Ревматоидный артрит

Наименование и код в МКБ-10: M06.9 Ревматоидный артрит неуточненный
Автор — врач терапевт
Диденко Владимир Андреевич
Статью проверил доктор медицинских наук
Голубев Михаил Аркадьевич

Описание

Ревматоидный артрит – это аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии (причины), характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом – воспалением суставной оболочки) и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов.

Ревматоидный артрит является системным заболеванием соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов, которое сопровождается их разрушением. Чаще поражаются шейный отдел позвоночника, суставы – плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, тазобедренные, коленные, голеностопные, плюснефаланговые и суставы предплюсны. Реже поражаются суставы грудино-ключичные, акромиально-ключичные, височно-нижнечелюстные, перстнечерпаловидные.

Симптомы

Чаще всего заболевание начинается и развивается постепенно, его полная клиническая картина формируется в течение нескольких лет. Гораздо реже оно протекает в острой форме. Наиболее частый вариант начала заболевания – это появление монотонных болей и ощущения утренней скованности, которая длится более 30 минут, в мелких суставах кистей (симптом «тугих перчаток»). После начала активных движений скованность проходит (симптом «расхаживания»). Однако ревматоидный артрит может начинаться и с поражения одного крупного сустава – чаще коленного – или с общих симптомов (слабость, потеря аппетита, недомогание, потеря веса, температура), при этом суставной синдром отходит на второй план или вообще отсутствует.

По мере дальнейшего развития заболевания в процесс вовлекаются все новые суставы, после лечения обострений в суставах остаются изменения, нарушается их подвижность, происходит деформация (как правило, через несколько месяцев после появления первых симптомов), на этом фоне присоединяется мышечная дистрофия (уменьшение объема мышц). Со временем присоединяется поражение внутренних органов и систем. Поражения внутренних органов разнообразны и проявляются заболеваниями легких (плеврит, пневмония), сердца, сосудов (васкулиты), почек (инфекционно-токсический интерстициальный нефрит), глаз, слюнных желез.

Наиболее важными клиническими признаками ревматоидного артрита является симметричность поражения мелких суставов кистей (если болят несколько межфаланговых суставов на одной руке, то именно эти же суставы болят и на другой), симптом утренней скованности и отсутствие клинической картины воспалительного поражения суставов. При данном заболевании суставы не распухают, не увеличиваются в объеме, а постепенно деформируются, из-за уменьшения объема движений происходят дистрофические изменения в соответствующих мышцах.

Формы

Разработана клиническая классификация ревматоидного артрита: ревматоидный артрит серопозитивный, ревматоидный артрит серонегативный, особые клинические формы ревматоидного артрита (синдром Фелти – артрит с гематологическими проявлениями, болезнь Стилла взрослых – редкий тип воспалительного артрита, вызывающего повреждения суставов, аналогичные повреждениям, наблюдаемым при ревматоидном артрите).

Серопозитивность и серонегативность ревматоидный артрит устанавливается в зависимости от наличия в крови ревматоидного фактора (РФ) или антител, принадлежащих к семейству антицитруллиновых антител (к ним относятся антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), антитела к цитруллинированному виментину (анти-MCV), антитела к кератину).

По клинической стадии болезни различают: очень ранняя стадия (длительность болезни менее 6 месяцев); ранняя стадия (длительность болезни 6 месяцев – 1 год); развернутая стадия (длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики РА); поздняя стадия (длительность болезни 2 года и более с выраженной деструкцией мелких и крупных суставов, наличие осложнений).

По активности болезни различают: ремиссию, обострение низкой, средней и высокой активности.

Причины

Основной причиной заболевания является аутоиммунное воспаление. Под влиянием генетических факторов и попадания инфекции (предположительно – вирусной), в организме образуются иммунные комплексы, которые откладываются в тканях и прежде всего – в хрящевой ткани суставов. В местах отложения данных комплексов развивается воспалительный процесс.

Методы диагностики

Диагностика ревматоидного осуществляется врачом-ревматологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Диагностика ревматоидного артрита не представляет большой сложности при наличии развернутой картины заболевания со сформировавшейся деформацией многих суставов. Но на начальных стадиях она достаточно трудна из-за многообразия клинических проявлений болезни. Изменения в суставах подтверждаются с помощью рентгенологических методов исследования. Абсолютно специфических диагностических признаков на начальных стадиях заболевания не существует, поэтому для диагностики ревматоидного артрита важна именно совокупность признаков. Например, диагноз ревматоидного артрита весьма вероятен, если есть сочетание утренней скованности больше 1 часа, артрита трех суставов и более, симметричного артрита суставов кистей и повышения уровня ревматоидного фактора.

Из анамнеза можно выяснить возможные пусковые механизмы заболевания – наличие инфекционных заболеваний (вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, герпесвирус, вирус краснухи и др.); наличие заболевания у родственников (ассоциация РА с DRB1*0401 аллелями генов), перенесенные переохлаждения, стрессы.

При объективном обследовании: при пальпации пораженного сустава – отек мягких тканей, боль, тугоподвижность, повышение местной температуры, деформация пальцев (на поздних стадиях болезни) – отклонение пальцев в сторону локтевой кости и их деформация в виде лебединой шеи. При поражении локтевого сустава – ограничение разгибания в суставе.

На ранних стадиях болезни лабораторные исследования в общеклиническом анализе крови и в рутинных биохимических исследованиях определяются неспецифические признаки воспаления – лейкоцитоз (повышение белых клеток крови), ускорение скорости оседания эритроцитов, тромбоцитоз (повышение тромбоцитов), признаки анемии (снижение гемоглобина и эритроцитов) и повышение содержания С-реактивного белка.

Наиболее информативным биохимическим показателем, особенно на поздних стадиях ревматоидного артрита, является обнаружение в крови ревматоидного фактора (обнаруживаются в 75% случаев). В настоящее время наибольшее значение в диагностике заболвеания отводится определению антител, принадлежащих к семейству антицитруллиновых антител (антитела к циклическому цитруллированному пептиду (АЦЦП), антитела к цитруллинированному виментину (анти-MCV) и антитела к кератину), особенно при серонегативном РА по ревматоидному фактору.

Антитела АЦЦП по сравнению с ревматоидным фактором имеют большую чувствительность и специфичность (более 90%). Антикератиновые антитела (АКА) и антитела цитруллинированному виментину, также обладают высокой специфичностью и чувствительностью, что позволяет рассматривать их в качестве основных маркеров в диагностике ревматоидного артрита. Перспективным методом оценки состояния хрящевой ткани суставов при ревматоидном артрите и остеоартрите является определение олигомерного матриксного белка хряща (COMP), представляющего собой неколлагеновый гликопротеин, относящийся к внеклеточным белкам. Его содержание в крови коррелирует с деградацией в хрящевой ткани.

В синовиальной жидкости при ревматоидном артрите отмечается цитоз (увеличение клеток до 50000 мкл) с преобладанием нейтрофилов. В сложных случаях (при моноартрите неясной этиологии) прибегают к выполнению биопсии синовиальной оболочки при помощи артроскопии (исследуется небольшой участок тканей).

Для верификации диагноза и установления стадии ревматоидного артрита всем пациента назначают проведение рентгенографического исследования суставов. Для ревматоидного артрита характерно множественное симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп. Ранние рентгенологические признаки артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х плюснефаланговых суставах. Типичными для ревматоидного артрита являются симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых суставах, проксимальных (ближайших к центру тела) межфаланговых суставах; в суставах запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп.

Пациентам с ранними признаками артрита в затруднительных случаях и при недифференцированном артрите назначают проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Ультразвуковое исследование (УЗИ) мелких суставов кистей пациентам с ранним РА для выявления «субклинического» синовита, что позволяет судить о выраженности воспаления.

Компьютерную томографию (КТ) легких назначают для выявления диффузного или очагового поражения легких (наличие ревматоидных узлов), а также для проведения дифференциальной диагностики.

Дифференциальную диагностику ревматоидного артрита проводят с заболеваниями, протекающими с клиническими признаками артрита – спондилоартропатии (группа воспалительных заболеваний соединительной ткани), синдром Рейтера (воспалительное заболевание с поражением суставов, развивающееся после перенесения некоторых инфекций), кристаллические артриты (отложение кристаллов в суставах), системная красная волчанка, полимиозит (системное заболевание скелетной и гладкой мускулатуры и кожи), системная склеродермия (редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием разрастания соединительной ткани, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и внутренних органов), смешанное заболевание соединительной ткани, синдром Шегрена (аутоиммунное системное поражение соединительной ткани, проявляющееся вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции), болезнь Лайма, подагра (заболевание с нарушением обмена мочевой кислоты), псевдоподагра (острое заболевание суставов, возникающее вследствие отложения кристаллов пирофосфата кальция), фибромиалгия (заболевание, которое вызывает боль в мышцах, связках, сухожилиях).

Основные используемые лабораторные исследования:

  • Биохимический анализ крови (включая мочевую кислоту, липидный профиль, С-реактивный белок).
  • Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ).
  • Ревматоидный фактор (РФ).
  • Антитела к цитруллинированному виментину (анти-MCV).
  • Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).
  • Антитела к кератину, Ig G (Антикератиновые антитела (АКА).
  • Общеклиническое исследование суставной жидкости.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

  • Олигомерный матриксный белок хряща.
  • Посев на бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus group A, S.pyogenes).
  • Гистологическое исследование синовиальной оболочки.

Основные используемые инструментальные исследования:

  • Обзорная рентгенография кистей и стоп.
  • Рентгенографическое исследование суставов.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Компьютерная томография суставов, легких.
  • МРТ суставов;
  • УЗИ суставов.

Лечение

Лечение ревматоидного артрита назначает врач-терапевт и врач-ревматолог. Целью лечения является достижение ремиссии заболевания. Лечение суставного синдрома требует подбора адекватной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами. С учетом характера заболевания, это должны быть препараты, обладающие максимальным противовоспалительным и обезболивающим действием при минимальных побочных эффектах. Параллельно проводится введение кортикостероидных препаратов в наиболее воспаленные суставы (в настоящее время препаратом выбора является дипроспан).

С учетом аутоиммунной природы заболевания используются препараты базисной терапии, влияющие на данный механизм развития (аминохинолиновые производные, препараты золота). Ранее показанием для назначения данной терапии при ревматоидном артрите было наличие вовлечения в процесс внутренних органов, но в настоящее время подход изменился и существует тенденция назначения базисной терапии сразу после установления диагноза заболевания – для достижения стойкой ремиссии.

Глюкокортикоиды назначаются системно при неэффективности другой противовоспалительной терапии. В случае высокой активности заболевания и вовлечении в него внутренних органов, с целью достижения ремиссии используется пульс-терапия: кратковременное (три дня) внутривенное введение глюкокортикоидов) в очень высоких дозах (иногда – в сочетании с цитостатиками). Экстрокорпоральные методы (плазмоферез) дают положительный клинический эффект, но он, как правило, кратковременный, поэтому данные методы при ревматоидном артрите не получили широкого распространения.

Массаж, физиотерапевтические методики имеют вспомогательное значение и назначаются по индивидуальным показаниям. Следует особо подчеркнуть, что лечение ревматоидного артрита требует длительного или постоянного приема препаратов, обладающих серьезными побочными эффектами. Поэтому оно требует постоянного лабораторного контроля с целью оценки активности процесса, своевременного выявления побочных реакций. Для достижения успеха в лечении при данном заболевании крайне важно многолетнее доверительное сотрудничество пациента и его постоянного лечащего врача.

Осложнения

Деформация суставов, поражение шейного отдела позвоночника с подвывихом атланто-осевого сустава и развитие миелопатии (дисфункция спинного мозга, связанная с аномальным давлением на спинной мозг), развитие контрактур (неподвижности суставов), возникновение ревматоидных узелков, поражение сердечно-сосудистой системы (аортальный стеноз, перикардит – воспаление наружной оболочки сердца, миокардит – воспаление мышечного слоя сердца, инфаркт миокарда), амилоидоз, заболевания почек (нефрит, хроническая почечная недостаточность), поражение легких (плеврит, пневмонит – ограниченное воспаление легких, пневмосклероз – замещение ткани легких соединительной тканью), поражение эндокринных желез, поражение слезных желез (развитие вторичного синдрома Шегрена), анемия, тромбоцитоз, развитие синдрома Фелти (спленомегалия – увеличение селезенки, нейтропения), нейропатии, васкулит, поражение глаз (увеит – воспаление сосудистой оболочки глаза, кератит – воспаление роговицы, ретинопатия – патология роговицы, эписклерит – воспаление соединительной ткани между склерой и конъюнктивой).

Профилактика

Профилактика ревматоидного артрита заключается в предупреждении развития обострений.

Какие вопросы следует задать врачу

Может ли боль в суставах быть связана с ревматоидным артритом?

Будет ли заболевание прогрессировать с годами?

Какие методы лечения эффективны при ревматоидном артрите?

Советы пациенту

Для облегчения состояния можно принять горячий душ или ванну, чтобы уменьшить боль в суставах, использовать холодные компрессы, чтобы притупить боль. Также важно регулярно делать физические упражнения для укрепления мышц, избавиться от лишнего веса, нормализовать режим труда и отдыха.

Опубликовано 05.08.2013 16:35, обновлено 08.07.2021 13:46
Рейтинг статьи:
4,1

Читайте также

Ювенильный ревматоидный артрит у ребенка
Проблемы ревматоидного артрита в том, что взрослые могут легко описать свои симптомы врачу, дети часто не говорят о проблемах.
Упражнения лечебной физкультуры при ревматоидном артрите
Хотите узнать, как бороться с проявлениями ревматоидного артрита? В статье рассмотрим рекомендации по выполнению упражнений для лечения суставов.
Лабораторная диагностика ревматоидного артрита: АЦЦП, anti-CCP
Лабораторная диагностика ревматоидного артрита. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП, anti-CCP)
Ревматоидный артрит: новые шансы
Ревматоидный артрит – заболевание суставов, которое существенно снижает качество жизни. Чем ответит современная медицина в нелегкой борьбе?
Диагностика ревматоидного артрита
За последние десятилетия разработано несколько таблиц критериев, по которым врачи ставили диагноз – ревматоидный артрит.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит – системное воспалительное заболевание соединительной ткани, способное привести к инвалидности. Одно из самых распространенных аутоиммунных заболеваний.