ИБС: стенокардия

Описание

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это заболевание, в основе которого лежит повреждение сердечной мышцы, вызванное недостаточностью его кровоснабжения в связи с нарушением баланса между притоком крови и его метаболическими потребностями.

Симптомы

Стенокардия - одна из форм ишемической болезни сердца. Клинически она проявляет себя приступообразными болями в области сердца, развивающимися вследствие недостаточного снабжения кислородом сердечной мышцы. Боли носят жгущий характер, приносят ощущение дискомфорта, обычно отдают в левую руку, под левую лопатку или в левую половину нижней челюсти, могут иметь выраженный характер с появлением чувства страха смерти. Возможно отражение болей в эпигастральную область (под ложечку). В ряде случаев боль сопровождается одышкой. Описанные боли длятся от одной минуты до получаса, но не более.

Для стенокардии напряжения характерно возникновение описанных загрудинных болей при физической, либо эмоциональной нагрузке. Боль возникает при обычных физических нагрузках (подъем по лестнице, ходьба). Если пациента успокоить, прекратить вызвавшую боль физическую нагрузку (человек остановится), либо он примет нитроглицерин, то через одну-три минуты боль прекратится.

Для спонтанной стенокардии (стенокардии Принцметала) также характерны приступы загрудинных болей жгущего характера с иррадиацией в левую руку, в левую лопатку, левую половину нижней челюсти, либо под ложечку. Но особенностью стенокардии Принцметала является то, что она возникает в ранние утренние часы (такие боли носят циклический характер и нет явных причин для их возникновения), а также при воздействии холода.

Впервые возникшая стенокардия – это приступ стенокардии, который возникла впервые в жизни, т.е. впервые появился приступ загрудинных жгущих болей с иррадиацией в руку или лопатку.

Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия – это состояние, когда отмечается увеличение количества приступов стенокардии, отмечаемых в течение суток, эти приступы начинают возникать при меньшей физической нагрузке, увеличивается количество таблеток нитроглицерина, которые пациент принимает в течение дня, появляются приступы стенокардии в покое, по ночам. Важным обстоятельством является то, что данное ухудшение происходит в течение короткого промежутка времени (от нескольких часов до двух суток). Нестабильная является неотложным состоянием и требует немедленной госпитализации пациента.

При осмотре могут выявляться повышенное артериальное давление, признаки атеросклероза клапанов сердца, аорты, магистральных и периферических артерий: шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, наличие клиники перемежающейся хромоты, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей. Возможно наличие признаков анемии. При семейной форме гиперхолестеринемии выявяются ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках. При осложнении ИБС (сердечная недостаточность) - одышка, застойные хрипы в легких, кардиомегалия, аритмия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног и другие.

Формы

Стенокардию подразделяют на три основные группы: стабильная; нестабильная; вазоспастическая (спонтанная, стенокардия Принцметала).

Наиболее популярной является классификация стенокардии напряжения, предложенная Канадской ассоциацией кардиологов. Согласно данной классификации стенокардия подразделяется на четыре функциональных класса.

Функциональный класс 1 – повседневные нагрузки не вызывают у человека приступов стенокардии. Приступы стенокардии возникают только при очень интенсивных физических нагрузках. Как правило, данная стенокардия выявляется только с помощью проб с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле (бегущая дорожка).

Функциональный класс 2 – в повседневной жизни человек испытывает умеренные ограничения физической активности. Приступы стенокардии появляются при ходьбе в обычном темпе по ровной дороге не менее, чем на 200 м или при подъеме по лестнице не ниже, чем на 2 этаж.

Функциональный класс 3 – в повседневной жизни человек испытывает значительные ограничения физической активности. Приступы стенокардии появляются при ходьбе в обычном темпе по ровной дороге уже на расстояние 100-200 м или при подъеме по лестнице всего на один пролет. Холодная погода, обильный прием пищи, волнение, курение также могут вызвать приступ стенокардии.

Функциональный класс 4 – в повседневной жизни приступы стенокардии возникают при минимальных физических нагрузках и даже в покое.

Причины

Непосредственной причиной болезни является атеросклероз артерий сердца. Атеросклеротические бляшки ухудшают кровоток по артериям сердца и как следствие – вызывают развитие ишемии с возникновением болевого приступа.

Основные факторы, предполагающие к развитию ишемической болезни, можно разделить на биологические и поведенческие. К биологическим факторам относят мужской пол, возраст старше 45 лет, генетическая предрасположенность (наличие фактов сердечной смерти у близких родственников). К основным поведенческим факторам относят ожирение, артериальную гипертонию (артериальное давление 140/90 мм рт.ст. и выше), недостаточную двигательную активность (гиподинамию), курение, избыточное употребление алкоголя (более 55 г абсолютного алкоголя в сутки).

Причиной появления нестабильной стенокардии, как правило, является острый тромбоз (формирование и рост кровяного сгустка), возникший внутри артерий сердца.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Методы диагностики

Диагностика стенокардии строится на тщательном сборе жалоб и анамнеза, клинического осмотра, лабораторных методов исследования (включая генетические) и обязательного применения инструментальных методов диагностики.

Основным методом диагностики ишемической болезни сердца является электрокардиография (ЭКГ), которая позволяет выявлять как некроз (инфаркт) миокарда, так и преходящие ишемические изменения, происходящие в нем (стенокардия). В межприступном периоде зарегистрированная в покое ЭКГ не выявит нарушений. Поэтому необходимо сочетать данный метод с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия), либо проводить регистрацию ЭКГ в течение длительного времени (суточное холтеровское мониторирование ЭКГ).

Следующим по информативности является эхокардиография, при которой оценивается сократительная способность миокарда, которая косвенно отражает его кровоснабжение.

К наиболее информативным ("золотой стандарт"), но уже инвазивным методам исследования, относится коронарная ангиография. Она заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в сосуды сердца с помощью катетера и проведении в этот момент рентгенологического исследования, которое и выявляет места и степень сужения данных сосудов.

В последние годы появилась возможность визуализации коронарных артерий с помощью мультиспиральной компьютерной томографии сердца и сосудов (МСКТА). Метод позволяет довольно точно выявить атеросклеротические бляшки и определить степень сужения артерий сердца. Применяется он у пациентов с низкой вероятностью атеросклеротического поражения коронарных артерий, без предшествующего анамнеза ИБС. Метод рекомендуется как альтернатива стресс-методам визуализации для исключения стабильной ИБС у пациентов с низкой или промежуточной предтестовой вероятностью, при не информативности ЭКГ с физической нагрузкой или стресс-методов визуализации, либо у пациентов, которым противопоказаны нагрузочные пробы. Однако, при принятие решения об оперативном лечении ишемической болезни сердца, по прежнему, используется рентгеноконтрастная коронароангиография.

Для оценки глубины поражения миокарда и проведения дифференциальной диагностики между инфарктом и затянувшимся приступом стенокардии в последние десятилетия активно используются методы лабораторной диагностики: анализ крови на креатинфосфокиназу (МВ-фракция), миоглобин. Но, особенно, ценным в этом отношении является анализ крови на тропонин.

Из лабораторных исследований значительной ценностью обладает липидный спектр (холестерин общий, ЛПНП, ЛПОНП, окисленные липопротеиды НП (oxLDL), триглицериды, апоА1, апоВ, липопротеин (а). Рутинные биохимические анализы (глюкоза, мочевина, креатинин), включая коагулограмму, определение кардиоспецифических белков (КФК-МВ, тропонины, ЛДГ 1-2) выполняются при подозрении на развитие осложнений (инфаркт), оценку текущего состояния и в процессе мониторирования результатов проводимого лечения. В клиническом анализе крови возможны признаки анемии. При подозрении на развитие сердечной недостаточности и с прогностическими целями выполняют определение натрийуретического гормона (В-типа) N-концевой пропептид (NT-proBNP) или BNP. У пациентов с ИБС рекомендуется определить клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта.

Развитие генетических методов исследования позволяют выявлять риски развития сердечно-сосудистой патологии, обусловленные мутациями в генах, регулирующих различные биохимические процессы (обмен холестерина, реакции превращения оксида азота, регуляция работы калиевых насосов). Таких генов насчитывается более трехсот - A2ML1,AARS2, ABCA1, ABCB1, APOE, CALM, FOXP3, KCNK3, NODAL, SCO2, TBX5 и другие.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (включая анализ на тромбоциты).
• Показатели жирового обмена: холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, аполипопротеин В, аполипопротеин А1, липопротеин (а).
• Биохимический анализ крови (включая АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин; С-реактивный белок).
• Коагулограмма (состояние свертывающей системы крови), включая определение Д-димера (выявление наличия острого тромбоза в организме).
• Гормоны щитовидной железы (для дифференциальной диагностика).
• BNP/NT-proBNP (при подозрении на наличие сердечной недостаточности).
• Генетические исследования (сердечно-сосудистые заболевания – кардиомиопатии, дислипидемии, аритмии, поражения аорты), гены - A2ML1,AARS2, ABCA1, ABCB1 , APOE, CALM, FOXP3, KCNK3, NODAL, SCO2, TBX5 и другие.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Электрокардиограмма
• Регистрация ЭКГ во время проб с физической нагрузкой (велоэргомптрии, тредмил-теста).
• ЭХО-КГ, в том числе - стресс-ЭХО-КГ.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ.
• Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС).
• Рентгеноконтрастная коронароангиография.
• Перфузионная сцинтиграфия миокарда.
• Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов (МСКТ КА).
• МРТсердца/МРТ с контрастированием.
• Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (для выявления атеросклеротических бляшек).
• Прицельная рентгенография органов грудной клетки (рекомендуется пациентам с нетипичными для ИБС симптомами).

Лечение

Лечение ишемической болезни сердца зависит от её формы. Медикаментозное лечение стенокардии предусматривает три направления воздействия: антиангинальная терапия (борьба с ишемией миокарда), борьба с тромбообразованием, гипохолестериновая терапия (борьба с прогрессированием атеросклероза).

В качестве антиангинальной терапии используются три группы препаратов - нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция. Препараты группы нитратов (нитроглицерин, динитраты, мононитраты) за счет действия нитрогруппы расширяют сосуды, тем самым увеличивая поступление кислорода в клетки сердца. Данные препараты эффективны при всех формах стенокардии. Бета-блокаторы уменьшают частоту пульса и снижают артериальное давление – тем самым они ограничивают потребность сердца в кислороде и поэтому рекомендуются при стенокардии напряжения. Антагонисты кальция снимают спазм коронарных артерий – поэтому они эффективны при спонтанной стенокардии.

К препаратам, предотвращающим образование тромбов, относят аспирин и клопидогрель. Их приём рекомендован всем пациентам, имеющим ишемическую болезнь сердца для предотвращения развития инфаркта миокарда, но особенно важны они для лиц, перенесших хирургические вмешательства на коронарных артериях.

Поскольку основным факторам прогрессирования атеросклероза является повышенный уровень холестерина, применяются препараты для снижения его уровня. Наиболее эффективны в этом отношении препараты из группы статинов, в частности – симвастатин и аторвастатин.

Однако, на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения стенокардии является хирургическое лечение. В последние годы наиболее популярным методом лечения является эндоваскулярная коронароангиопластика. Данный метод заключается в том, что к поврежденному сосуду в месте его сужения подводится катетер. Через катетер подается высокое давление, которое расширяет стеноз сосуда. Затем в этом месте устанавливается специальный стент – металлический каркас, который сохраняет просвет сосуда в расширенном состоянии. В дальнейшем металлический каркас покрывается эндотелием – естественным внутренним покрытием сосуда. Процедура производится под рентгеновским контролем, практически безболезненна для пациента и поэтому осуществляется без общего наркоза.

В случаях, когда имеет место множественное поражение коронарных сосудов и эндоваскулярная ангиопластика невозможна, пациенту назначают коронарное шунтирование - операция, при которой к пораженным сосудам сердца подшивают шунты от аорты с помощью венозных трансплантатов, взятых из голени, либо артерию, идущую к грудным мышцам. После наложения таких анастомозов, кровоснабжение ниже места наложения шунта восстанавливается полностью.

Следует отметить, что коронарная хирургия, как правило, улучшает только качество жизни пациента, а прогноз жизни определяется правильно подобранной и аккуратно проводимой антитромботической и гипохолестенриновой терапией.

Осложнения

Основная опасность стенокардии – развитие инфаркта миокарда. Возможны также нарушения ритма сердца и хронической сердечной недостаточность.

Профилактика

Профилактика стенокардии и инфаркта миокарда включает ранее выявление и своевременную коррекцию факторов, способствующих возникновению и прогрессированию ишемической болезни сердца (контроль артериального давления, борьба с ожирением, нарушением холестеринового обмена, лечение сопутствующих заболеваний - например, сахарного диабета).

Какие вопросы следует задать врачу

Какие исследования необходимы в данном случае для уточнения диагноза?

На сколько опасно данное состояние?

Какие исследования нужно регулярно проходить для контроля за состоянием сосудов сердца?

Насколько мне необходимо оперативное течение и что даст операция?

Как остановить прогрессирование атеросклеротического процесса в организме?

Советы пациенту

Для человека, страдающего хронической ишемической болезнью сердца, очень важно аккуратно выполнять все врачебные назначения и находиться под постоянным динамическим наблюдением врача.

Нужно постоянно принимать препараты, предотвращающие развитие тромбоза (аспирин и др.). Необходимо постоянно контролировать уровень липидов крови и – при необходимости – принимать лекарства, снижающие уровень холестерина. Это – базовая терапия, о которой нельзя забывать.

Необходимо также следить за своим весом, соблюдать диету с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки. Соль необходимо ограничить – не более 3 г в сутки (три четверти чайной ложки). Минимальный объем физической нагрузки – 30 минут ходьбы ежедневно. нужно научиться управлять своим стрессом и, конечно, отказаться от алкоголя и курения.