Врожденный вывих бедра, остаточный подвывих бедра
Голубев Михаил Аркадьевич
Диденко Владимир Андреевич
Описание
Врождённый вывих бедра (дисплазия тазобедренного сустава) – это заболевание с наследственной предрасположенностью, при котором происходит неправильное развитие поверхностей тазобедренного сустава, что приводит к вывиху головки бедра из суставной ямки и формированию суставной поверхности на новом месте. Эта патология характеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава (костей, связок, капсулы сустава, мышц, сосудов, нервов) и нарушением пространственных соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины.
Недоразвитие тазобедренного сустава называют дисплазией, а отсутствие правильного соответствия суставных поверхностей в суставе уже приводит к формированию подвывиха и вывиха бедра. Поэтому дисплазию тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра рассматривают как разные степени одной и той же аномалии развития сустава.
По данным медицинской статистики эта патология относится к очень распространенной аномалии, поскольку диагностируется в 3-4 случаях на 1 тыс. новорожденных. По другим данным частота варьирует в зависимости от региона от 5 до 9 случаев на 1000 новорожденных. У девочек врожденный вывих бедра встречается в 5-10 раз чаще, чем у мальчиков. Данная патология почти не встречается у африканцев, китайцев, вьетнамцев.
Существует связь частоты развития врождённого вывиха бедра с тугим пеленания младенцев, которое категорически противопоказано. При тугом пеленании происходит выпадение головки бедра из вертлужной впадины, и с возрастом образуется новая нефизиологическая суставная поверхность. Страдают врождённой дисплазией в основном девочки, при внешнем осмотре можно заметить асимметричность кожных складок в паху, уменьшение длины одного бедра.
Симптомы
Обследование опорно-двигательного аппарата у грудных детей позволяет обнаружить симптом соскальзывания (щелчка) в тазобедренном суставе (симптом Маркса-Орталани). Однако этот симптом достоверен только в течение 7–10 дней в период физиологической мышечной гипотонии ребенка. Выявляются также ограничение отведения нижних конечностей, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах; избыточная ротации бедра (симптом Шассиньяка); укорочение нижних конечностей; наружно-ротационная установка нижней конечности; асимметричное расположение кожных складок; уплощение ягодичных складок.
К поздним симптомам (выявляются после первого года жизни) относ позднее начало ходьбы, нещадящая хромота пораженной ноги (развивается при укорочении ноги и протекает без боли), симптом «скрещивая» Эрлахера (максимально согнутая больная нога в тазобедренном и коленном суставе касается живота в косом направлении). При двустороннем вывихе определяются утиная походка, симптом Тренделенбурга (ослабление тонуса тонуса ягодичных мышц).
Формы
Выделяют односторонний и двухсторонний врожденный вывих бедра.
По тяжести течения различают 3 степени патологии – предвывих (1-я степень), подвывих (2-я степень), вывих тазобедренного сустава (3-я степень).
В соответствии с клинико-рентгенологической классификацией дисплазии тазобедренных суставов выделяют четыре ее типа:
- Преобладание тазовой патологии, проявляющейся диспластическими изменениями вертлужной впадины.
- Преобладание бедренного компонента.
- Нарушение как в вертлужной впадине, так и в бедренной части сустава.
- Многоплоскостная деформация бедра.
Причины
Точная причина и патогенез врожденного вывиха бедра не выяснены.
Выделяют механические причины - наличие у беременной фибромиомы матки, которая приводит к чрезмерному сжатию плода. Существует травматическая теория - неадекватность действия в родах. Гормональная теория объясняет развитие патологии повышенным количеством прогестерона, который расслабляет мышцы и связки, способствуя развитию нестабильности тазобедренного сустава.
К причинам, приводящим в возникновению патологии тазобедренных суставов, также относят факторы, которые влияют на общее развитие плода – радиацию, пищевые факторы (алкоголь, недостаток белка, витаминов), инфекционные заболевания, прием наркотиков, термические факторы, общее состояние женщины в течение беременности и др.
К факторам, способствующим реализации анатомических предпосылок к вывиху бедра, относят недоразвитие вертлужной впадины, слабость связочно-мышечного аппарата тазобедренного сустава.
Приблизительно в 2–3% случаев вывихи бывают тератогенными. Они формируются под влиянием внешних вредных факторов), которые воздействуют на формирующийся плод в утробе матери на ранних стадиях эмбриогенеза.
Замечена связь врожденного вывиха бедра с патологической беременностью, ягодичным предлежанием, наличиием патологии щитовидной железы у матери.
Методы диагностики
Диагностика врожденного вывиха бедра включает сбора анамнестических сведений, объективное обследование. Подтверждается диагноз при помощи визуализирующих методов - ультразвукового и рентгенографического исследований.
С целью диагностики проводят следующие манипуляции: в положении ребенка на спине врач должен медленно развести согнутые под прямым углом в коленях ноги до тупого угла, чтобы они практически касались поверхности стола. При наличии патологии в одном бедре ощущается небольшой толчок, который соответствует моменту выпадения головки из сустава. Если затем бёдра отпустить, когда они начнут приводиться к серединному положению, со стороны поражения так же на определённой стадии произойдёт толчкообразное заметное глазу движение.
Для подтверждения диагноза ребёнку проводятся ультразвуковое и рентгеновское исследования тазобедренных суставов. Основным методом обследования считается рентгенография и ее разновидность - артропневмография. По рентгенограммам и артрограммам проводится комплексное индексирование тазобедренных суставов, необходимое для полного представления о его строении с целью прогнозирования дальнейшего развития патологии. Оцениваются пространственное положение тазового и бедренного компонентов сустава, размеры и форма вертлужной впадины и головки бедра, соотношения в тазобедренном суставе, костная структура вертлужной впадины, головки и шейки бедра, состояние Y-образного хряща и метаэпифизарной ростковой зоны и степень оссификации головки бедра.
Ультразвуковое исследование позволяет уточнить соотношения в суставе с учетом хрящевых частей впадины и головки бедра. Компьютерно-томографическое исследование позволяет уточнить изменения структуры и пространственного положения компонентов сустава.
Основные используемые инструментальные исследования:
- Рентгенография тазобедренного сустава.
- Рентгенография с применением контраста (артропневмография).
- Ультразвуковое обследование (УЗИ сустава).
- Компьютерная томография (КТ).
Лечение
Главным условием для улучшения результатов лечения врожденного вывиха бедра является раннее выявление патологии, максимально раннее применение ортопедических методов лечения и недопущение дальнейшее прогрессирования заболевания.
В настоящее время общепризнанными методиками лечения врожденного вывиха бедра являются различные приспособления - повязки, которые удерживают бедро в положении отведения с допущением возможности движений в тазобедренном суставе. Считается, что сохранение подвижности в суставе при лечении врожденного вывиха бедра является ведущим способом профилактики развития дистрофических процессов в головке бедренной кости. У детей до года лечение осуществляется консервативно с использованием функциональных устройств и физиотерапевтических методов. С 5-7 дня жизни новорожденного при клинических признаках вывиха бедра используют функциональные шины. Наряду с шинами применяют устройства с теми же функциями, например, стремена Павлика, обеспечивающие нормальное положение бедренной кости в вертлужной впадине.
Необходимо применять широкое пеленание младенца. Важную роль в восстановлении сустава играет двигательная гимнастика с массажем ягодиц. По мере роста костей и под воздействием проводимых мероприятий постепенно происходит вправление головки в естественную суставную ямку.
Если пропустили развитие у ребёнка врождённого вывиха бедра, и прошло более года неэффективного консервативного лечения, возможно, появится необходимость в хирургическом лечении, которое заключается в открытой операции на головке бедренной кости с фиксацией её в физиологическом положении. В случае, если уже сформировался новый сустав (неоартроз) и болезнь прогрессирует, возможно, хирургическое протезирование сустава синтетическим протезом.
Осложнения
Одним из серьезных осложнений врожденного вывиха бедра является формирование деформирующего коксартроза и утрата функций сустава с инвалидизацией больного. Без адекватного лечения и прогрессировании болезни развивается искривление позвоночника и остеохондроз. Из-за возникающей разнице в длине конечностей нарушается процесс ходьбы.
Профилактика
Специфической профилактика развития врожденной и врожденного вывиха суставов не существует.
Необходимо применять широкое пеленание младенца и ни в коем случае не пеленать ножки туго в выпрямленном положении. На сегодняшний день существует масса ортопедических приспособлений для профилактики и лечения врождённого вывиха бедра в виде различных стремян, подушечек, рюкзаков, кенгуринов для переноски младенца. В принципе, все эти средства можно использовать даже при отсутствии подозрения на врождённый вывих бедра для всех детей.
Какие вопросы следует задать врачу
Какой из методов диагностики врожденного вывиха бедра наиболее достоверный - КТ или рентгенография?
Останется ли после лечения у ребенка хромота?
Советы пациенту
Следует помнить, что отказ от тугого пеленания ребенка с выпрямленными ногами – важнейшее условие правильного формирования тазобедренных суставов.
Читайте также
