Девочки рождаются с огромным овариальным резервом – запасом фолликулов. Около двух миллионов будущих яйцеклеток – именно такое количество закладывается в яичниках еще до появления на свет. Этого бы хватило на тысячелетия овуляций! Однако к началу менструаций их количество сокращается до 400 000. Зрелости из них достигают всего около четырех сотен, и через 30-35 лет полностью сходит к нулю. Куда пропадают такие нужные запасы и когда нужны счетчики овариального запаса?
Тайны фолликулогенеза
- С момента появления на свет и до первой овуляции в яичниках есть совсем незрелые примордиальные формы фолликулов с первичными ооцитами (яйцеклетками). Часть из них затормаживается в развитии – это естественная атрезия (этот процесс может быть и патологическим, как при синдроме поликистозных яичников).
- Дальше примордиальные формы, скопившиеся в особой зоне яичника, довольно долго обрабатываются фактором роста и дозревают до вторичных (преантральных) фолликулов.
- Из вторичных фолликулов с помощью ФСГ, фолликулостимулирующего гормона, развиваются третичные – антральные.
- Поздние антральные или преовуляторные фолликулы наконец готовы к финальной стадии – разорваться и выпустить ооцит, ту самую яйцеклетку, в фаллопиеву трубу.
Весь период «взросления» от первичной формы до преовуляторной занимает более четырех месяцев. И последняя стадия – самая длинная, 65 суток.
В группах фолликулов, готовящихся к овуляции, постоянно идет естественный отбор. Выбирается самый лучший, самый большой, ровный, по праву доминирующий фолликул. А остальные проходят стадии обратного развития и в итоге просто исчезают.
Так что запас в 400 тысяч перед первой овуляцией – это не просто резерв половых клеток, из которых может развиться 400 000 ооцитов. Это склад, на котором придирчивая природа постоянно проводит отбор наиболее подходящих для размножения фолликулов. А менее удачные претенденты безжалостно вычеркиваются.
Так из 400 тысяч в итоге получается около 400 яйцеклеток – на каждую овуляцию со зрелым ооцитом приходится тысяча клеток «отбраковки».
Если вам кажется, что это очень большой расход резервов организма «впустую», напоминаем: при каждом семяизвержении у мужчин выходят наружу пара сотен миллионов (200 000 000) сперматозоидов! В отличие от фолликулов они образуются в яичках постоянно, а не закладываются еще до рождения.
Посчитать всех: когда нужно оценивать фолликулярный пул?
Овариальный резерв оценивают при наличии показаний, чтобы таким образом рассчитать фолликулярный пул. Когда нужны такие исследования?
- Для прогноза ответа яичников на стимуляцию перед забором яйцеклеток – для экстракорпорального оплодотворения или заморозки перед агрессивным лечением (например, онкологических заболеваний).
- Для точного ответа о причинах бесплодия в случае раннего истощения яичников – в последние десятилетия отмечается рост женщин 30-35 лет с таким диагнозом.
- Для прогноза успешности естественного зачатия в среднем и старшем репродуктивном возрасте.
- Для назначения заместительной гормонотерапии в период перименопаузы, чтобы облегчить течение климакса.
Как считают яйцеклетки?
Чтобы оценить овариальный резерв, используют УЗИ яичников и анализ на биомаркеры. Есть также особый тест с кломифеном, дополнительный метод исследования.
Визуализация при помощи ультразвукового исследования
Подсчет фолликулов при помощи методов УЗИ – один из лучших методов в расчете функциональных возможностей яичников. Он помогает предсказать реакцию на стимуляцию гонадотропином и возможность вынашивания при экстракорпоральном оплодотворении. УЗИ также помогает прогнозировать как негативный, так и избыточный ответ яичников, так что его применяют для расчета индивидуальной дозы гонадотропина.
Как проводят?
На ранней стадии фолликулярной фазы, на 2-5 сутки цикла, когда месячные еще идут, при помощи ультразвука подсчитывают в яичниках фолликулы размером 2-10 миллиметров.
Биохимические маркеры
Стандарт оценки основан на показателях двух маркеров: фолликулостимулирующего (ФСГ) и антимюллеровского (АМГ) гормонов.
ФСГ – гормон, который вырабатывает и накапливает гипофиз. Он влияет на процесс фолликулогенеза. Резкое увеличение количества ФСГ отмечается на 2-4 сутки цикла. Так как на рост концентрации ФСГ влияют также эстрадиол и ингибин В (и возраст женщины), то эти факторы косвенно указывают на уровень ФСГ.
Тест простой и доступный, есть даже тест-полоски на ФСГ, такие же, как тесты на беременность. Но для точных показаний нужен анализ крови с количественными результатами.
Чем выше уровень ФСГ (более 10-20 МЕ/л), тем выше вероятность истощения запаса фолликулов. Все потому, что чем меньше резерв, тем активнее организм стимулирует созревание оставшихся клеток.
По уровню ФСГ прогнозируют реакцию на стимуляцию для ЭКО, выявляют первичную недостаточность яичников, аутоиммунную дисфункцию. При показателях ФСГ больше 18 МЕ/л говорят о начале менопаузы.
Показатели ФСГ, важные для стимуляции яичников:
- 3-8 МЕ/мл – прогноз хорошего ответа;
- 8-10 МЕ/мл – умеренно сниженного;
- 10-12 МЕ/мл – низкий показатель;
- 12-15 МЕ/мл – прогноз плохой реакции;
- более 15 МЕ/мл – стимуляция невозможна.
Антимюллеровский гормон (АМГ) знаменит благодаря влиянию на дифференциацию организма. У девочек он начинает вырабатываться на последних неделях перед появлением на свет и продолжает вплоть до климакса.
Количество его весьма небольшое, и пик секреции – около 20 лет. Собственно, по этому признаку и записывали в «старородящие» беременных старше 25-ти: с 21 года концентрация АМГ начинает снижаться, падая на 5,5% каждый год. А за 3-5 лет до климакса он уже не выявляется в крови.
Нужен этот гормон, чтобы главный фолликул созревал при каждом цикле, а остальные прекращали развиваться. Синтезируют АМГ сами фолликулы, так что чем их больше – тем больше гормона. Ну а чем меньше овариальный резерв, тем меньше АМГ.
Хотя в России именно показатели фолликулостимулирующего гормона считаются определяющими, Европейское общество репродукции и эмбриологии в 2013 году опубликовали рекомендации по измерению АМГ перед ЭКО для определения тактики стимуляции. В недавних исследованиях также доказано, что оценка АМГ более показательна, чем ФСГ и ингибина В.
Пороговым значением хорошего ответа считается 3,5 нг/мл, плохого – 0,75 нг/мл.
АМГ также снижается после операций на яичниках – удалениях кист, эндометриом и т. д. Так что необходимо учитывать такие последствия у женщин с эндометриозом, планирующих беременность после оперативной терапии.
Дополнительные маркеры
Оценка ингибина В и эстрадиола учитывается косвенно (а часть зарубежных экспертов не проводит ее совсем из-за вариабельности показателей). Однако падение концентрации этих маркеров в сочетании с остальными показателями указывает на уменьшение количества фолликулов в пременопаузе и при первичной недостаточности яичников.
Определять овариальный резерв просто так не нужно. В возрасте до 35 лет исследование показано при подозрении на истощение яичников, перед и после ятрогенного воздействия на яичники (операциях, химио-, лучевой терапии) или при подготовке к беременности на фоне бесплодия.
Если возраст уже больше 35, то оценка рекомендована в основном для тех, кто хочет ребёнка. Если овариальный пул незначителен, то из-за прогрессивного снижения запасов с каждым циклом врач может посоветовать не тратить время на попытки естественного зачатия, а сразу воспользоваться репродуктивными технологиями.
