Нефрит — большая группа болезней почек, возникающих в результате поражения нефрона (структурная единица почки) и интерстиция (пространство между клубочками, канальцами и сосудами), приводящих к снижению функции почек.
Нефриты, исходя из причин их вызвавших, механизмов развития подразделяют на гломерулонефриты различных форм и тубулоинтерстициальные болезни почек. К последним относят интерстициальный нефрит (тубулоинтерстициальный нефрит острый и хронический).
В настоящее время большую значимость имеет тубулоинтерстициальный нефрит, поскольку его причиной является лекарственное поражение почек.
Под острым тубулоинтерстициальным нефритом понимают первичное поражение почек, возникающее в ответ на действие многочисленных факторов: инфекции; лекарства: различные заболевания - системные, аутоиммунные, метаболические и онкологические. Патологической процесс в почках протекает с острым нарушением почечной функции и характеризуется морфологическим воспалением и отеком почечного интерстиция (межуточной ткани почек) с вовлечением в патологический процесс канальцев и всего нефрона.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит - хроническое заболевание почек, возникающее из-за тех же причин, что и острая форма. Патологический процесс характеризуется воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани с развитием фиброза и тубулярной атрофии. Заболевание часто оканчивается развитием хронической болезни почек.
В настоящее время большое внимание среди клиницистов отводится острым интерстициальным нефритам лекарственно-индуцированным генеза, поскольку. Наиболее частой причиной его возникновения является аллергическая реакция на лекарства, которая объясняется частым и не всегда оправданным приемом антибиотиков, анальгетиков и НПВС. Кроме того, важное значение имеют нефриты редкого происхождения, с разнообразными клиническими проявлениями, создающими трудности в диагностике болезней почек. К таким нефритам, развивающиеся при системных заболеваниях, относят волчаночный нефрит при СКВ, гломерулонефрит при синдроме Гудпасчера, нефрит при пурпуре Шенлейна-Геноха, сегментарный некротический гломерулонефрит при гранулематозе Вегенера, семейные случаи (врожденные формы) нефритов, например при синдроме Альпорта.
Симптомы
Для гломерулонефрита характерны следующие основные признаки — протеинурия, гематурия и их сочетание.
Клинические признаки постинфекционного гломерулонефрита значительно варьируют от сильного нефритического синдрома, протекающего с гематурией, протеинурией, отеками, головной болью, тошнотой, рвотой болями в пояснице и до безболевой протеинурией и гематурией. К общим симптомам относят появление слабости, быстрой утомляемости. В общем, клиническая картина складывается из внезапного появления крови в моче и формирования отеков. При неосложненном течение заболевание протекает в доброкачественной форме. В течение 3-х недель и ранее отеки уходят, артериальное давление возвращается к норме, однако протеинурия и гематурия может обнаруживаться еще в течение нескольких месяцев.
Для тубулоинтерстинальных заболеваний характерна умеренная протеинурия (менее 1 г/л белка в суточной моче) и признаки поражения канальцев —появление глюкозы в моче (глюкозурия), увеличение выхода аминокислот с мочой (аминоацидурия), канальцевый ацидоз. Часто жалобы носят размытый характер. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли в области поясницы ноющего и тупого характера. При тяжелом поражении почек регистрируются олигурия (снижение выделения мочи) и анурия (отсутствие мочи). Возможно повышение артериального давления. При осмотре/пальпации почек определяется болезненность в их проекции.
В типичных случаях у 10% пациентов клинические признаки лекарственно-индуцированного поражения почек следующие - повышением температуры появление сыпи по типу крапивницы и эозинофилия. В случаях НВПС-индуцированного все перечисленные симптомы при остром лекарственном нефрите менее выражены, а иногда могут отсутствовать. Возможно бессимптомное течение болезни с минимальным количество симптомов. При остром тубулоинтерстициальном нефрите, вызванном анальгетиками в результате некроза сосочков может развиться почечная колика, микро- и макрогематурия.
Волчаночный нефрит протекает в нескольких клинических формах, но основными признаками служат протеинурия и гематурия.
Классический синдром Гудпасчера проявляется сочетанием триады симптомов — гломерулонефритом, пневмонитом с легочными кровотечениями и появлением антител к базальной мембране клубочков. Клинические появления этого синдрома очень вариабельны — от тяжелых форм до субклинических (с небольшими проявлениями). Из общих симптомов отмечается появление лихорадки и боли в мышцах, при поражении легких — кровохарканье и одышка. Поражение почек приводит к быстропрогрессирующей почечной недостаточности.
нефрит (синдром Альпорта) характеризуется прогрессирующим снижением функции почек/почечной недостаточностью, с детского возраста проявляется гематурией (кровь в моче) и протеинурией (повышение содержания белка в моче), в ряде случаев патология сочетается с нарушением зрения и слуха. Протеинурия может носить массивный характер. Поражение слуха клинически проявляется нейросенсорной глухотой, а нарушение зрения - катарактой. Клинические проявления наследственного нефрита зависят от вида наследования (аутосомно-доминантное, сцепленного с Х-хромосомой, аутосомно-рецессивное наследование).
При аутосомно-доминантном и аутосомно-рециссивном типе наследования поражение почек протекает без признаков патологии глаза и слуха. В целом при аутосомно-доминантном типе наследования клинические признаки более мягкие. При Х-сцепленном типе наследования поражение почек приводит к почечной недостаточности и ассоциируется с глухотой. Причем у женщин из-за инактивации Х-хромосомы признаки болезни не так ярко проявляются и заболевание прогрессирует относительно медленно. У мужчин чаще развивается почечная недостаточность с характерной стойкой гематурией. Почечная недостаточность у лиц мужского пола в терминальной стадии может развиться и к 20 годам. При синдроме Альпорта у многих пациентов к 40 годам жизни, иногда раньше, в терминальной стадии формируется хроническая почечная недостаточность.
Для редкой формы нефрита - острый фокальный бактериальный нефрит (вариант острого пиелонефрита) характерно появлением неспецифических симптомов — значительное повышение температуры, быстрое ухудшение состояния, боль в области поясницы и в животе, поясничный или абдоминальный болевой синдром, наличие гноя в моче и бактериурия. К признаку, позволяющему отнести эту форму к варианту острого пиелонефрита, считают односторонние фокальные изменения в паренхиме почки в одной или нескольких ее долей.
Формы
Нефриты классифицируют исходя из причин их вызвавших, механизмов развития (патогенеза) и патоморфологических изменений, возникающих в ткани почек.
Среди нефритов выделяют гломерулонефрит (воспаление в различных клетках клубочка почек), интерстициальный нефрит, нефрит при системных заболеваниях, наследственные нефриты, отдельно выделяют нефрит радиационного происхождения.
Гломерулонефриты в свою очередь подразделяют на гломерулонефрит с острым и хроническим нефритическим синдромом, характеризующимся гематурией, протеинурией, цилиндрурией, снижением функции почек (понижением скорости клубочковой фильтрации/СКФ), уменьшением объема выделяемой мочи (олигурия), повышением артериального давления и периферическими отеками.
Гломерулонефрит с нефротическим синдромом (симптомокомплекс с сильной протеинурией более 3,5 г/л белка), снижением содержания альбумина в крови, повышением содержания липидов в крови (гиперлипедимия), наличием внутренних и периферических отеков.
Выделяют тубулоинтерстициальные болезни почек — при которых в большей степени поражены канальцы и интерстициальная ткань. К этой группе относят острый тубулоинтерстициальный нефрит, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, анальгетическая нефропатия, хронический пиелонефрит.
Нефрит при системных заболеваниях: при системной красной волчанке (СКВ) — волчаночный нефрит, при синдроме Шегрена, васкулитах (гранулематоз Вегенера, микрополиангиит), синдром Гудпасера, нефрит при склеродермии, синдроме Шенлейн-Геноха, ревматизме, дерматомиозите.
Инфекционной формой острого тубулоинтерстициального нефрита является пиелонефрит. В общей структуре различных форм нефритов он регистрируется в 5-10% случаев.
Выделяют редкую форму нефрита — острый фокальный бактериальный нефрит, описанного впервые в 1979 году, который считают вариантом острого пиелонефрита.
Описаны наследственные формы нефритов. Наиболее изученной формой является синдром Альпорта.
Причины
Причиной развития постинфекционного гломерулонефрита чаще служит инфицирование пиогенным стрептококком. Его развитию предшествует инфицирование нефритогенными штаммами бета-гемолитического стрептококка группы А. Эта форма нефрита в 5-10% случае развивается у больных со стрептококковым фарингитом и еще в большем числе случаев при стрептококковом импетиго (стрептококковое поражение кожи). Эту форму гломерулонефрита могут вызвать и другие бактерии, а также вирусы и грибы.
В 50% случаев подтвержденного тубулоинтерстициального нефрита причиной являются лекарственные препараты. Развитие заболевания возможно при применении любого лекарственного препарата. Наиболее часто эта форма нефрита развивается в связи с приемом антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), и в большей мере тех препаратов, которые активно выводятся почками.
По данным статистики антибиотики служат причиной тубулоинтерстициального нефрита более чем в 1/3 случаев, а в случае НПВС почти в 2/3 случаев. Нередко причиной развития нефрита является длительный прием ингибиторов протонной помпы.
Среди антибиотиков и других антимикробных препаратов повышенной способностью вызывать аллергический интерстициальный нефрит являются - метициллин, ампициллин, амоксициллин, цефотоксим, оксациллин, карбенициллин, ванкомицин, норфлоксацин, рифампицин, сульфаниламиды, эритромицин, хлорамфеникол и ряд других.
Среди НПВС негативным действием обладают — аспирин, ибупрофен, диклофенак, напроксен, пироксикам и другие.
Частое развитие нефрита связывают с приемом диуретиков (фуросемид, триамтерен, тиазидная группа) и противовирусных соединений (ацикловир, фоскарнет). К препаратам, вызывающим наибольшее число аллергического интерстициального нефрита относят противоподагрические препараты - сульфинпиразол и аллопуринол.
Причиной анальгетическая нефропатии служит злоупотребление анальгетическими препаратами. Наибольшая нефротоксичность выявлена при одновременном употреблении фенацетина с аспирином или ибупрофеном.
лекарственного генеза интерстициальный нефрит развивается на фоне многих инфекционных заболеваниях — бактериальных и вирусных. Причиной поражения нефрона выступают многие системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка; синдром Шегрена; саркоидоз; васкулиты, например, АНЦА-ассоциированные васкулиты; IgA-нефропатия. Развитие нефрита возможно при онкологических заболеваниях, (чаще при злокачественных новообразованиях), лимфопролиферативных патологиях. Нередко нефрит выявляется при заболеваниях, связанных с нарушениями обмена — подагра, болезни накопления, гиперурикемия, нарушение обмена оксалатов, нефрокальциноз.
Гломерулонефрит с нефритическим синдромом характерен для синдрома Альпорта (наследственный нефрит), постинфекционного гломерулонефрита, волчаночного нефрита, быстропрогрессирующего нефрита, мезангиокапиллярного гломерулонефрита, васкулитов, IgA-нефропатии (наиболее распространенная форма гломерулонефрита).
Гломерулонефрит с нефротическим синдромом обычно выявляется при диабетической нефропатии, амилоидозе, болезни минимальных изменений, мембранозной нефропатии, фокально-сегментарном гломерулосклерозе.
Волчаночный нефрит/люпус нефрит формируется при системной красной волчанке (СКВ). При наличии СКВ изменения в почках определяются у большинства пациентов (около 90% случаев). Он в ряде случаев может быть единственным клиническим проявлением СКВ.
Существует наследственная причина развития нефрита — наследственный нефрит/синдром Альпорта. Эта форма развивается при наличии мутаций в генах, в которых закодированы последовательности белков, входящих в состав базальной мембраны клубочков почек. В частности, причиной реализации синдрома служат мутации в генах коллагена 4-го типа - COL4A3, COL4A4 и COL4A5.
Наследственные формы могут возникнуть также из-за мутаций в других гена, продукты которых обеспечивают нормальную работу нефрона. К таким белкам относят уромодулин (белок Томма-Хорсфалла, муцин-1 и другие).
При отсутствии доказанного этиологического фактора говорят о идиопатическом нефрите.
Методы диагностики
Диагностика различных форм нефритов проводится врачом-нефрологом и осуществляется на основании данных анамнеза, сбора жалоб, клинического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.
Большое значение в диагностике нефритов придается тщательно собранному анамнезу. Из данных опроса пациента можно выяснить — наличие тонзиллита и стрептодермии (стрептококкового импетиго), длительное употребление антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и обезболивающих препаратов, наличие системных и аутоиммунных заболеваний, например СКВ, случаи в семье синдрома Альпорта.
Наличие синдрома Гудпасчера подтверждается при обнаружении в крови больных антител к базальной мембране клубочков класса IgG. У пациентов с волчаночным нефритом в крови определяется снижение комплемента С3 и С4 (гопокомплементемия), что коррелирует с тяжестью течения болезни, а также появление антител к компоненту комплемента С1q, которые обнаруживаются в 2/3 случаях активного волчаночного нефрита и служащих маркером начала обострения.
В осадке мочи при развитии мочевого синдрома, возникающего при остром поражении канальцев и интерстиция, в случае тубулоинтерстициальных заболевания почек обнаруживают эритроциты (гематурия), лейкоциты и лейкоцитарные цилиндры. В биохимическом анализе мочи — протеинурия различной степени.
При хронических нефритах с мочой может выделяться значительное количество ряда аминокислот — лизина, пролина, аргинина, цитруллина, что считается неблагоприятным прогностическим признаком.
В биохимическом анализе крови в случае развития почечной недостаточности, в крови повышается содержания креатинина.
Постинфекционный гломерулонефрит ( пострептококковый) подтверждается наличием антистрептолизина-О, антител к гиалуронидазе и антител к ДНКазе , свидетельствующих о наличии бета-гемолитического стрептококка.
Инструментальная диагностика — ультразвуковое исследование почек, МРТ и КТ почек позволяют выявить структурные изменения в почках, наличие воспалительных и объемных изменений. Однако применение этих методов и наличие клинических признаков часто не позволяет поставить точный диагноз, поэтому окончательным критерием заболеваний почек являются данные нефробиопсии (гистологическое исследование тканей почек).
Основные используемые лабораторные исследования
- Общий анализ мочи (белок, кровь в моче, цилиндры).
- Биохимическое исследование мочи (количественное определение белка, глюкоза, аминокислоты)
- Клинический анализ крови.
- Биохимический анализ крови (включая креатинин, мочевину, белок, альбумин).
- Исследование содержания комплемента С3/С4.
- Антитела к базальной мембране клубочков IgG.
- Антитела к компоненту комплемента С1q.
- Антистрептолизин-О, антитела к гиалуронидазе, антитела к ДНКазе В.
Основные используемые инструментальные исследования
- УЗИ почек.
- Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).
Лечение
Лечение практически всех форм нефритов подразумевает устранение причин их вызвавших.
Лечение диабетической нефропатии основано на поддержании уровня гликемии, диеты с низким содержанием белка, а назначение ингибиторов АПФ, антагонистов кальция или блокаторов ангиотензивных рецепторов может замедлить ее прогрессирование.
При лечении постинфекционного нефрита назначают поддерживающую терапию, ограничивают поступление белка и жидкости, назначают средства для удаления отеков и купирования гипертонии. Антимикробная терапия при гломерулонефритах инфекционного генеза эффективна при назначении препаратов в первые сутки после инфицирования.
В случае лекарственно-индуцированного интерстициального нефрита необходимо удалить препарат, который вызвал патологический процесс в почках. Назначение глюкокортикоидных гормонов (например, преднизолона или метилпреднизолон) существенно ускоряют выздоровление.
Лечение пурпуры Шенляйна-Геноха подразумевает назначение стероидных гормонов, иммуносупрессоров, цитостатиков и антикоагулянтов.
Волчаночный нефрит и гранулематоз Вегенера поддаются лечению глюкокортикоидами и цитотоксическими препаратами.
Эффективными методами лечения синдрома Гудпачера являются назначение кортикостероидов, циклофосфамида и проведение плазмафереза.
При тяжелом поражении почек необходимо проведение гемодиализа и трансплантации.
При различных формах нефритов рекомендуется проведение мероприятий по коррекции обмена липидов, анемии, кислотно-основного состояния. Снятие отеков проводят назначением фуросемида и альбумина.
Осложнения
Наиболее серьезными осложнениями нефритов является — развитие почечной недостаточности с поражением различных органов и систем: артериальная гипертония, отек легких, нарушение ритма сердца, анемия, желудочно-кишечные кровотечения, развитие комы.
Профилактика
Профилактика развития нефритов во многих случаях заключается в недопущении развития основных заболеваний/состояний — профилактика диабета, минимизация возможности инфицирования (особенно стрептококковой инфекцией), не принимать бесконтрольно следующие препараты — антибиотики, диуретики, анальгетики и препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), своевременное лечение ангины и стрептодермий, избегать переохлаждений.
Вопросы врачу
Можно ли заранее определить, что какой-либо препарат, будет нефротоксичен ?
Советы
Не увлекайтесь самоназначением антибиотиков и противовоспалительными лекарствами, обратитесь за консультацией к врачу.
