Надпочечниковая недостаточность

Описание

Надпочечниковая недостаточность - эндокринологическое заболевание, для которого характерно резкое снижения уровня или полное прекращение выработки гормонов коры надпочечников.

В коре надпочечников вырабатываются кортикостероидные гормоны, подразделяющиеся на две основные группы - глюкокортикоиды (основной - кортизол) и минералокортикоиды (основной - альдостерон).

Глюкокортикоиды влияют на обмен белков, углеводов, жиров. Минералокортикоиды во многом обеспечивают нормальный водно-солевой обмен (контроль за уровнем натрия в крови).

Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона, гипокортицизм) – нарушение функции коры надпочечников, проявляющееся снижением синтеза гормонов глюкокортикоидов (кортизол, кортизон, кортикостерон) и минералокортикоидов (альдостерон, дезоксикортикостерон).

Вторичная надпочечниковая недостаточность – нарушение работы гипоталамо-гипофизарной системы (дефицит адренокортикотропного гормона (АКТГ) или снижение его биологического эффекта при врожденной нечувствительности к АКТГ), регулирующей выработку гормонов коры надпочечников, что также приводит к снижению синтеза глюкокортикоидных гормонов и андрогенов (андростендион, дегидроэпиандростерон), но с сохранением выработки альдостерона.

Снижение содержания кортизола приводит к нарушению метаболизма углеводов в печени (гликолиза и глюконеогенеза). Кортизол оказывает также мощное действие на обмен белков, жиров, нуклеиновых кислот, участвует в развитии стресс-реакций (регулирует артериальное давление, содержание калия и натрия), оказывает выраженное защитное и противовоспалительное действие.

Недостаток альдостерона приводит к потере натрия и воды через почки и желудочно-кишечный тракт с развитием дегидратации, гиповолемии и гипотонии, а также прогрессирующей гиперкалиемии. При повышении калия происходит нарушение сердечного ритма и развивается мышечная слабость.

Прогрессирующая потеря внеклеточной жидкости, уменьшение объема циркулирующей крови приводит к снижению артериального давления, снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и почечного кровотока, гипотонии гладкой мускулатуры и миокарда. Развивается сосудистый коллапс - снижение АД и нарушение кровоснабжения важных органов.

Изменения в содержании глюкокортикоидных гормонов приводят к появления соответствующей клинической картины.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы надпочечниковой недостаточности – снижение массы тела, усталость, слабость, боли в области живота, костно-мышечные боли, лихорадка, повышенная тревожность, депрессия, тяга к соленому (вследствие потери натрия и его солей), анорексия (отсутствие аппетита), дрожь в теле и потоотделение (признаки гипогликемии).

При объективном обследовании для первичной надпочечниковой недостаточности характерны гиперпигментация кожи, слизистых, сосков (за счет накопления пептидов проопиомеланокортина и избыточной продукции меланоцитстимулирующего гормона), у женщин в ряде случаев отмечается исчезновение подмышечного и лобкового оволосения, снижение артериального давления (гипотония), дефицит массы тела. Характерным признаком является гиперпигментация кожных покровов (при вторичной надпочечниковой недостаточности данный симптом отсутствует).

Важным клиническим симптомом является артериальная гипотензия. Гипогликемия (снижение содержания глюкозы) сопровождается мышечной слабостью, чувством голода, потливостью.

Нарушение работы желудочно-кишечного тракта проявляется снижением аппетита, тошнотой, рвотой, болями в животе.

Отличием вторичной надпочечниковой недостаточности является отсутствие недостатка альдостерона. Поэтому и клиническая симптоматика при вторичной недостаточности не такая яркая. Менее выражены такие симптомы, как артериальная гипотензия, диспепсические расстройства, тяга к соленой пище, реже отмечаются эпизоды гипогликемии. На первый план в клинической картине при вторичной недостаточности выступают общая слабость, быстрая утомляемость, похудание.

Формы

Формы надпочечниковой недостаточности – первичная, вторичная (центральная) и третичная.

Первичная форма является результатом поражения непосредственно коры надпочечников. Вторичная форма развивается при нарушении секреции АКТГ гипофизом. Третичная форма возникает при нарушении выработки кортикотропин-рилизинг-гормона (кортиколиберина), синтезирующегося в гипотамалусе, который действуя на переднюю долю гипофиза способствует выбросу АКТГ.

Вторичную и третичную формы часто объединяют во вторичную, поскольку в клинической практике трудно провести дифференциальную диагностику между ними.

Выделяют острый гипокортитизм, являющийся проявлением декомпенсации или острого течения надпочечниковой недостаточности. Острая надпочечниковая недостаточность протекает в трех основных формах – сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной (доминируют симптомы расстройств желудочно-кишечного тракта– понос, рвота) и церебральной (отмечается выражена неврологическая симптоматика).

Причины

Причины надпочечниковой недостаточности:

• Аутоиммунное поражение коры надпочечников (аутоиммунный адреналит) - самая частая причина, около 90% всех случаев. Причиной данного поражения является образование антител к ферментам, участвующих в синтезе гормонов коры надпочечников - 21-гидроксилазе (CYP21A2), 17a-гидроксилазе и ферменту отщепления боковой цепи (P450scc).
• Туберкулез надпочечников - около 5%.
• Адренолейкодистрофия - около 6%. Это врожденное заболевание при котором в организме накапливаются жирные кислоты с очень длинной углеродной цепью.
• Поражение надпочечников при грибковых инфекциях (кандидоз).
• Метастазы в надпочечники раков других локализаций.
• Кровоизлияние в надпочечники (сепсис).\
• Амилоидоз и гемохроматоз.
• Врожденная нечувствительность коры надпочечников к АКТГ.
• Прием ряда препаратов (кетоконазол, метирапон, левотироксин натрия и др.).
• Хирургическое удаление коры надпочечников.

Замечено, что первичная надпочечниковая недостаточность в большинстве случаев протекает совместно с другими аутоиммунными поражениями (диабет первого типа, аутоиммунный тиреоидит и др.).

К группе врожденных заболеваний, при которых происходит дисфункция коры надпочечников и развитие клинических признаков ее недостаточности, относят аутосомно-рецессивные заболевания, характеризующихся дефектом одного из ферментов, принимающих участие в синтезе кортизола в коре надпочечников. В настоящее обнаружено несколько форм врожденной недостаточности (дефекты - StAR-протеина/20,22-десмолазы; 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы; 17-альфа-гидроксилазы/17,20-лиазы; дефект 21-гидроксилазы; 11-бета-гидроксилазы; цитохром Р450-оксидоредуктазы; альдостерон-синтетазы).

Наиболее частая форма врожденной недостаточности коры надпочечников, встречающаяся более чем в 90% случаев, обусловлена дефицитом фермента 21-гидроксилазы.

Наиболее частыми причинами вторичной надпочечниковой недостаточности являются опухоли гипофиза, операции на гипофизе, заболевания гипоталамуса, длительный прием глюкокортикоидов и их резкая отмена, облучение головы.

Методы диагностики

Диагностика надпочечниковой недостаточности осуществляется на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования.

Из данных анамнеза можно выяснить возможные причины развития болезни. При первичной надпочечниковой недостаточности - наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунная деструкция коры надпочечников, например, при аутоиммунном тиреоидите, диабете 1 типа, аутоиммунном гастрите), пернициозная анемия; опухолевые заболевания надпочечников или метастазы в надпочечники; инфекционные заболевания (туберкулез, ВИЧ, наличие цитомегаловируса, гистоплазмоз); гемохроматоз; адреналэктомия (удаление надпочечников); прием лекарств (антиконвульсантов, рифампицина, фенитоина, кетоконазола, фенобарбитала, аминоглутетимида, этомидата, левотироксина, экстракта зверобоя).

Тестом первого уровня в диагностике надпочечниковой недостаточности является определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой. При надпочечниковой недостаточности определяется снижение экскреции кортизола с мочой. В моче также определяется повышение натрия.

Для предварительной диагностики причины надпочечниковой недостаточности определяют содержание утреннего кортизола и АКТГ в сыворотке или плазме крови. Для первичной надпочечниковой недостаточности характерно повышение АКТГ и снижение кортизола, для вторичной - снижение как АКТГ, так и кортизола.

Подтверждением аутоиммунного характера повреждения надпочечников служит выявление аутоантител к стероидпродуцирующим клеткам надпочечника. К ним относятся антитела к ферменту 21-гидроксилазе. Аутоантитела к CYP21A2 могут появляться в крови за несколько лет до появления клинических признаков первичной надпочечниковой недостаточности. Так, было обнаружено, что у 30% клинически здоровых пациентов, но позитивных на наличие антител к CYP21A2, в течении 5 лет развивалась первичная надпочечниковая недостаточность.

Пациентам с клиническим симптомами первичной недостаточности надпочечников показано проведение теста со стимуляцией 1-24АКТГ. Стимуляционный тест с синтетическим 1-24АКТГ считается "золотым стандартом" в диагностике первичной надпочечниковой недостаточности. Если при введении АКТГ происходит повышение уровня кортизола более 550 нмоль/л, то недостаточность отсутствует. Отсутствие повышения кортизола на введение АКТГ будет свидетельствовать о первичной недостаточности.

При отсутствии 1-24АКТГ возможно применение инсулинотолерантного теста (введение инсулина короткого действия). Максимальный подъем кортизола менее 500 нмоль/л указывает на надпочечниковую недостаточность.

Пониженный уровень АКТГ – признак вторичной надпочечниковой недостаточности.

Диагностика дефицита 21-гидроксилазы основана на определении уровня 17-ОН прогестерона - предшественника кортизола в процессе его синтеза. При врожденной надпочечниковой недостаточности его уровень значительно повышается, а содержание кортизола и альдостерона уменьшается. Кроме того, отмечается выраженное повышение уровней тестостерона, андростендиона и других предшественников половых стероидов. При болезни Аддисона (первичной недостаточности) содержание 17-ОН прогестерона уменьшается.

В целях выяснения причин надпочечниковой недостаточности (при подозрении на адренолейкодистрофию) проводят определение длинноцепочечных жирных кислот.

Методом газовой хроматографии при 1-НН обнаруживается снижение продуктов метаболизма андрогенов (17-кетостероидов) - андростендиона, ДГЭА, андростерона, эпиандростерона, тестостерона, этиохоланолона.

Для окончательного уточнения консультирования пациентов используется генетическое исследование на наличие мутаций в гене 21-гидроксилазы - CYP21.

Лабораторным отличием первичной надпочечниковой недостаточности от вторичной может быть нормальное содержание гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ и соматотропного гормона) при первичной форме. При вторичной недостаточности они могут быть снижены. Содержание дигидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-S) снижено при первичной недостаточности надпочечника и является дополнительным методом диагностики.

В биохимическом анализе крови отмечается повышение концентрация калия и снижение концентрации натрия, снижение содержания глюкозы (гипогликемия), возможно увеличение содержания мочевины.

В клиническом анализе крови определяются неспецифические изменения – признаки анемии, эозинофилия, лимфоцитоз.

С целью выяснения причин первичной недостаточности надпочечников назначают КТ, МРТ, сцинтиграфию надпочечников, а также рентгенографию грудной клетки для исключения туберкулеза.

Для подтверждения вторичной надпочечниковой недостаточности назначают КТ или МРТ головного мозга для исключения опухоли или других заболеваний гипофиза.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями и состояниями - гипотония, несахарный диабет, пиелонефрит, сольтеряющая дисфункция коры надпочечников, гипоальдостеронизм, анорексия, полиурия.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Кортизол - снижение.
• Адренокортикотропный гормон - повышен при первичной надпочечниковой недостаточности и снижение при вторичной.
• Калий в крови - повышение.
• Натрий в крови - снижение.
• Альдостерон крови.
• Ренин крови.
• Антитела к стероидпродуцирующим клеткам надпочечника и к 21-гидроксилазе, суммарные IgG/A/M антитела - диагностика аутоиммунного адреналита.
• ДЭА-S (дегидроэпиандростерон -сульфат) в крови - снижение при первичной надпочечниковой недостаточности.
• Свободный кортизол мочи - снижение.
• Свободный кортизол в слюне - снижение.
• 7-КС мочи - снижение.
• Натрий в моче - снижение.
• Проба с введением АКТГ (стимуляционный тест) - определение кортизола в крови после введения АКТГ).
• Определение длинноцепочечных жирных кислот.
• Генетические исследования - мутации в гене 21-гидроксилазы (CYP21).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ надпочечников.
• КТ и МРТ надпочечников.
• МРТ головного мозга - дифференциальная диагностика вторичной недостаточности надпочечников.
• Сцинтиграфия коры надпочечников.
• Сцинтиграфия мозгового вещества надпочечников.
• Рентгенография грудной клетки - исключение туберкулезной этиологии поражения надпочечника.

Лечение

Лечение надпочечниковой недостаточности включает терапию глюкокортикоидными и минералокортикоидными гормонами. Для проведения заместительной терапии обычно назначают гидрокортизон, кортизона ацетат, преднизолон. Минералокортикоидная терапия проводится с назначением флудрокортизона (синтетический кортикостероид с выраженной минералокортикоидной активностью) без ограничения потребление соли. При вторичной надпочечниковой недостаточности минералокортикоиды, в виду сохранного их синтеза, не назначают.

Пациентам с клиническими симптомами аддисонического криза тяжелого течения необходимо терапию начинать как можно быстрее, не дожидаясь результатов лабораторных анализов. Определение кортизола и АКТГ нужно проводить параллельно. Такие больные нуждаются в срочной госпитализации в отделение реанимации, где им немедленно проводят внутривенные вливания кортикостероидов (гидрокортизон, преднизолон). В случае благоприятного исхода, больные нуждаются в пожизненном приёме заместительной терапии.

Поскольку у женщин надпочечники является единственным источником секреции андрогенов (ДГЭА и андростендиона), то рассматривается возможность восполнения их дефицита введением анаболических стероидов.

Осложнения

Осложнением хронического течения болезни является аддисонический криз – состояние, угрожающее жизни. Частой причиной криза являются инфекции желудочно-кишечного тракта и различные респираторные вирусные инфекции. Состояние характеризуется выраженным снижением АД, спутанностью сознания, лихорадкой, напряженностью мышц передней брюшной стенки, олигурией (снижение количества выделяемой мочи) с исходом в почечную недостаточность, снижением содержания глюкозы. Протекает с быстрым развитием обезвоживания и шока. Смерть может наступить от развивающейся сердечной недостаточности, острой почечной недостаточности, дегидратации мозговой ткани и развитием комы.

Профилактика

Профилактика надпочечниковой недостаточности требует ведения разъяснительной работы с пациентами. Если пациент принимает глюкокортикостероиды, самостоятельно резко прекращать приём данных препаратов категорически запрещено. Их отмена возможна только по медицинским показаниям, путем постепенного снижения дозы под контролем врача-эндокринолога.

Профилактика развития острой надпочечниковой недостаточности состоит в ранней диагностике и правильной лечении хронической надпочечниковой недостаточности.

Какие вопросы следует задать врачу

К какому врачу следует впервые обратиться (кардиолог, эндокринолог, гастроэнтеролог), если появились такие признаки, как – резкое снижение аппетита, снижение артериального давления, тяга к соленому, пигментация кожных покровов?

Советы пациенту

Если врач назначает пациенту прием глюкокортикоидов, он должен обязательно объяснить ему, что любые изменения дозы или отмена приема данных препаратов могут осуществляться только по рекомендации лечащего врача.