Синдром сухого глаза
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Синдром «сухого глаза» (сухой кератоконъюнктивит)- хроническое двухстороннее поражение конъюнктивы и роговицы глаза. Согласно другому определению – синдром «сухого глаза» это совокупность ксеротических (xerosis - сухость) изменений роговицы и конъюнктивы, вызванных систематическим нарушением стабильности прероговичной слезной пленки.
Заболевание характеризуется снижением выработки слезной жидкости и нарушением функциональных свойств прекорнеальной слезной пленки. Прекорнеальная слезная пленка – жидкая среда, которая выполняет роль оболочки глаза. Этот слой жидкости располагается на передней поверхности роговицы, предохраняя ее эпителиальную поверхность от высыхания. В этой жидкости находятся белки, липиды, муцины (гликопротеины – углеводы в соединении с белками), электролиты и ряд других компонентов, что обеспечивает нормальное состояние поверхности глаза. Нарушение стабильности (состава, обмена) слезной пленки может быть обусловлено нарушением продукции или качественного состава слезы, в том числе муцинов и липидов. Повреждения глазной поверхности различны – от незначительных в виде «синдрома красного глаз», до язв роговицы и потери глазного яблока. Основные симптомы синдромы «сухого глаза» – резь, жжение и ощущение инородного тела в глазу.
В конъюнктивальной полости здорового человека находится около 0,6-1,4 мкл слезной жидкости. При сомкнутых веках слеза заполняет капиллярную щель между стенками конъюнктивального мешка. Слезная пленка постоянно обновляется. В норме в течение 1 мин обновляется около 15% всей слезной пленки. Около 8% слезной жидкости в течение этого времени испаряется благодаря нагреванию роговицей и движению воздуха.
Слезная пленка/жидкость выполняет следующие функции: 1. защитную - она препятствует дегидратации (обезвоживанию/сухости), обеспечивает микробную защиту и защиту вредных экзогенных воздействий; 2. метаболическая функция - увлажняет и питает роговицу и конъюнктиву; 3. механическая функция - обеспечение скольжения век по поверхности глаза, удаляет инородные частицы и слущенных клеток эпителия; 4. оптическая – слезая жидкость является преломляющей средой, обеспечивая прозрачность и ясность зрения.
Согласно последнему определению от 2017 года синдром «сухого глаза» представляет собой многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся офтальмологическими симптомами, в развитии которых этиологическую роль играют нарушение стабильности, гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные изменения.
Считается, что синдром «сухого глаза» является многофакторным заболеванием, связанным с неадекватным взаимодействием между слезной пленкой и эпителием поверхности глаза, возникающим в результате качественных и количественных нарушений в одной или обеих структурах.
По данным статистики синдром сухого глаза одно из наиболее часто выявляемых хронических заболеваний глаз. В общем, как полагают, синдром сухого глаза регистрируется у 5-6 % людей. Признаки данного заболевания обнаруживаются практически у каждого второго больного, впервые обратившегося к офтальмологу по поводу каких либо заболеваний глаз или для коррекции зрения. По данным ряда авторов, распространенность данной данного синдрома в различной степени выраженности у взрослых находится в интервале 18- 67%. По другим данным патология затрагивает 34% людей старшей возрастной группы. Наивысшая встречаемость патологии определяется у лиц старше 50 лет. Неспецифические жалобы, указывающие на наличие синдрома «сухого глаза» обнаруживаются у 15% людей старше 65 лет. Чaстотa зaболевaемости повышaется до 6-9,8 % у женщин в период постменопaузы. Нередки случаи синдрома сухого глаза у детей и подростков. В это возрастной группе случаи развития патологии в этих возрастных групах, как правило, связаны с длительным использованием компьютеров и смартфонов/айфонов.
Часто синдром развивается у многих людей, использующих контактные линзы, что нередко заставляет отказываться от ношения контактных линз.
Симптомы
Начальные признаки синдрома сухого глаза носят в общем неспецифический характер и определяются тяжестью болезни. Клинические симптомы подразделяют на объективные и субъективные. Одним из первых субъективных симптомов «сухого глаза» является ощущение инородного тела в глазу (конъюнктивaльной полости)/ощущение песка за веками, сочетaющееся с сильным слезотечением, сменяющееся затем ощущением сухости. К наиболее характерным жалобам относят следующие - жжение и резь в глазу, которые стимулируются воздействием ветра, дыма, кондиционировaнного воздуха и подобных физико-химических раздражителей. К субъективным признакам заболевания относятся также светобоязнь, слезотечение (наиболее присуще при легком течении), боль или дискомфорт в глазах, ухудшение зрительной рaботоспособности к вечеру, колебания остроты зрения в течение рабочего дня, слипание краев век по утрам, зуд в глазах.
К объективным признакам, выявляемых при осмотре, относят гиперемию конъюнктивы (покраснение), слизистые выделения в виде нитей, нестабильность и гиперосмолярность слезной пленки, наличие параллельной краю века складки бульбарной конъюнктивы, блефарит(воспаление краев век), при осложненном течении выявляется эрозия роговицы, точечный кератит.
Исходя из наличия осложнений и тяжести заболевания, выделяют легкую, среднюю, тяжелую и особо тяжелую степень синдрома сухого глаза. Каждая стадия характеризуется определенными, как субъективными симптомами так и клиническими признаками ксеротических изменений роговицы.
Легкая форма течения синдрома сухого глаза появляется следующими субъективными признаками - ощущение «песка в глазу», жжение и светобоязнь возникающих при воздействии неблагоприятных факторов и объективными - компенсаторно повышенная слезопродукция, гиперемия и отек конъюнктивы, наличие включений в слезной пленке, появление конъюнктивaльного отделяемого в виде слизистых нитей.
Среднетяжелое течение проявляется субъективными признаками в виде жалоб и симптомов, как при легком течении, сохраняющихся долгое время после прекращения действия неблaгоприятных факторов. Объективные признаки проявляются отсутствием рефлекторного слезотечения и появлением признаков дефицита слезопродукции, болевой реакцией инстилляции индифферентных глазных капель, отеком бульбaрной конъюнктивы с нaползaнием ее на свободный край нижнего века.
Тяжелaя степень отличается формами, которые развиваются на фоне обычных симптомов и жалоб. Эти формы включают:
- нитчaтый керaтит, характеризующийся множественными эпителиaльные рaзрaстaния в виде нитей, свободные края которых, смещaясь к роговице, раздражают глаз, что сопровождается роговичным синдромом;
- наличие сухого керaтоконъюнктивита, проявляющегося наряду с нитчaтым керaтитом изменениями роговицы и конъюнктивы воспалительно-дегенеративного характера. Роговица при осмотре теряет свой естественный блеск, глянец и становится тусклой. Могут обнаруживаться субэпителиaльные помутнения, отек и гиперемия конъюнктивы у краев век;
- развитие рецидивирующей эрозии роговицы.
Крайне тяжелый вариант течения синдрома «сухого глаза» развивается у людей с неполным или частичным несмыканием роговицы и реализующимся в одном из трех вариантов течения:
- ксеротическая язва роговицы;
- рубцовый ксероз (пересыхание) конъюнктивы и роговицы;
- паренхиматозный ксероз роговицы, кератомаляция (некроз и расплавление роговицы).
Помимо субъективных и объективных проявлений при развитии синдрома «сухого глаза» существенно нарушается качество жизни человека. Возникают проблемы при выполнении профессиональных обязанностей, при чтении, вождении автомобиля, просмотре телевизора, могут возникнуть психоэмоциональных нарушения и депрессивные состояния.
Формы
Мадридская тройная классификация от 2003 года с учетом многофакторности заболевания включает три критерия синдрома «сухого глаза»: этиология, вид пораженных желез и тяжесть заболевания.
На основании многих причин развития синдрома и многофакторности заболевания в 2002 году ряд исследователей предложили все случаи синдрома «сухого глаза» разделить на две клинические группы: синдромальный «сухой глаз» у пациентов с системными заболеваниями и симптоматический «сухой глаз», развивающийся при анатомических изменениях глазной щели, воздействиях на роговицу других факторов.
Одна из клинических классификаций от 2002 года (Сомов Е.Е.) включает в себя следующие проявления: хронические конъюнктивит и блефарит, их сочетания, рецидивирующие микро- и макроэрозии эпителия роговицы, сухой кератоконъюнктивит, ксероз конъюнктивы и роговицы, «нитчатый» и буллезно-нитчатый кератит, кератомаляция.
Исходя из причин, предложена классификация синдрома «сухого глаза» от 2003 года (Полунин Г.С.): системно-органная, блефароконъюнктивальная, экзогенная, роговичная и комбинированной формы.
По степени тяжести и наличию осложнений при синдроме «сухого глаза» выделяют - легкую, среднюю, тяжелую и особо тяжелую степень заболевания. Все формы имеют определенные субъективные симптомы и клинические признаки ксеротических изменений (сухость) поверхности глаза.
Причины
В основе патогенеза синдрома «сухого глаза» лежит нарушение процессов обновления слезной пленки. Эти нарушения разнообразны и могут касаться различных звеньев формирования и функционирования слезной пленки. В исходе нарушения стабильности слезной пленки развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы различной выраженности.
Синдром «сухого глаза» вызывается либо пониженной выработкой слез, либо повышенным испарением слезы. К сухому керaтиту могут привести пaтологические изменения эпителия роговицы, препятствующие формированию на ее измененной поверхности полноценной слезной пленки, из-за недостаточности век и нарушения конгруэнтности их задней поверхности и передней поверхности глазного яблока. Это способствует ускоренному испарению слезной пленки. В исходе нарушения стабильности слезной пленки развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы различной степени вырaженности.
По этиологии развития синдрома сухого глаза выделяют две основных причины. Первый вариант возникает из-за недостаточного водного объема слезы, приводящего к недостаточному покрытию поверхности глаза слезной пленкой, второй - эвапарационный (испарение), развивается в результате повышенного испарения слезы, что также приводит к дефициту покрытия жидкостью роговицы.
Многочисленны факторы риска развития синдрома «сухого глаза» - внешние и внутренние. К внешним относят - климатические и экологические условия, профессиональные вредности. Внутренними являются - различные функциональные и патологические состояния организма, а также собственные заболевания глаз, включая заболевания слезных желез и мейбомиевых желез, секретирующих липиды, которые препятствуют повышенному испарению слезной пленки.
Факторами риска развития синдрома также считаются пожилой возраст, женский пол, низкий уровень андрогенов, повреждение слезной пленки дымом, смогом, косметическими препаратами, воздействие погодных условий (жара, холод, низкая влажность), работа с видеосистемами и мониторами, ношение контактных линз. Полагают, что причиной развития синдрома «сухого глаза» является наличие системных патологий - аутоиммунные заболевания, болезни обмена веществ, гормональные расстройства, приводящих к нарушению продукции водного компонента слезной пленки. В более старшем возрасте основными причинами синдрома «сухого глаза» служат дисфункция мейбомиевых желез век климактерического генеза.
Ксероз (пересыхание) возможно вследствие неполного смыкания век (например, при лицевом параличе Белла), дефиците увлажнения из-за снижения частоты моргания при болезни Паркинсона.
Немалую роль в пересыхании конъюнктивы играют различные препараты: к дефициту слезной жидкости приводит применение диуретиков, антидепрессантов, бета-блокаторов, оральных контрацептивов. Испарение и, соответственно сухость глаза, вызывает А-витаминоподобное средство – изотретиноин. неполное смыкание век вызывают адреномиметики, нейролептики, ботулинотерапия.
Патогенез развития синдрома «сухого глаза» в настоящее время рассматривают следующим образом. В основе патологии лежит нарушение стабильности слезной пленки.
В ее структуре выделяют три слоя: липидный, водный и муциновый.
Наружный липидный слой является производным секрета мейбомиевых желез век и препятствует испарению жидкости с поверхности роговицы и конъюнктивы. Поэтому заболевания мейбомиевых желез нередкая причина нарушения стабильности слезной пленки.
Центральный водный слой секретируется слезными железами и составляет наибольшую часть слезной пленки.
Внутренний муциновый слой секретируется бокаловидными клетками конъюнктивы. Основная их функция заключается в обеспечении свойств эпителия роговицы, позволяющих удерживать слезную пленку.
Нарушение стабильности слезной пленки может быть обусловлено нарушением продукции или качественного состава слезы, в том числе муцинов и липидов, и увеличением скорости испарения слезной жидкости.
Нарушение стабильности слезной пленки влечет за собой многочисленные патологические изменения - утрачивается защитная функция и метаболическая. Как следствие возникают воспалительные реакции в тканях глаза, происходит поражение периферических нервов.
Это в свою очередь обусловливает развитие основных клинических симптомов: сухость глаза, боль в глазу и поражение поверхности глаза.
Методы диагностики
Диагностика синдрома «сухого глаза» проводится врачом-офтальмологом
и строится на сочетании сбора жалоб и анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения инструментальных исследований.
Для оценки состояния глаза проводят физикальный осмотр – наружный осмотр и биомикроскопию, что позволяет оценить состояние смыкания век и слезной жидкости, состояние глазного яблока, конъюнктивы и роговицы.
В рекомендациях по синдрому «сухого глаза» от 2007 года золотым стандартом функциональной диагностики ксероза эпителия глазной поверхности признавались оценка стабильности прероговичной слезной пленки по Норну, исследование суммарной слезопродукции по Ширмеру и осмометрия слезной пленки. В настоящее время с 2017 года при первичной диагностики синдрома «сухого глаза» тест Ширмера не обязателен.
Основными методами диагностики синдрома «сухого глаза» в настоящее время признаны: оценка стабильности слезной пленки; исследование осмолярности слезной пленки (содержание солей в слезной жидкости); определение выраженности ксеротических изменений глазной поверхности.
В практике офтальмолога часто применяются тесты окрашивания флуоресцеином. Каплю красителя закапывают в глаз и просят пациента поморгать, чтобы краситель равномерно распределился. Затем на щелевой лампе с помощью специального светофильтра оценивается состояние роговицы и конъюнктивы. Поврежденные участки эпителия (эрозии) роговицы окрашиваются в желто-зеленоватый цвет. Патологическим считается диффузное или точечное окрашивание при количестве таких точек более десяти. Для оценки стабильности слезной пленки проводят тест времени ее разрыва, проводимого при помощи раствора флуоресцеина. Появление сухого пятна на роговице в отсутствие моргания показывает время разрыва слезной пленки. Время разрыва слезной пленки, превышающее интервал между морганием, но менее десяти секунд свидетельствует о нестабильности слезной пленки.
Для уточнения диагноза и выявления причин болезни проводят цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы, для установления характера патологического процесса выполняю кристаллографию слезной жидкости.
Для исследования состояния слезной пленки, ее стабильности и толщины выполняют инструментальные исследования – тиаскопию и исследование осмолярности слезной жидкости.
Основные используемые лабораторные исследования
- Цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы.
- Тесты окрашивания.
Основные используемые инструментальные исследования
- Биомикроскопия.
- Тиаскопия.
- Исследование осмолярности слезной жидкости.
Лечение
Лечение синдрома «сухого глаза» направлено на решение нескольких аспектов - минимизация избыточного процесса испарения и гиперосмолярности, стабилизирование слезной пленки, стимулирование железистой секреции, повышение качества и объема слезной пленки, предотвращение воспалительного процесса.
Для решения этих задач применяются медикаментозные и оперативные методы. Начальный этап лечения и, фактически основной, заключается в применении в качестве базовых средств различных заменителей слезной жидкости, так называемых препаратов «искусственной слезы» - слезозаменителей, различающихся вязкостью и химическим составом. Действие таких препаратов обусловлено их протезирующим действием на муциновый и водянистый слои прероговичной слезной пленки. «Искусственную слезу» закапывают в конъюнктивальную полость больного глаза 4–6 раз в день. Разрывы слезной пленки возникают реже, ее стабильность существенно повышается. К таким препаратам различной степени вязкости относятся - оксиал, лакрисифи, хило-комод, слеза натуральная, гипромелоза-П, дефислез, офтолик, лакрисин, визмед, различные гели - офтагель, видисик.
Одновременно принимают меры по устранению причины заболевания: исключение системных препаратов, способствующих развитию сухости глаза, устранение неблагоприятных факторов окружающей среды (увлажнение воздуха), необходима адекватная организация рабочего места при работе с компьютером, назначается диета, обогащенная витамином А, адекватный водный режим. При мейбомиите назначаются антибиотики.
Хирургическое лечение, направленно на ограничение оттока или испаряемости слезы. Для этого выполняется применение временных окклюдеров слезных точек для прекращения оттока слезы, выполняется пластика век - тарзорафия (операция для сужения века), трансплантация слизистых мембран, слюнной железы и амниотической мембраны.
Осложнения
При синдроме «сухого глаза» при развитии кератита (воспаление роговицы глаза) возможно появление изъязвлений роговицы, что может привести к потере зрения.
Профилактика
При выявлении факторов и заболеваний, которые привели к развитию синдрома «сухого глаза» можно более четко назначить проведение профилактических мероприятий. Профилактика синдрома «сухого глаза» заключаться в соблюдении простых правил: для уменьшения испаряемости слезы рекомендуются активное увлажнение помещений; при повышенной чувствительности к сигаретному дыму не находиться рядом с курящими; на производстве необходимо соблюдать гигиенические нормы, использовать средства защиты органов зрения; при работе с компьютерами и другими приборами оснащенных экранами с экранами придерживаться норм их использования (работа с хорошо защитными экранами, делать периодические отдыхи); носить контактные линзы по времени согласно рекомендациям. С осторожностью применять медикаменты, способствующие развитию синдрома «сухого глаза», а при невозможности отмены использовать слезозаменители.