Сонная болезнь
Голубев Михаил Аркадьевич
Диденко Владимир Андреевич
Описание
Сонная болезнь (африканский трипаносомоз, африканская сонная болезнь) – инфекционное заболевание, вызываемое простейшими микроорганизмами из рода Trypanosoma и передающееся при укусе мухой цеце.
Сонная болезнь регистрируется в виде очагов в ряде регионов Африки. Гамбийская форма заболевания (распространена в Центральной и Западной Африке) является антропонозом – основным источник инфекции является человек, а дополнительным резервуаром трипаносом в природе являются свиньи. Родезийская форма сонной болезни (встречается в Южной и Восточной Африке) является зоонозом - основным распространителем в природе являются в природе лесные антилопы, а в сельскохозяйственных районах – крупный рогатый скот и некоторые другие виды домашних животных. По данным официальной статистики, каждый год выявляется около 40 тысяч новых случаев трипаносомоза, но реальное число заболевших лиц намного больше и может достигать 300 тысяч человек в год. Некоторые исследователи даже полагают, что количество заболевших может доходить до 50 млн, а умерших до 50 тысяч в год. Рост количества военных конфликтов, увеличения потоков беженцев, развитие транспорта, активизации туризма и рабочих контактов, интенсификация международных перевозок увеличивают распространение заболевания и создают возможность появляются завозные случаев и на других континентах - в Америке, Европе.
Симптомы
Сонная болезнь характеризуется лихорадкой, поражением лимфатических узлов, высыпаниями на кожных покровах, поражением центральной нервной систем, которое проявляется в виде нарушения сознания и сонливостью, откуда и произошло название болезни.
Инкубационный период заболевания составляет от 1 до 3 недель.
В течение инфекционного процесса выделяют две стадии – гемолимфатическую и менингоэнцефалитическую.
Гемолимфатическая стадия – это период распространения трипаносом по лимфатической и кровеносной системам. На месте укуса мухи через 2-3 дня образуется трипаносомный шанкр (первичный аффект) - болезненный эластичный красный узелок, имеющий размер 1–2 см. Через 2–3 недели узелок исчезает, оставляя на коже рубец. В этом первичном аффекте происходит размножение трипаносом, и лишь затем они распространяются по всему организму. С этого момента температура тела повышается до 38,5–41 градуса. Периодически повышаясь и снижаясь, температурная реакция продолжается неделями. В этот период больные предъявляют жалобы на выраженную головную боль, появление сыпи и отеков. На коже туловища и конечностей могут возникать краcноватые пятна различной формы диаметром 5–7 см – трипаниды. Через несколько дней появляется симптом Уинтерботтома - периферические (преимущественно заднешейные) и мезентериальные (в области брюшины) лимфатические узлы увеличиваются до нескольких сантиметров Возможны гепатомегалия (увеличение печени) и спленомегалия (увеличение селезенки). На данной стадии заболевания т также отмечают выраженная слабость, потеря массы тела, боли в суставах (артралгии). При объективном осмотре выявляется поражения глаз - кератит, иридоциклит, кровоизлияние в радужку, помутнение роговицы. Длительность данной стадии может составлять несколько месяцев и даже лет.
После проникновения трипаносом в центральную нервную систему начинается менингоэнцефалитическая стадия сонной болезни. На этой стадии происходит поражение головного мозга, что сопровождается появлением сонливости, головной боли и ряда других неврологических симптомов, которые постепенно нарастают. В дальнейшем сонливость в дневное время прогрессирует, а ночной сон становится беспокойным. Появляются и прогрессируют нейропсихические нарушения. Больной теряет интерес к окружающему миру, медленно и неохотно отвечает на вопросы, жалуется на постоянную головную боль. У него появляются тремор языка, рук, ног, невнятность речи, атаксическая походка. В дальнейшем присоединяются судороги, сменяющиеся параличами, развивается недержание мочи и кала. В данную фазу заболевания определяется выраженная гиперестезия и симптом Керанделя – болезненное реагирование на привычные шумы. Появляются признаки миокардита (поражения сердечной мышцы). При отсутствии адекватного лечения болезнь обычно в течение 3-6 лет заканчивается смертельным исходом на фоне развития кахексии (сильного истощение) и церебральной комы.
Клиническое течение болезни зависит от вида вызвавшей ее трипаносомы. Родезийская форма африканского трипаносомоза отличается от гамбийской более острым и быстрым - в течение нескольких месяцев - течением. При ней чаще образуются трипаносомные шанкры на месте укусов мух, раньше поражается центральная нервная система (обычно в течение 3–4 недель от начала болезни). Смерть без лечения может наступить уже через несколько недель или в течение года.
Гамбийская форма сонной болезни характеризуется более продолжительным течением – до нескольких лет, течение может быть бессимптомным.
После перенесенного заболевания стойкий иммунитет не формируется.
Формы
Сонная болезнь по этиологическому фактору подразделяется на две формы – гамбийскую (западноафриканскую) и родезийскую (восточноафриканскую).
Причины
Возбудителем гамбийского формы сонной болезни - западноафриканского трипаносомоза - является Trypanosoma brucei gambiense. Причина развития родезийской формы сонной болезни - восточноафриканского трипаносомоза – является Trypanosoma brucei rhodesiense. Переносчиками возбудителей африканского трипаносоноза являются кровососущие мухи рода Glossina, более известные как мухи цеце, питающиеся кровью животных и человека.
Упомянутые виды трипаносом были открыты еще в начале двадцатого века - с 1902 по 1910 гг.
Люди и животные подвергаются нападению мух цеце в светлое время суток. Кровь человека пьют как самки, так и самцы мух. Имея специальный хоботок, мухи способны прокалывать не только кожу человека, но и толстокожых животных и даже одежду. Существуют данные, что по не вполне непонятным причинам мухи цеце не питаются кровью зебр. Инфицирование человека трипаносомами возможно также при переливании крови больного донора.
После питания кровью инфицированного человека трипомастиготы (одна из форм трипаносом) попадают в кишечник мухи цеце. Там они превращаются в эпимастиготы. Данная форма паразита накапливается в слюнных железах мухи, где происходит ее размножение и превращение в заразную форму – трипомастиготу, опасную для животных и человека. После укуса человека или животного трипомастиготы проникают в кожу, несколько дней сохраняются в подкожной клетчатке, затем попадают в кровь и лимфу, где происходит их дальнейшее деление.
В процессе иммунного ответа организма на трипаносомы образуются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), приводящие к поражению сосудов - развитию васкулитов и периваскулитов. В органах и тканях возникают очаги воспаления, а в ряде случаев – последующего некроза. Со временем трипаносомы проникают через гематоэнцефалитический барьер и попадают в центральную нервную систему. Трипаносомы накапливаются в различных отделах головного мозга - в лобных долях больших полушарий, продолговатом мозге, что приводит к развитию менингоэнцефалита.
Методы диагностики
Диагностика сонной болезни проводится врачом-инфекционистом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра. Клиническое предположение о возможном наличии заболевания подтверждается лабораторными исследованиями.
Клиническая диагностика африканского трипаносомоза основана на выявлении признаков, характерных для данного заболевания – наличии первичного аффекта, периодической лихорадки, увеличения затылочных лимфатических узлов, постоянной головной боли. Большое значение в постановке правильного диагноза имеет тщательно собранный эпиданамнез – проживание в регионах эндемичных по данной инфекции, укусы мухи цеце.
Верификация диагноза сонной болезни осуществляется с помощью методов лабораторной диагностики.
Она включает обнаружение с помощью метода световой микроскопии трипаносом в пунктатах шанкра и лимфатических узлов, в крови и ликворе больного. Метод обладает хорошей чувствительность, если кровь взята у пациента на высоте паразитемии – в момент появления большего числа паразитов в крови. Для обнаружения возбудителей световая микроскопии проводится окрашивание мазков периферической крови по Гимзе. Для увеличения чувствительности метода применяют способ концентрирования микроорганизмов путем центрифугирования взятой на анализ крови. Метод концентрирования также позволяет увидеть трипаносомы в свежих препаратах, полученных из образцов, выделенных из первичного аффекта и аспиратов лимфатических узлов.
Используются серологические тесты (ИФА, РИФ, латекс-тест) для обнаружения антител к белкам трипаносом, а также метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления ДНК самих трипаносом в различных биологических материалах, полученных от человека и животных. Серологические методы пока разработаны только для диагностики западноафриканского трипаносомоза, вызванного Trypanosoma brucei gambiense. Для диагностики восточноафриканского трипаносомоза, вызванного Trypanosoma brucei rhodesiense, данные тесты пока на стадиях разработки. Поэтому для подтверждения наличия родезийская (восточноафриканской) формы сонной болезни применяют биологический метод – заражение лабораторных животных (крыс и мышей) с последующим выделением из них трипаносом и идентификацией их вида.
Разработаны методы масс-спектрометрии, позволяющие выявлять молекулы, присущие трипаносомам, в исследуемых материалах (хромато-масс-спектрометрия микробных маркеров).
В клиническом анализе крови возможны признаки анемии.
Инструментальные методы диагностики проводятся для оценки текущего состояния пациента и выявления возможных осложнений. По данным УЗИ внутренних органов можно обнаружить увеличение печени и селезенки, на ЭКГ и ЭХО-КГ возможны признаки поражения сердечной мышцы с развитием миокардита.
Дифференциальная диагностика сонной болезни проводится с малярией, лимфаденопатиями различных этиологий (онкологические заболевания, туберкулез и др.), менингитами, энцефалитами, брюшным тифом и др.
Основные используемые лабораторные исследования:
- Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
- Биохимическое исследование крови.
- Общий анализ мочи.
- Серологические методы диагностики трипаносомозов (ИФА, РИФ, латекс-тест).
- Световая микроскопия биопсийного материала лимфоузлов с окраской по Гимзе.
Дополнительные используемые лабораторные исследования.
- Обнаружения трипаносом биологическим методом.
- Обнаружение маркеров трипаносом методом масс-спектрометрии.
Основные используемые инструментальные исследования:
- УЗИ органов брюшной полости.
- Электрокардиография (ЭКГ).
- Эхокардиография (ЭХО-КГ).
Лечение
Лечение сонной болезни зависит от вида вызвавшей ее трипаносомы и стадии заболевания.
На ранних стадиях болезни - с преобладанием общих симптомов и при увеличении лимфатических узлов - применяют синтетические противомикробные препараты - эфлорнитин, пентамидин и сурамин. При поражении центральной нервной системы наиболее эффективными являются эфлорнитин и меларсопрол.
При первой стадии гамбийской формы сонной болезни применяется пентамидин. Для лечения гамбийской формы на второй стадии назначают нифуртимокс в сочетании с эфлорнитином. В ряде исследований показан хороший эффект эфлорнитина на всех стадиях гамбийской формы.
При родезийской форме препаратом выбора служит сурамин. На второй стадии родезийской формы эффективным препаратом является меларсопрол.
Осложнения
При отсутствии адекватного лечения смертность при сонной болезни очень высока – почти 100%. Из наиболее частых осложнений следует отметить миокардит, поражение органов зрения (кератит, ирридоциклит).
Профилактика
Специфическая профилактика сонной болезни – вакцинация - не разработана. Основные мероприятия по профилактике сонной болезни – это защита от укусов мухи цеце и ее уничтожение. Одной из профилактических мер является уничтожение растительности около поселений людей и мест перехода и водопоя животных. Необходимо выявлять и своевременно проводить лечение заболевших лиц. В эндемичных по гамбийской форме сонной болезни очагах проводят химиопрофилактику – внутримышечные инъекции пентамидина.