Мицетома околоносовых пазух
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Мицетома околоносовых пазух (грибковое тело, грибковый шар) - гнойное воспаление тканей придаточных пазух/синусов, вызываемое многими видами грибков и в редких случаях бактериями из рода актиномицетов.
Это инфекционное поражение пазух, находящихся в черепе человека. Морфологически – это скопление колоний грибка, располагающихся на слизистой пазух без ее поражения и, поэтому, относится по существующей классификации к неинвазивной форме грибковой инфекции носовых синусов.
Околоносовые пазухи располагаются вблизи полости носа и сообщаются с ней. К околоносовым пазухам относят - верхнечелюстные (гайморовы), лобные (иногда развита только одна или обе могут отсутствовать), ячейки решетчатой кости и клиновидную пазухи. Придаточные пазухи носа, в том числе и основная пазуха напрямую участвуют в процессе дыхания и тем сам выполняют ряд функций – защитную в виде согревания, увлажнения, очистки воздуха, резонаторную. Грубые частицы и патогенная флора в подавляющем большинстве случаев задерживаются именно в носовой полости, не имея возможности проникнуть глубже в организм, предотвращая развитие инфекционного процесса.
По данным литературы о неинвазивных формах грибкового синусита, мицетома чаще всего поражает верхнечелюстную пазуху (гайморовы пазухи), далее следует клиновидный синус/основная пазуха, самая задняя пазуха, расположенная наиболее глубоко в теле клиновидной кости черепа. Это воздухоносная полость в клиновидной кости, разделенная перегородкой на две части, которые открываются в верхний носовой ход.
Характерной чертой такого грибкового поражения является опухолевидное разрастание грибков, формирующих грибковое тело/грибное тело – мицетому.
Это местная инфекция, но с хроническим и прогрессируюшим течением. Инфекция распространяется медленно и в течение нескольких месяцев и лет приводит к разрушениям мышц, прилегающих к месту поражения, а также сухожилий, фасций и костей.
Формирование мицетом регистрируется также и в других органах и тканях. Описывают возрастающее количество больных локализированной формой аспергиллеза легких – аспергиллемой (мицетомой).
Одним из первых описаний мицетом является одно из характерных клинических проявлений инфекции на нижних конечностях в виде «мадурской стопы». В отличие от мицетомы околоносовых пазух развитие мицетом нижних конечностей (мадурская стопа), кистей рук и спины характеризуется поражением кожи, подкожной клетчатки с распространением инфекционного процесса на костную ткань.
Инвазивные микозы околоносовых пазух часто выявляются у женщин пожилого возраста, пациентов с иммуносупрессией, особенно на фоне тяжелой соматической патологии. По ряду исследований грибковое поражения околоносовых пазух в виде мицетомы (грибковый шар) было выявлено почти у половины таких пациентов. У других пациентов с грибковой инфекцией были диагностированы следующие заболевания - поверхностный синоназальный микоз (11%), хронический инвазивный грибковый синусит (3,1%), около 40% пациентам был установлен диагноз - хронический синусит, ассоциированный с грибковой инфекцией.
Симптомы
В процессе роста мицетомы и постепенного заполнения грибковым телом пространства внутри пазухи нарушается вентиляция и дренажная функция синуса. Это приводит к развитию вторичного бактериального поражения слизистой оболочки с развитием клинических проявлений гнойного синусита.
Клинические признаки грибкового поражения с формированием мицетомы зависят от ее локализации.
Клинически грибковый гайморит и неинвазивный сфеноидит (воспаление клиновидной пазухи) длительное время может не проявлять себя и впервые могут быть обнаружены на рентгенологическом снимке черепа.
Увеличиваясь в размерах, грибковый шар приводит к заполнению пазухи и появлению следующих основных симптомов, сходных с гайморитом – затрудненное дыхание, головная боль и боль в области носа, чувство распирания, заложенность носа и гнойные выделения, стекание экссудата по задней стенке глотки, нарушение обоняния. В случае локализации мицетомы в лобной или клиновидной пазухах заболевание проявляется симптомами хронического фронтита и сфеноидита соответственно.
Развитие патологического процесса в верхнечелюстных пазухах характеризуется возникновением постоянной головной боли. Пациенты предъявляют жалобы на приступообразный или ноющий характер таких болей. Одновременно ощущается давление и тяжесть под глазами (локализация в гайморовых пазухах), возможны выделения из носа слизисто-гнойного характера.
При поражении клиновидной пазухи пациенты часто не предъявляют жалоб. Наличие инфекционного процесса часто диагностируется случайно при обращении по поводу стоматологических проблем или возникновении неврологической симптоматики, подтверждаемых затем результатами методов визуализации (МРТ или КТ исследования). Отсутствие явной симптоматики объясняется тем, что грибковое тело на начальных этапах может не оказывать давления на окружающие ткани. Поэтому и клинические симптомы могут проявиться не сразу. При небольшом размере клиновидной пазухи заполнение мицетомой произойдет быстрее, что приведет к раннему появлению жалоб у пациентов.
При грибковом поражении клиновидной пазухи основным симптомом является головная боль различной степени выраженности. Боль, как правило, носит постоянный характер и с трудом купируется обычными анальгетиками. Возможна боль только с одной стороны головы. Обычно головная боль локализуется в затылочной области и фронтальной части, а также ощущаться в височной и теменных областях. Часто больные предъявляют жалобы из-за возникновения глазных симптомов – болевые ощущения в глазном яблоке и дискомфорт, ухудшение зрения, диплопия (двоение в глазах). Доминирующие неврологические симптомы в виде головной боли и проблемы органов зрения являются наиболее частой причиной обращения к врачу при развитии мицетомы околоносовых пазух еще до вынесения диагноза.
Формы
Согласно классификации микозов околоносовых пазух (2008г.) выделяют две основные формы - инвазивные формы ринорсинусита и неинвазивные. К первой группе относят: острая (фульминантная, молниеносная); хроническая (гранулематозная). Неинвазивные формы: грибковое тело (мицетома); аллергический (эозинофильный) грибковый синусит.
Причины
Микотическая (грибковая) микрофлора, вызывающая патологические процессы в полости носа и околоносовых пазух, представлена несколькими видами грибков.
Возбудителем микотического поражения ЛОР-органов служат грибки. Это сапрофиты почвы, навоза, их обнаруживают на гниющих растениях, в местах сточных вод. Показано, что для различных климатических зон характерны различные микроорганизмы. Наиболее часто при мицетомах выявляются грибки – аспергиллы (Aspergillus nidulans, A. fumigatus), рода кандида (Candida), рода пеницилл (Penicillum), 10 % приходились на грибы родов Mucor, Alternaria, Cephalosporium. В редких случаях причиной развития бактериальной мицетомы пазух могут быть бактерии – актиномицеты, например Actinomyces israelli в ассоциации со Staphylococcus spp. Actinomyces spp. – представители нормальной флоры полости рта, обладающие слабой вирулентностью.
Околоносовая пазуха представляет собой локализацию, которая по многим условиям способствует развитию грибков – достаточная влажность и отсутствие света. С током воздуха в пазухи попадают споры различных видов грибков. Их рост в дальнейшем приводит к формированию колоний грибков, так называемого «грибного тела». Обычно в околоносовой пазухе формируется одно «грибное тело», но возможно и большее количество.
Первичное поражение и последующая локализация мицетомы зависит от «входных ворот» возбудителя через поврежденную кожу.
Часто грибки, находящиеся в окружающей среде, попадают на слизистую носа и пазух при вдыхании с воздухом. Они могут быть и обитателями слизистых у здорового человека. Грибы, вызывающие микотическое поражение, довольно часто высеваются из воздухоносных путей и здоровых людей, поэтому для развития инфекционного процесса требуется присутствие провоцирующих факторов. При возникновении факторов, способствующих ослаблению иммунитета и свойств слизистых, они могут привести к развитию мицетомы. К таким факторам относят – нарушение иммунитета у ВИЧ-инфицированных, сахарный диабет, длительный прием антибиотиков, после лучевой терапии.
Показана ведущая роль грибов рода Aspergillus в микотическом поражении носа, что объясняют их широким распространением в природе. Аспергиллы широко распространены в почве, воздухе и воде. Например, в ряде исследований обнаружено, что у пациентов мицетомой околоносовых пазух грибы рода A были обнаружены в 90% случаев, а у большинства выявлялся грибок Aspergillius fumigatus. Заражение человека происходит обычно ингаляционным путем - при вдыхании частиц пыли, содержащих мицелий гриба, оседающего на слизистой оболочке носа и носоглотки.
Фактором, способствующим развитию грибкового поражения гайморовых пазух служит анатомическая близость верхнечелюстной пазухи к корням моляров и премоляров, что предрасполагает к возможному проникновению в пазуху пломбировочных материалов при стоматологических манипуляциях. Это возможно при проведении хирургических вмешательств по поводу пульпита вследствие перфорации верхушки корня при его пломбировке. Дополнительным фактором является выступание корней указанных зубов в верхнечелюстную пазуху.
Тем не менее, патогенез развития мицетомы в клиновидной пазухе является до конца не выясненным. Следует предположить, что на стороне поражения имеются определенные анатомические особенности, способствующие беспрепятственному попаданию в клиновидную пазуху инородной субстанции. К особенностям можно отнести следующие - носовая перегородка имеет практически отвесное расположение в сагиттальной плоскости; наличие выраженного искривления носовой перегородки; увеличенный диаметр естественного соустья клиновидной пазухи и ряд других. Такие особенности предрасполагают к проникновению в клиновидную пазуху инородного тела и старту формирования мицетомы. Возможной причиной неинвазивного грибкового поражения верхнечелюстной пазухи и для начала активной колонизации грибковой микрофлоры инициирующим фактором является инородный агент - субстрат, в окружении которого и происходит рост мицетомы. Полагают, что при форсированном вдохе через нос может произойти вдыхание любого сравнительно небольшого инородного тела из окружающей пациента внешней среды. Это может произойти при выполнении работ в условиях, содержащих грибки у людей с предрасполагающими факторами не имеющих средств индивидуальной защиты.
Методы диагностики
Диагностика мицетомы околоносовых пазух осуществляется врачом-оториноларингологом на основании данных клинического осмотра, сбора жалоб, анамнеза. Для подтверждения диагноза необходимо провести лабораторные исследования с целью выявления возбудителя инфекционного процесса.
Диагностика микозов нередко оказывается затруднительной, поскольку клинические признаки этих поражений неспецифичны.
Важное значение имеют данные анамнеза – пломбировка зубов верхней челюсти. Так, многие пациенты проходили лечение у стоматолога с пломбированием 4-го или 5-го верхнего зуба.
Решающее значение в диагностике мицетом, наряду с клинической симптоматикой, является компьютерная томография. Во многих случая выявление мицетомы околоносовых пазух возможно лишь после проведения КТ или МРТ. На компьютерной томограмме в пазухе выявляется образование мягкотканной плотности.
При риноскопии в просвете пазухи носа пациента могут быть обнаружены скопления «грибного тела», которые могут различаться по размерам и особенностям анатомического строения.
При эндоскопическом исследовании верхнечелюстной пазухи с целью диагностики или во время хирургического вмешательства находят серо-черные, реже серовато-желтые фрагменты напоминающего глину вещества – плесневого грибка рода Aspergillus. Характерно обнаружение среди грибковых масс наличие одного или нескольких плотных кусочков зубной пломбы – основного причинного фактора данного заболевания.
Окончательный диагноз позволяет установить микроскопическое исследование, цитологическая картина которого соответствует картине различной степени выраженности воспалительных изменений с присутствием полиморфноядерных лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и мицелия гриба. В окрашенных препаратах при актиномикотической мицетоме обычно видны палочковидные элементы или актиномикотический мицелий. Прямую микроскопию применяют для исследования нативных препаратов, а также окрашенных калькофлюором белым (флюорохромным красителем), дающим характерное свечение при наличии грибов под люминесцентным микроскопом.
Для идентификации грибка, сформировавшего мицетому, проводят посев патологического содержимого пазух (культуральное исследование) на среды Сабуро с хлорамфенилом.
Нужно сказать, что прямая микроскопия обнаружения грибка является более чувствительным методом для выявления грибкового поражения (более 70% случаев), чем метод посева на среды, при котором рост грибков выявляется только в 30% случаев.
Лечение
Считается, что удаление грибкового тела в виде хирургического вмешательства вместе с пломбировочным веществом при формировании мицетомы в верхнечелюстной пазухе является единственным эффективным методом лечения. Во время операции в пазухах обнаруживают пластилинообразные серо-черные массы. При неполном удалении грибковых масс или пломбировочного материала заболевание может рецидивировать.
При мицетоме гайморовых пазух выполняют микрогайморотомию доступом через переднюю стенку пазухи при помощи троакара Красножена с удалением патологического содержимого под эндоскопическим контролем с дренированием верхнечелюстной пазухи через естественное соустье.
Такой вид лечение направлен на удаление грибкового тела и создания условий для адекватной аэрации пазухи, а также для проведения послеоперационной местной антисептической и при необходимости системной антибактериальной и антигрибковой терапии, например, промыванием пазухи 2% раствором Бетадина. В зависимости от распространенности процесса объем вмешательства может варьировать, но обязательным условием является полное удаление мицетомы из пораженной пазухи.
Хирургическое вмешательство при мицетоме клиновидной пазухи заключается в эндоскопической эндоназальной санации пазухи с постоперационным орошением пазухи антисептиками в течение недели и более.
После адекватного проведенного комплексного лечения рецидивы мицетом верхнечелюстных пазух практически не возникают.
Осложнения
При отсутствии адекватного лечения мицетомы околоносовых пазух могут привести к развитию хронического гайморита, фарингиту, аллергическим реакциям, нарушению дыхания. Инвазия грибка в стенки сосудов может окончиться кровотечением или тромбозом.
Профилактика
Профилактика развития мицетом околоносовых пазух может заключаться в соблюдении правил личной гигиены – ношение масок при работе в помещениях, которые могут быть инфицированы грибком, в своевременном лечении зубов, в устранении факторов, способствующих росту грибка (длительный прием антибиотиков, нарушение иммунитета).
Советы
При возникновении признаков гайморита (ощущение давления под глазницами, головная боль, затрудненное носовое дыхание, выделения износа) не занимайтесь лечением антибиотиками, а обратитесь к оториноларингологу.