Острая кишечная непроходимость

Описание

Острая кишечная непроходимость – синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа (прохождения содержимого) по кишечнику, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.

Симптомы

Симптомы: схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, вздутие живота, появление тошноты и обильной многократной рвоты или каловой рвоты. В самом начале заболевания кишечная моторика может быть усилена, но со временем двигательная активность кишечника исчезает полностью. Эти симптомы острой кишечной непроходимости характерны для всех больных, и не зависят от формы непроходимости. При этом выраженность симптоматики определяется уровнем препятствия и временем, прошедшим от начала заболевания.

Приступ боли при механической непроходимости начинается в момент прохождения перистальтической волны, поэтому боли носят схваткообразный характер. Если причиной непроходимости является странгуляция (механическое препятствие), интенсивность боли бывает настолько выраженной, что больные характеризуют их как нестерпимые.

При динамической кишечной непроходимости боли тупые, носят распирающий характер и распространяются по всему животу. Для высокой (расположенной в верхних отделах кишечника) непроходимости характерна многократная рвота, для низкой – редкая, которая может и вовсе отсутствовать в начале заболевания. Для высокого уровня непроходимости характерно наличие самостоятельного стула и отхождение газов в самом начале заболевания, при низкой непроходимости стул отсутствует. Постепенно нарастают такие симптомы острой кишечной непроходимости, как вздутие живота, беспокойство, может повыситься температура тела и снизиться артериальное давление.

При объективном осмотре: положение пациента вынужденное, живот вздут (характерный признак), ослабление или отсутствие перистальтики, возможна как тахикардия так и брадикардия, иногда лихорадка и быстрое ухудшение общего. В начале заболевания температура тела нормальная или субнормальная (35,5-35,8°С), при развитии перитонита (воспаления брюшины) температура тела повышается до 38-39°С.

Формы

В зависимости от причины, которая вызвала нарушения проходимости кишечника, выделяют механическую и динамическую непроходимость.

В первом случае имеется механическое препятствие либо в полости кишечника (обтурация опухолью, желчным или каловым камнем), либо снаружи (странгуляция – заворот петель кишечника, перетяжка послеоперационными спайками). Особенностью странгуляционной непроходимости (механической) является сдавление сосудов и нервов и связанное с этим нарушение кровоснабжения петель кишечника. Динамическая непроходимость связана с нарушением сократительной активности гладкомышечной мускулатуры кишечника и чаще всего возникает на фоне интоксикации (отравления), после перенесенной полостной операции или при черепно-мозговой травме, в результате которой произошло нарушение центральной регуляции кишечной моторики.

Если препятствие возникло на уровне тонкой кишки, непроходимость является тонкокишечной, возникновение препятствия для нормального пассажа на уровне толстой кишки приводит к развитию толстокишечной непроходимости. Если просвет кишечника закрыт полностью, непроходимость называют полной, если закрыта только часть просвета – частичной.

Причины

К развитию острой кишечной непроходимости могут привести: опухолевые поражения кишечника и других органов брюшной полости (в этом случае просвет кишки может быть перекрыт снаружи), желчнокаменная болезнь, спайки и тяжи в брюшной полости (как последствие операций или воспалительных процессов), тромбоз сосудов брыжейки, интоксикации, туберкулез органов брюшной полости, ущемление грыжи живота.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Методы диагностики

Диагностика острой кишечной непроходимости осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление этиологического фактора или причин, вызвавших заболевание, определения клинической формы, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из данных анамнеза можно выяснить: воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), наличие спаечной болезни (операции на органах брюшной полости и малого таза), травмы (забрюшинные гематомы, повреждения позвоночника), новообразования брюшной полости, желчекаменная болезнь, инородные тела в кишечнике, наличие гельминтов (паразитических червей), длительное голодание с последующим обильным переполнением кишечника грубой пищей, грыжи передней брюшной стенки, наличие сахарного диабета, употребление лекарств (холинолитики, антигистаминные, психотропные), врожденные аномалии кишечника или брыжейки.

При поверхностной пальпации живота брюшная стенка обычно мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации в ряде случаев можно обнаружить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции (ущемления), регистрируются симптомы Валя и Кивуля – относительно устойчивое асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь. В поздние сроки – положительный синдром Мондора (симптом площадки или напряжение мышц живота под рукой, симптом раздражения брюшины и несоответствие пульса температуре).

При перкуссии (простукивании) над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит и положительный «шум плеска» (симптом Склярова). При аускультации живота можно определить усиленную перистальтику (урчание, переливание, бульканье, «шум падающей капли» – симптом Спасокукотского, «шум лопнувшего пузыря» – симптом Вильса). Бурная перистальтика более характерна для обтурации (закупорки кишечника). При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания.

В дальнейшем вследствие некроза (гибели тканей) кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом «гробовой тишины»), при аускультации живота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положительный симптом Латейссена).

При исследовании прямой кишки (per rectum) можно в ряде случаев выявить причину кишечной непроходимости (опухоль, инородное тело, каловый камень), при наличии крови в прямой кишке можно говорить об инвагинации (одна петля кишечника входит в другую).

Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт коричневым или желтым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты (небольшие поверхностные изъязвления слизистых оболочек), что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита (воспаление брюшной полости).

Основными методами подтверждения кишечной непроходимости являются визуализирующие методы диагностики – рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография), которая позволяет дифференцировать тонкокишечную непроходимость от толстокишечной, а динамическую непроходимость от механической. Проведение рентгеноконтрастного исследования проводится при наличии соответствующих показаний.

Проведение колоноскопии (эндоскопического исследования кишечника) позволяет диагностировать заболевания толстого кишечника. Ирригоскопия (рентгенологический метод исследования толстого кишечника с помощью контрастного вещества) проводится при подозрении на непроходимость ободочной кишки. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости назначают для оценки патологии органов брюшной полости и для оценки избыточного скопления жидкого содержимого в просвете кишки при кишечной непроходимости. УЗИ имеет преимущества в диагностике непроходимости проксимальных отделов тонкой кишки (непроходимости двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки).

УЗИ может быть полезно и для обследования пациентов с установленной или подозреваемой обструкцией толстой кишки. Цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерография применяются при подозрении на расстройства кровообращения, они позволяют визуализировать верхние брыжеечные артерию и вену и при отсутствии их проходимости подтвердить имеющийся клинический диагноз.

Высокоэффективным методом диагностики кишечной непроходимости является компьютерная томография (КТ) и мультиспиральная КТ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет ограниченную роль в исследовании кишечной непроходимости, но в тоже время позволяет диагностировать ранние и небольшие структурные нарушения. В трудных случаях диагностики применяется диагностическая и лечебная лапароскопия (хирургический доступ во время операции, который осуществляется через микроразрезы от 4 до 7 мм или проколы передней брюшной стенки).

При прогрессировании заболевания в общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз (повышение уровня белых клеток крови) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При тяжелых формах странгуляционной непроходимости лейкоцитоз может сменяться лейкопенией (снижением количества лейкоцитов).

Данные лабораторных исследований свидетельствуют о дегидратации (потери жидкости) и повышении концентрации крови (гемоконцентрации) регистрируется относительный эритроцитоз (повышение количества эритроцитов) и увеличение содержания гемоглобина. Возникает дефицит объема циркулирующей крови.

В биохимическом анализе крови и КОС (кислотно-основное равновесие) в начале заболевания изменений не отмечается. При ухудшении состояния обнаруживается снижение рН крови, снижение содержания альбумина (белка) в крови, увеличивается содержание креатинина и мочевины (продуктов распада белков). Через 12 часов регистрируется снижение хлора (гипохлоремия).

В биохимическом анализе мочи обнаруживается повышение активности общей амилазы (пищеварительный фермент, который способен расщеплять углеводы).

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, имеющих сходное течение – острый аппендицит (воспаление червеобразного отростка), тромбоз мезентериальных сосудов (закупорка сосудов брыжейки тромбом), прободная язва 12-перстной кишки и желудка, почечная колика, острый холецистит или панкреатит (воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы), инфаркт миокарда (сердечный приступ), пневмония (воспаление легких).

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (расширенный, включая амилаза крови, хлориды).
• Кислотно-основное состояние (КОС) – снижение рН крови.
• Амилаза в моче.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография).
• Рентгенологическое обследование с контрастом.
• Колоноскопия.
• Ирригоскопия.
• УЗИ кишечника.
• Компьютерная томография или мультиспиральная КТ.
• Магнитно-резонансная томография (по показаниям).
• Цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерография.
• Лапароскопия.

Лечение

Лечение острой кишечной непроходимости начинают после уточнения формы заболевания.

Основным методом лечения механической кишечной непроходимости является операция. При подозрении на странгуляционную непроходимость операция выполняется в экстренном порядке. В некоторых случаях обтурационной непроходимости проводят консервативную терапию. Это возможно, если больным при колоноскопии за уровень препятствия удается провести зонд. Всем больным показано промывание желудка и проведение инфузионной терапии для восполнения объема циркулирующей крови и борьбы с потерей жидкости и электролитов.

Консервативное лечение острой кишечной непроходимости включает: удаление содержимого из желудка, очистка толстой кишки с помощью сифонной клизмы, введение спазмолитических препаратов. Если комплекс вышеперечисленных мероприятий не дает эффекта в течение 2 часов, принимают решение об операции.

Динамическую кишечную непроходимость преимущественно лечат консервативно. Применяют препараты, усиливающие перистальтику, используют метод электростимуляции кишечника.

Осложнения

При прогрессирующей непроходимости возможно развитие некроза стенки кишечника с ее последующей перфорацией, попаданием кишечного содержимого в брюшную полость и возникновением разлитого перитонита (воспаления брюшины).

Профилактика

Профилактика острой кишечной непроходимости заключается в проведении своевременного лечения острых и хронических заболеваний кишечника, органов брюшной полости, которые могут окончиться развитием различных форм непроходимости. Рекомендуется придерживаться сбалансированного питания.

Какие вопросы следует задать врачу

Может ли кишечная непроходимость быть причиной боли в животе?

Если кишечная непроходимость вызвана опухолью, как это будет лечиться?

Каковы прогнозы при заболевании?

Советы пациенту

Немедленно обратиться к врачу или отделение неотложной помощи при наличии симптомов кишечной непроходимости, таких как: боль в животе, отек и спазмы, тошнота и рвота, диарея или тяжелые запоры, вздутие живота, нарушение отхождения газов, высокая температура и быстрый пульс.