Амблиопия весьма распространена среди детей дошкольного и младшего школьного возраста. Она диагностируется примерно у 3-5% малышей. Однако мало кому из родителей знакомо это слово. Сегодня MedAboutMe подробно расскажет о самом частом варианте этой патологии — рефракционной амблиопии, особенностях ее выявления и лечения.
Понятие амблиопии
Амблиопией называется снижение остроты зрения, которое не поддается коррекции. При этом никаких изменений в состоянии структур глаза не обнаруживается. Причиной этого состояния является отсутствие условий для полноценной работы сетчатки в раннем детском возрасте.
Строго говоря, амблиопия не относится к заболеваниям. Правильнее считать ее серьезным функциональным нарушением. Кроме остроты зрения страдает контрастная чувствительность. Почти всегда при амблиопии диагностируется и нарушение аккомодации, способности глаза четко видеть на различных расстояниях.
При низком зрении одного глаза страдает и такая важная функция, как бинокулярное зрение. Это свойство мозга совмещать изображения от обоих глаз в единую объёмную картину. Поэтому следствием рефракционной амблиопии часто является косоглазие. Однако есть мнение о том, что первично в этой ситуации нарушение бинокулярного зрения. А торможение хуже видящего глаза является лишь следствием этого.
Разновидности рефракционной амблиопии
Амблиопия вызывают различные причины. Чаще всего встречается рефракционная амблиопия. Она возникает при значительных аномалиях рефракции, которые не были своевременно откорректированы. Чаще всего это дальнозоркость высокой и средней степени (57% случаев), реже — выраженный астигматизм (28%) или миопия высокой степени. Она является причиной примерно 15% случаев рефракционной амблиопии.
Отечественные офтальмологи выделяют две разновидности рефракционной амблиопии: анизометропическую и изометропическую. Первая развивается в случае существенного отличия в рефракции и остроте зрения правого и левого глаза. По данным исследований, она всегда возникает при разнице в рефракции в 4 и более диоптрий у гиперметропов. У детей с миопией этот показатель должен достигать 6,0 Д. Некоторые авторы считают, что угроза аметропической амблиопии существует уже при разнице в оптической силе глаз в 1,5-2,0 Д.
При анизометропии мозгу очень трудно совместить два изображения различной четкости в одно целое. Поэтому он тормозит работу того зрительного анализатора, от которого он получает размытое изображение.
Нейрофизиологические исследования показали, что в амблиопичном глазу наблюдается нарушение взаимодействия нейронов сетчатки. Похожие изменения фиксировались также в наружных коленчатых телах и зрительной коре. Кроме того, было отмечено уменьшение размера нейронов в различных отделах зрительного пути.
Однако рефракционная амблиопия может сформироваться и при одинаково низкой остроте зрения обоих глаз. В этом случае при отсутствии коррекции развивается изометропическая амблиопия. На этот вариант приходится примерно 1-2% случаев рефракционной амблиопии. Поэтому в зарубежных классификациях существует лишь анизометропическая амблиопия.
Диагностика амблиопии
Это состояние необходимо диагностировать как можно раньше. Наиболее эффективно лечение амблиопии в возрасте до 6 лет. У старших детей результаты, как правило, хуже. Родителям следует помнить, что ребёнок с амблиопией никогда не жалуется на зрение. Ведь разница в остроте зрения глаз для него привычна с рождения.
У маленьких детей на амблиопию могут указывать косоглазие или нистагм. Дети постарше могут плохо ориентироваться в незнакомом месте, закрывать один глаз или постоянно поворачивать голову при чтении и разглядывании предмета. Однако и эти проявления имеются не у всех детей.
Для своевременного выявления достаточно проходить профилактические осмотры у детского офтальмолога. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российский Федерации № от 10 августа 2017 г. N 514н, этот специалист должен осмотреть ребёнка-дошкольника в возрасте 1 месяца, затем в годовалом возрасте, а далее в 3, 6 и 7 лет.
Для полной диагностики степени амблиопии и ее причины необходимо выполнить офтальмологическое обследование. Оно включает в себя опрос родителей, осмотр внешнего вида глаз.
Важным моментом является определение остроты зрения обоих глаз без коррекции и с ее использованием. Определение степени амблиопии основано на измерении корригированной остроты зрения:
- показатель 0,04 и ниже соответствует очень высокой степени расстройства;
- при визусе 0,05-0,1 диагностируется амблиопия высокой степени;
- острота зрения 0,2-0,3 соответствует амблиопии средней степени;
- показатели 0,4-0,8 говорят об отклонении слабой степени.
Для объективного определения рефракции проводится авторефрактометрия. Использование капель для расширения зрачка позволяет провести более точное определение рефракции.
Также в кабинете врача определяют бинокулярное зрение. В самом простом случае это происходит с помощью четырехточечного цветотеста, который имеется в каждом кабинете детского офтальмолога. Если у ребёнка уже развилось косоглазие, то определяют его характеристики.
Для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва доктор внимательно осматривает глазное дно. Больше информации удается получить, если зрачок расширен. Для этой же цели может быть назначена оптическая когерентная томография. Для исключения поражения головного мозга врач может назначить магнитно-резонансную томографию, электроретинографию или исследование зрительных вызванных потенциалов. При необходимости ребёнка осматривает невропатолог.
Лечение
Лечение глаз необходимо начинать сразу после установления диагноза. Основой лечения рефракционной амблиопии является постоянное ношение оптической коррекции. Обычно это очки или контактные линзы. Однако при их непереносимости возможно и хирургическое устранение аномалий рефракции.
Традиционные методы предполагают обязательное выключение из акта зрения ведущего глаза. Это достигается окклюзией. Чаще всего для этого используют специальные непрозрачные пластинки — окклюдеры, которые крепятся к очкам. Эта мера повышает остроту зрения хуже видящего глаза.
После завершения этого этапа или при невозможности выполнить окклюзию применяют пенализацию. Так называется метод, при котором совместная деятельность глаз ограничена, ребёнок пользуется глазами поочередно. Например, с помощью специальной коррекции добиваются, чтобы один глаз хорошо видел только вдаль, а второй — только вблизи. Это не только ведет к улучшению зрения хуже видящего глаза, но и способствует восстановлению бинокулярных функций.
Основным методом аппаратного лечения рефракционной амблиопии являются слепящие засветы. Их суть состоит в стимуляции центральной части сетчатки худшего глаза. В последние десятилетия используют много других методов стимуляции амблиопичного глаза.
Методы включают в себя как адекватные (световые, хроматические, лазерные), так и неадекватные естественным стимулам раздражители. К последним относятся электрическая и электромагнитная стимуляция, вибромассаж и рефлексотерапия. Все они путем различных механизмов вызывают возбуждение зрительного анализатора от сетчатки до корковых отделов.
Эффективность лечения существенно повышают специально разработанные компьютерные программы. Лечение продолжают до полного восстановления зрения худшего глаза. Часто лечение рефракционной амблиопии является лишь первым этапом в устранении косоглазия.
Выводы
Итак, рефракционная амблиопия — тяжелое функциональное нарушение, связанное с нарушением формирования зрительного анализатора в раннем детском возрасте. Это отклонение не всегда очевидно, оно не ощущается ребёнком. Поэтому для его своевременного выявления необходимо регулярное прохождение профилактического осмотра.
Лечение амблиопии наиболее эффективно в дошкольном возрасте. Этот процесс занимает много времени и требует терпения и настойчивости от родителей. Однако в большинстве случаев восстановление полноценного зрения вполне возможно.
