшего из-за укуса насекомого.
В 75% случаев при лихорадке Зика инфекционный процесс протекает в бессимптомной форме или имеет сравнительно легкое течение. Только у 20-25% инфицированных клиническая картина заболевания имеет выраженный характер (манифестную форму).
Наиболее частыми клиническими симптомами лихорадки Зика являются повышение температуры до 38-39 градусов, головная боль, боли в суставах (обычно – в мелких суставах рук и ног), мышцах, конъюнктивит и светобоязнь. Очень редко развиваются диспепсические явления. Указанная симптоматика длиться в среднем от 2 суток до недели.
Для лихорадки Зика характерна папулезная, обычно диффузно распространенная макулопапулезная сыпь, захватывающая кожу лица, туловища и конечностей, в том числе - ладони и подошвы. С момента появления сыпь может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель.
По частоте встречаемости различных клинических проявлений при лихорадке Зика симптомов можно расставить в следующем порядке: пятнисто-папулезная сыпь (встречается в 90% клинически выраженных случаев), общее недомогание, вялость и слабость (89%), субфебрильная температура (около 70%), боль в суставах (65%), конъюнктивит (65%), отек конечностей (около 50%), головная боль и боли в глазных яблоках (46%), боли в мышцах (44%).
В клиническом течении манифестной формы лихорадки Зика выделяют несколько периодов – начальный, период разгара и период выздоровления (реконвалесценции).
В начальный период лихорадки Зика клиническая симптоматика не выражена.
Период разгара заболевание начинается с повышения температуры тела до 38,5 градусов, появления головной боли и сыпи. Сыпь вначале появляется на лице, в течение первых трех суток она распространяется на другие участки тела. Появляются симптомы общей интоксикации - слабость, недомогание, боли в мышцах и суставах, в глазных яблоках. В некоторых случаях наблюдается отек в области мелких суставов конечностей. Катаральный синдром проявляется конъюнктивитом, светобоязнью. Поражение кожи проявляется пятнисто-папулезной сыпью, элементы которой вначале мелкие и средние, а затем сливаются. Характерно этапное распространение сыпи. В первые сутки сыпь появляется на лице и шее, затем в течение 3 суток она распространяется по всему телу. Возможно также развитие волдырей с жидким содержимым. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта могут проявиться в виде тошноты, болей в животе и поноса. Из неврологических проявлений инфекции наиболее частым является развитие синдрома Гийена-Барре. Лихорадка держится примерно пять дней. Все перечисленные симптомы заболевания сохраняются в течение одной недели.
Период выздоровления начинается с 4–5 суток заболевания. Температура тела постепенно снижается, элементы сыпи угасают, исчезают и другие симптомы, самочувствие больных улучшается.
Наибольшую опасность лихорадка Зика представляет для беременных женщин - в связи с высоким риском ее тератогенного влияния на плод. Патология плода развивается в 2,9% всех случаев заболевания беременных лихорадкой Зика. При этом у плода развивается поражение центральной нервной системы (ЦНС). У новорожденных детей отмечаются микроцефалия, мальформации ЦНС, появление церебральных кальцификатов различной локализации и др. Данные изменения приводят к появлению умственной отсталости, вплоть до идиотии, возможны нарушения слуха и зрения, задержка физического развития ребенка, позднее появление способности сидеть, стоять и ходить. Нередко происходит дородовая гибель плода.
По сравнению с другими вирусными лихорадками, при инфекции, вызванной вирусом Зика, смертельных случаев зарегистрировано незначительное количество. На 2016 год – 12 смертей по всему миру.
Формы
Выделяют манифестную форму лихорадки Зика, бессимптомную, субклиническую и врожденную форму.
Причины
Возбудителем лихорадки Зика является вирус, относящийся к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus. Различают две генетические формы вируса - африканскую и азиатскую.
Выделяют природные (джунглевые) и антропургические (городские) очаги лихорадки Зика. Источником вируса в природе являются обезьяны, а в городских очагах - больные люди.
Переносчиками вируса являются комары вида Aedes, семейства Сulicidae, преимущественно самки, которые питаются кровью, чтобы откладывать яйца. Ae. aegypti имеет особое значение в распространении вируса от человека человеку, так как обитают преимущественно в городах и питаются человеческой кровью. Следует отметить, что укусы комара многочисленны, часто остаются незамеченными человеком, а вирус в организме человека сохраняется пожизненно. Восприимчивость человека к вирусу лихорадки Зика высокая.
Механизм передачи вируса лихорадки Зика гемоконтактный (через кровь). Пути передачи - трансмиссивный (при укусе комара рода Aedes), половой, вертикальный (от матери к плоду), гемотрансфузионный (при переливании крови). Передача вируса воздушно-капельным путем и контактно-бытовым при контакте с инфицированными секретами человека (слюной, мочой) не доказана. Вирус обнаруживается в грудном молоке, однако не зафиксировано случаев его передачт при грудном вскармливании. Половой путь передачи является основной причиной завозных случаев лихорадки Зика в страны, выходящие за пределы эндемичных регионов. Наиболее часто половой путь встречается во Франции, Германии, Голландии и Испании. Больной становится заразным в последние несколько дней инкубационного периода и сохраняет вирусовыделение со спермой в течение последующих 62 дней. Нельзя исключить возможности заражения при переливании инфицированной крови, поскольку при проверке доноров почти в 3% случаев в их крови были обнаружены антитела к вирусу лихорадки Зика, что может свидетельствовать о бессимптомном течении инфекционного процесса.
Входными воротами для вируса лихорадки Зика обычно является кожа в месте укуса комаром. Благодаря наличию фермента мембранной белок Е нуклеокапсиды вирус проникает в клетку, прикрепляясь к рецепторам их цитоплазматических мембран. Размножение (репликация) вирусной РНК происходит на поверхности эндоплазматического ретикулума в цитоплазме пораженных вирусом клеток. Выход новых вирионов вируса Зика происходит при гибели пораженных клеток. Выдвинуто предположение, что сначала заражаются клетки, расположенные рядом с местом укуса комара, а затем вирус распространяется в кровь и лимфатические узлы, где происходит его основное размножение. Вирусемия и токсинемия отмечаются уже в инкубационном периоде. Затем с током крови вирус разносится по всему организму - в различные органы и ткани человека. Вирусы, токсины, продукты лизиса клеток приводят к патологическим изменениям в скелетной мускулатуре. Нарушения, наблюдаемые в миокарде, сходны с изменениями в скелетных мышцах.
При врожденной инфекции вирус попадает в эмбрион через плацету, инфицируя эпителий ворсин хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты, что приводит в дальнейшем к хронической ишемии тканей и органов плода. Вирус вызывает нарушения митотической активности клеток, хромосомные изменения, приводящие к формированию у ребенка тяжелых пороков развития. Вирус поражает в первую очередь органы и системы, находящиеся в процессе формирования в так называемом критическом периоде внутриутробного развития.
Связь неврологической симптоматики с действием вируса подтверждается доказанной в ряде исследованиях его способностью размножаться в нервных клетках. В эксперименте на мышах доказана высокая нейротропность вируса.
Методы диагностики
Диагностика лихорадки Зика проводится врачом-инфекционистом на основании жалоб, данных эпиданамнеза, клинического осмотра и обязательного лабораторного подтверждения наличия вируса. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.
С эпидемической точки зрения особую важность представляют такие факторы, как возникновение признаков болезни не позднее, чем через 2 недели после возвращения из эндемичного региона; появление симптомов болезни в течении 3 недель после полового контакта с партнером, у которого был выявлена лихорадка Зика (в среднем вирус Зика сохраняется в сперме до 2 месяцев после клинического выздоровления).
Клиническими диагностическими критериями лихорадки Зика служат синдром лихорадки (температура тела, как правило, субфебрильная); синдром интоксикации (вялость, слабость, недомогание, миалгия, артралгия); болевой синдром (боли в мышцах, суставах, глазных яблоках, головная боль); синдром экзантемы (пятнисто-папулезная сыпь с этапным распространением); катаральный синдром (конъюнктивит, светобоязнь); возникновение синдрома Гийена-Барре через 1-4 недели после начала лихорадки, возникшей после посещения эндемичного лихорадке Зика региона.
Основным методом верификации лихорадки Зика является метод полимеразной цепной реакции с обратной траскрипцией (ОТ-ПЦР), с помощью которого РНК вируса выявляют в крови, слюне, моче, семенной жидкости. Обнаружение РНК вируса Зика в сыворотке крови больных проводят в первые трое суток от начала заболевания, когда концентрация вируса наиболее высока, а также в слюне и моче в первые 3–10 суток. Наибольшую длительность вирусовыделения отмечают при исследовании спермы.
Серологические тесты проводятся с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Антитела класса IgM, выявляют в среднем уже на 5–6 дни болезни и определяются в течение 3 месяцев. Антитела класса IgG появляются к концу 2 недели болезни. Диагноз верифицируется при нарастании титра специфических антител в динамике в 4 раза и более.
Дифференциальную диагностику проводят со сходными по клинической картине инфекционными заболеваниями - с геморрагическими лихорадками денге и чикунгунья, а также с рядом других вирусных и бактериальных инфекций - вирусными экзантемами, включая корь и краснуху, ВИЧ-инфекцией, риккетсиозази, лептоспироз и др.
Основные используемые лабораторные исследования:
- Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
- Биохимический анализ крови.
- Обнаружения РНК вируса лихорадки Зика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови, слюне, моче, семенной жидкости.)
- Обнаружение антител классов IgM и IgG вкрови.
Лечение
Эффективная специфическая терапия лихорадки Зика отсутствует. Обычно проводится симптоматическое лечение с использованием болеутоляющие и жаропонижающих средств.
В качестве этиотропных средств можно использовать препараты человеческого рекомбинантного интерферона-альфа-2b, которые обладают противовирусными и иммуномодулирующими свойствами. Особое место среди данных препаратов занимает виферон.
При развитии выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию, для чего используют глюкозо-солевые растворы, реамберин и другие препараты. Показаны нестероидные противовоспалительные препараты (нурофен для детей, парацетамол). Используют также средства, способствующие повышению неспецифического иммунитета - настойки эхинацеи, женьшеня, элеутерококка. Антибиотики назначают при развитии бактериальных осложнений.
Для лечения тяжелых форм болезни, сопровождающихся развитием неврологической симптоматики по типу синдрома Гийена–Барре применяют плазмаферез и пульс-терапию внутривенными иммуноглобулинами.
Осложнения
В качестве осложнений лихорадки Зика описаны случаи развития синдрома Гийена–Барре - редкого аутоиммунного заболевания, которое сопровождается прогрессирующими парезами и параличами мышц. По данным ряда исследований, развитие данного синдрома наблюдалось более, чем в половине случаев лабораторно подтвержденной лихорадки Зика.
К осложнениям лихорадки Зика относят также развитие геморрагического синдрома.
Инфицирование вирусом лихорадки Зика во время беременности может привести к поражению ЦНС плода и развитию у него микроцефалии, мальформации ЦНС, церебральных кальцификатов.
Профилактика
До настоящего времени не разработано методов специфической профилактики лихорадки Зика, т.е. вакцины, предотвращающей развитие данного заболевания.
Основу профилактики лихорадки Зика составляют методы неспецифической профилактики и использование средств индивидуальной защиты.
Одним из эффективных способов избежать заражения вирусом лихорадки Зика служит защита от укусов комаров и воздержание от половых контактов с лицами из группы риска, а также применение средств барьерной контрацепции (презервативов).
При нахождении в эндемичных по лихорадке Зика странах для защиты от укусов комаров следует носить одежду, максимально прикрывающую тело, использовать репелленты, применять противомоскитные сетки и экраны на окнах, избегать прогулок в местах с высокой травой, болотистой и кустистой местности, где возможно обильное комаров в больших количествах.
Места возможного выплода комаров в городе – емкости со стоячей водой в помещениях и вокруг домов – следует накрыть, либо обработать их ларвицидами - средства для уничтожения личинок.
Одним из биологических методов борьбы с носителями вируса лихорадки Зика (комарами) является изменение генома комара, вызывающее смерть его потомства на стадии личинки. Поскольку кровососание производят самки с целью последующего откладывания яиц, удалось выделить ген, отвечающий за развитие особей мужского пола комаров рода Aedes.