Ожирение

Описание

Ожирение – хроническое заболевание, неоднородное по этиологии и клиническим проявлениям, прогрессирующее при естественном течении, характеризующееся избыточным отложением жировой массы в организме. Заболевание рассматривают как результат взаимодействие генетических и внешних факторов.

Ожирение может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом, развивающимся при наличии других заболеваний.

Химиотерапия: мифы и реальность

Диагноз «рак» приводит в смятение и вызывает страх перед самой болезнью и методами ее лечения, в частности, перед химиотерапией. Разбираем самые популярные мифы.

Симптомы

Ожирение возникает чаще после 40 лет, является мультифакторным заболеванием, в формировании которого, помимо дисбаланса между потреблением и расходом энергии, участвуют различные нейрогуморальные механизмы и факторы внешней среды. Высококалорийное питание и малоподвижный образ жизни занимают важнейшее место среди причин развития ожирения. Доказано, что ИМТ зависит от наследственных факторов на 40-70 %, массы тела и обмена веществ.

Кроме жалоб на избыточную массу тела, которая кроме эстетических проблем приводит к ограничениям в деятельности человека, включая сексуальные расстройства, характер жалоб во многом зависит от наличия сопутствующих заболеваний, которые могли привести к ожирению (сахарный диабет второго типа, заболевания надпочечников и щитовидной железы, генетические факторы, ишемическая болезнь сердца и многие другие). К распространенным жалобам относятся – одышка, головные боли, потливость, нарушение зрения, тошнота, запоры.

При объективном обследовании отмечается избыточная масса тела, избыток жировых отложений (на спине, животе, плечах, затылке, бедрах, подбородоке); наличие отеков, ярко-розовых стрий (полосок) на животе гиперпигментации кожи (черного акантоза). У девушек и женщин ожирение часто сопровождают акне, гирсутизм (избыточное оволосение), повышенное артериальной давление; у мужчин – геникомастия (увеличение молочных желез), следы фурункулеза или его наличие.

Формы

По этиопатогенетическим факторам ожирение классифицируют:

• Экзогенно-конституциональное (первичное) ожирение – гиноидное (чаще у женщин) и андроидное (абдоминальное, висцеральное – у мужчин).
• Симптоматическое (вторичное) ожирение:

• с установленным генетическим дефектом;
• церебральное (опухоли гипофиза),
• диссеминация системных поражений,
• инфекционные заболевания,
• на фоне психических заболеваний),
• эндокринное (гипотиреоидное, гипоовариальное, заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, заболевания надпочечников),
• ятрогенное (лекарственное – длительный прием глюкокортикоидов, антидепрессантов).

Выделяют моногенное ожирение и синдромальное ожирение. Моногенное ожирение развивается вследствие мутаций генов лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа, проопиомеланокортина, проконвертазы 1-го типа, рецептора нейротрофического фактора — тропомиозин-связанной киназы. Синдромальное ожирение связано с хромосомными нарушениями, с заболеваниями вследствие геномного импринтинга и других генетических синдромах: Прадера-Вилли, хрупкой X-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна.

По степени ожирения выделяют:

ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2) без осложнений,

ожирение 1 стадии (ИМТ ≥ 25 кг/м2) с осложнениями средней тяжести, ожирение 2 стадии (ИМТ ≥ 25 кг/м2) с несколькими тяжелыми осложнениями.

Выделяют морбидное ожирение (тяжелая форма ожирения) – избыточное отложение жировой массы с ИМТ ≥40 кг/м2.

Причины

Основным фактором, приводящим к развитию ожирения, является нарушение энергетического баланса - несоответствие между энергетическими поступлениями в организм и затратами энергии. Самой частой причиной ожирения является переедание. Но существуют также наследственно-конституциональная предрасположенность, фактор снижения физической активности, возрастные, половые, профессиональные факторы, влияние некоторых физиологических состояний (беременность, лактация, климакс). Ведущую роль при ожирении играют гипоталамические нарушения, обусловливающие изменение поведенческих реакций, особенно пищевого поведения, и гормональные нарушения. Повышается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличиваются секреция адрено-кортикотропного гормона, скорость продукции кортизола, ускоряется его метаболизм. Снижается секреция обладающего липолитическим действием соматотропного гормона, нарушается секреция половых стероидов и гонадотропинов. Характерна гиперинсулинемия, но в периферических тканях при ожирении ризвивается резистентность к данному гормону, что является важным механизмом постепенного формирования сахарного диабета 2-го типа. Нарушается метаболизм гормонов щитовидной железы и чувствительность тканей к ним. Выделяют алиментарно-конституциональное, гипоталамическое и эндокринное ожирение. Алиментарно-конституциональное развивается при систематическом переедании и носит семейный характер, его развитию сопутствуют нарушение режима питания, отсутствии достаточной физической нагрузки. Гипоталамическое ожирение возникает вследствие нарушения функции гипоталамической системы, поэтому оно имеет и ряд клинических особенностей, отражающих данные нарушения. Эндокринное ожирение является одним из вторичных симптомов патологии эндокринных желез: гипотиреоза, гиперкортицизма, гипогонадизма.

Методы диагностики

Диагноз - «ожирение» устанавливается на основании клинического осмотра, жалоб и анамнестических данных больного, обязательного применения инструментальных и лабораторных методов (включая генетические) исследования.

Из данных анамнеза можно выяснить возраст, с которого появились признаки ожирения, наличие избыточного веса у ближайших родственников (наследственный фактор), наличие заболеваний, требующих лечение глюкокортткоидами, антидепрессантами, притивоэпилептическими средствами; избыточное питание на фоне гиподинамии/адинамии, эпизоды повышение глюкозы в крови/или постоянная гипергликемия.

Главный критерий наличия ожирения - избыточная масса тела.

Для диагностики избыточной массы тела, диагностики ожирения и оценки его степени рекомендуется определение индекса массы тела (ИМТ).

Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения рекомендуется

измерение окружности талии: окружность талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин является диагностическим критерием абдоминального ожирения.

Наиболее современным и точным является оценка массы тела по индексу массы тела (ИМТ), который равен: масса тела (кг)/рост (м)2. При значениях от 18,5 до 25 масса тела нормальная, от 25 до 30 - имеет место "избыточная масса тела", свыше 30 - критерий наличия ожирения. Ожирение делится на степени: при значении ИМТ от 30 до 35 - первая степень ожирения, от 35 до 40 - вторая степень, от 40 до 50 ожирения - третья степень, более 50 - четвертая степень (сверхожирение).
С целью дифференциальной диагностики гипоталамического ожирения и гиперкортицизма проводят малый дексаметазоновый тест, рентгенологическое исследование черепа и позвоночника. Ожирение - важный фактор предрасполагающий к развитию сахарного диабета 2-го типа. Поэтому таким пациентам необходимо контролировать уровень глюкозы крови, особенно если появляются жалобы на наличие жажды, сухости во рту. По показаниям проводят тест толерантности к глюкозе.

В биохимическом анализе крови возможно – повышение содержания глюкозы, увеличение общего холестерина (за счет липопротеинов низкой плотности), повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ), что может расцениваться при отсутствии других факторов поражения печени как стеатогепатит (жировое перерождение печени на фоне ее воспаления).

Поскольку жировой гепатоз выявляется у 25-45% подростков с ожирением, пациентам с ожирением рекомендуется ультразвуковое исследование печени с целью диагностики неалькогольной жировой болезни печени и желчекаменной болезни.

Визуализирующие методы диагностик – магнитно-резонансную томорафию рекомендуется проводить у пациентов с ожирением при подозрении на наличие объемных процессов в гипоталамо-гипофизарной области.

Биоимпедансный анализ состава тела, основанный на определении электрического сопротивления тела, может дать представление о количестве жировой массы, тощей массы и количестве воды.

Избыток жировых отложений в грудной клетки, шеи может приводить к нарушению дыхания во сне (обструктивное апноэ). При морбидном ожирении наличие этого синдрома может достигать 50–98%. Для диагностики такого состояния применяется ночная полисомнография.

Для диагностики форм ожирения и заболеваний, ассоциированных с ожирением, рекомендуется выполнить следующие биохимические исследования: с целью исключения эндокринных причин ожирения рекомендуется проводить определение уровня ТТГ, исключить гиперкортицизм и гиперпролактинемию; определение содержания АКТГ и лептина при моногенном ожирении; АКТГ в крови и кортизол в моче – при возможном гиперкортицизме; определение паратгормона, проинсулина, ппролактина - при подозрении на синдромальные формы ожирения (псевдогипопаратиреоз, дефицит проконвертазы 1 типа); определение инсулиноподобного фактора роста 1 и пролактина - при гипоталамическом ожирении; определение содержания тестостерона, ЛГ, ФСГ, антимюллеровского гормона и глобулина - связывающего половые гормоны, проводят при нарушении полового развития у детей и признаках гиперандрогении.

Для выявления генетически детерминированной формы ожирения, детям рекомендовано провести генетическую диагностику до 5 лет. С целью подтверждения генетического фактора в развитии ожирения (наследственного генеза) назначают молекулярно-биологические методы исследования генов, ответственных за развитие энергетических/обменных процессов (гены - FTO, PPARD, PPARGC1A и другие). При моногенной форме ожирения применяются генетические методы для определения мутаций в генах лептина (LEP), его рецептора (LEPR) и проопиомеланокортина (ген POMC).

Дифференциальную диагностику конституционально-экзогенного ожирения следует проводить с генетическими синдромами, ассоциированных с ожирением (синдромальные и моногенные формы), с гипоталамическим ожирением, нейроэндокринным и ятрогенным ожирением. Синдромальные формы – синдром Прадера-Вилли, Баорде-Бидля, псевдогипопаратиреоз 1А, синдром ломкой Х хромосомы, синдром Карпентера, синдром Коэна, синдром Боресона-Форсмана-Лемана.

Ожирение - важный фактор, предрасполагающий к развитию сахарного диабета 2-го типа. Поэтому таким пациентам необходимо контролировать уровень глюкозы крови, особенно если появляются жалобы на наличие жажды, сухости во рту. По показаниям проводят тест толерантности к глюкозе.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая глюкозу).
• Профиль липидов.
• Гликированный гемоглобин.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Инсулин.
• Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4-свободный).
• Лептин (обычно содержание при ожирении повышено, но снижается при генетическом дефекте гена лептина).
• Гормональный профиль: кортизол, пролактин, ЛГ, ФСГ, АКТГ.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ мочи (глюкоза, белок, микроальбумин) количественно.
• Генетическое исследование: ожирение моногенное: полная панель, гены: LEP , MC4R , POMC, ген, ассоциированный с жировой массой и ожирением (FTO), выявление мутации G(45+52261)A (регуляторная область гена), генетическая предрасположенность к избыточному весу: исследование полиморфизмов в генах: FTO (T>A), PPARD (-87T>C), PPARGC1A (S482G G>A), PPARGC1B (A203P G>C).
• Тест на толерантность к глюкозе.
• Оценка инсулинорезистентности: глюкоза (натощак), инсулин (натощак), расчет индекса HOMA-IR.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Измерение артериального давления.
• Суточное мониторирование АД.
• УЗИ внутренних органов (печень, селезенка, почки).
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография (надпочечников, головного мозга - при необходимости дифференциальной диагностики).
• Электрокардиография и эхокардиография.
• Полисомнография.
• Биоимпедансный анализ состава тела.

Лечение

Лечение ожирения комплексное, направлено на снижение массы тела. Оно включает диетотерапию и физические методы лечения. Диета должна быть сбалансированная, низкокалорийная за счет пониженного содержания углеводов (100—120 г) и жиров (80—90 г), особенно - животных. Содержание белков должно быть достаточным (120 г), как и витаминов, минеральных веществ. Должны преобладать продукты с высоким содержанием клетчатки, так как она способствует быстрому насыщению и ускоренному прохождению пищи через кишечник. Прием пищи должен быть 5—6 раз в сутки, небольшими порциями. Применяют разгрузочные дни: белковые (350 г отварного мяса или 500 г творога), фруктовые и т. д. С другой стороны, необходимы повышенные энергозатраты: активный двигательный режим, регулярная лечебная гимнастика или хотя бы 30 минут ходьбы ежедневно, душ, массаж. Больным с повышенным аппетитом назначают препараты-анорексики. При ожирении четвертой степени терапией выбора являются хирургические методы лечения. При вторичных эндокринных формах ожирения проводят лечение основного заболевания.

Осложнения

На фоне ожирения могут завиваться метаболический синдром, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертония, инсульт, варикозная болезнь), обструктивное апноэ во сне, заболевания репродуктивной сферы (маточные кровотечения, нарушение менструального цикла, синдром поликистозных яичников, нарушение потенции, бесплодие), заболевания желудочно-кишечного тракта (желчекаменная болезнь, неалкогольная жировая болезнь печени); заболевания опорно-двигательного аппарата (деформирующий остеоартроз, подагра); повышенный риск развития онкологических заболеваний (рак предстательной железы, рак толстого кишечника, эстрогензависимых солидных опухолей – рака яичников, молочной железы, шейки и тела матки, рак желчного пузыря).

Профилактика

Профилактика ожирения включает ряд мер. Необходима нормализация образа жизни и питания: нельзя переедать; необходимы регулярная физическая активность (прогулки, занятия физкультурой); ограничение в рационе продуктов, богатых насыщенными жирами и углеводами; употребление достаточного количества белка (нежирные сорта мяса животных, мясо птицы, яйца, творог); введение в рацион овощей и фруктов (не менее 500 г в день).

Какие вопросы следует задать врачу

К каким последствиям приводит избыточный вес?

Какие анализы необходимо сдать?

Каков наиболее эффективный способ снизить вес?

Советы пациенту

Нужно постараться максимально заменить животную пищи на растительную. Это уменьшит калорийность пищи и увеличит поступление клетчатки, способствующей наполнению желудка и улучшению работы кишечника. Следует отказаться от жирной пищи и употребляйте продукты с низким содержанием жира. Для нормального функционирования организма необходимо выпивать достаточное количество жидкости: в день не менее 1,5-2 литров - это 6-8 стаканов.