По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), диабет — это нарушение всех видов обмена веществ, и в первую очередь углеводного обмена, вызванное отсутствием выделения или действия гормона инсулина. В нашей стране больных диабетом становится год от года все больше. Только в 2010 году, по данным ВОЗ, в мире насчитывалось более 290 миллионов человек, нуждающихся в коррекции и поддержке углеводного обмена.
При сахарном диабете риск осложнений тем ниже, чем лучше удается компенсировать углеводный обмен. Цель лечения диабета — отрегулировать углеводный обмен в такой степени, чтобы показатели сахара крови не отличались от таковых у людей без диабета. Для этого в наши дни разработаны инновационные технологии, о которых и пойдет речь в этой статье.
Когда не работает поджелудочная железа
Сахарный диабет 1 типа отличается разрушением бета-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих гормон инсулин, который необходим для усваивания глюкозы. Так как собственный инсулин не поступает, больной диабетом 1 типа вынужден всю жизнь вводить себе его, контролируя при этом концентрацию глюкозы у себя в крови. Сегодня больные диабетом получают человеческий инсулин, созданный методами генной инженерии, или его аналоги. Препарат вводят в таком режиме, чтобы сымитировать его выделение поджелудочной железой в норме. А в норме выделение происходит постоянно (это базальная секреция, она поддерживает основной обмен веществ) и увеличивается перед едой (это болюсная секреция — ответ на возникшую гипергликемию, которая бывает не только от приема пищи, но и например при стрессе).
Инсулин в шприцах и шприц-ручках
Инсулин колют специальными шприцами. Выпуск таких шприцов начался в далеком 1924 году. В наши дни вместо шприцов пациенты чаще пользуются шприц-ручками с возможностью многократных инъекций. Но, так или иначе, режим поступления гормона должен быть как можно больше приближен к тому, что мы наблюдаем у здоровых людей. Больные получают три инъекции за полчаса до еды. При этом применяется инсулин короткого действия или аналог ультракороткого действия. Эта часть процедуры имитирует болюсное выделение гормона. Но одновременно, один—два раза за день, больной диабетом вводит себе инсулин длительного действия, имитируя тем самым базальное выделение.
Каждый день пациенты применяют инсулин двух разных типов и вынуждены колоть его до 6 раз в день. Но даже при этом не удается охватить все возможные воздействия и изобразить выделение гормона как в норме. Так, у ряда больных отмечается падение концентрации сахара в крови с полуночи до трех часов ночи, поскольку концентрация введенного на ночь базального инсулина оказывается более высокой, чем нужно. Казалось бы, можно уменьшить дозировку длительного инсулина, который вводится перед сном, но тогда возникает гипергликемия ранним утром, когда организм нуждается в заметно большем количестве инсулина (это явление получило название «феномен утренней зари»). Хорошо, раз у нас гипергликемия, введем-ка короткий инсулин. Но когда? В четыре, в пять утра? И это каждое утро!
Есть и еще одна проблема с введением длительного инсулина в шприцах или шприц-ручках. В подкожной жировой клетчатке, куда попадает препарат при инъекции, может скапливаться некоторое его количество, которое всасывается неравномерно. В этом случае невозможно предугадать, когда и сколько инсулина поступит в кровь.
Получается, что вся жизнь больного диабетом расписана по часам: он должен постоянно вводить инсулин и постоянно следить за уровнем сахара в крови, а любые дела — будь то физическая активность, поход в кафе или в гости, половой акт, употребление алкоголя — должны строго вписываться в план.
Инсулиновая помпа и ее преимущества
Между тем, проблема более точной имитации естественного выделения инсулина (как у здоровых) давно решена. Для этого еще в 1978 году придуман инсулиновый дозатор, или инсулиновая помпа — устройство, позволяющее вводить инсулин круглые сутки в количестве 0,1 Ед/час и добавлять дополнительную порцию препарата перед завтраком, обедом и ужином или если случилась гипергликемия. Причем нет необходимости ждать 30 минут после инъекции инсулина — пациент просто нажимает кнопку на аппарате и может приступать к еде.
Поскольку инсулин вводится все время, можно использовать только препарат короткого действия (или ультракороткий аналог). Препарат длительного действия не потребуется. Работа инсулиновой помпы идеально отвечает выбросу инсулина в кровоток у здоровых людей и устроена по базально-болюсной системе. Базальное поступление инсулина программируется с учетом концентрации сахара в крови, физической активности, времени суток.
Перед едой же больной сам решает, сколько ему нужно инсулина с учетом уровня сахара в настоящий момент и доли углеводов в пище. Интересно, что в помпе можно настроить растянутое во времени или многопериодное поступление инсулина. Это значит, что больной диабетом может наравне со всеми участвовать в длительных застольях. Пригодится эта функция и при употреблении пищи, которая трудно переваривается.
Как устроена инсулиновая помпа
Инсулиновая помпа — это небольшой приборчик в наглухо закрытом корпусе, который не дает попадать внутрь пыли и воде и предупреждает поломку. Внутри него стоит емкость с инсулином и находится поршень для его введения. Управляется прибор двумя процессорами, которые постоянно перепроверяют друг друга. Также в помпу встроен бесшумный мотор, который двигает поршень каждые три минуты, подавая порцию инсулина.
На теле пациента размещают подкожный катетер, присоединенный к аппарату и закрепленный гипоаллергенным пластырем, который не отклеивается и под водой. Помпа может работать как на батарейках, так и от аккумулятора. Допускается программирование до 5 вариантов базального введения инсулина. Кнопки помпы блокируются, как кнопки телефона, чтобы не произошло случайного нажатия. Она может издавать звуковые или вибросигналы — например, когда заканчивается препарат. Допускается установка помпы в разных местах на теле больного. Но устройство ввода надо заменять раз в три дня, и это, пожалуй, минус прибора.
Перед тем как перейти на инсулиновую помпу, больной диабетом проходит специальный курс обучения, включенный в программу Школы диабета. Само переключение больного со шприцов на помпу и определение дозировок как базального, так и болюсного инсулина проводит специально подготовленный врач.
Показания к инсулиновой помпе
Инсулиновая помпа показана и удобна если:
- пациент стремится к достичь качества жизни здорового человека;
- у него имеется «феномен утренней зари»;
- у него нередко случается бессимптомное падение уровня сахара в крови;
- диабет имеет неустойчивое течение;
- пациенту сделана пересадка почки;
- наступила или планируется беременность;
- у пациента опущение желудка;
- он имеет высокую чувствительность к инсулину;
- не удается контролировать углеводный обмен, вводя инсулин шприцами.
Противопоказаний к инсулиновой помпе сравнительно мало. Ее нельзя ставить пациентам, которые плохо соблюдают режим, не считают углеводы в пище, не контролируют уровень глюкозы. Не ставят помпу и лицам с психическими болезнями.
Плюсы инсулиновой помпы для больных диабетом
Частично мы уже назвали преимущества инсулиновой помпы по сравнению с введением инсулина шприцом или ручкой. Повторим здесь более кратко и четко. Итак, плюсы устройства:
- улучшение показателей обмена углеводов;
- режим поступления инсулина как можно более близок к естественному;
- гибкая регуляция уровня сахара в крови при модификации питания;
- уменьшение количества инъекций с 6 до фактически одной в день;
- избегание передозировки инсулина;
- активный образ жизни больного;
- улучшение его социальной адаптации;
- легче прогнозировать действие препарата, так как применяются аналоги инсулина короткого действия, а они всасываются стабильней, чем длительный инсулин;
- снижение резких скачков концентрации глюкозы в крови;
- уменьшение частоты и тяжести гипогликемий (так, в одном исследовании показано, что с переключением на помпу количество гипогликемий у пациентов уменьшилось с 1,23 случая до 0,29 случая на человека в год);
- наконец уменьшение частоты кетоацидоза — состояния, вызванного гипергликемией.
Еще в одном исследовании, проведенном в Швеции, участвовали 563 участника с инсулиновой помпой и 513, получавших инсулин в инъекциях. Наблюдалось снижение гликированного гемоглобина (индикатора обмена углеводов) на 0,59 у лиц с помпой и на 0,20 — у лиц без нее.
Минусы инсулиновой помпы
Как и любое устройство или метод лечения, инсулиновая помпа имеет свои минусы, которых, между тем, не так уж много. Главное — пожалуй, высокая стоимость прибора. В первые полгода ношения помпы больной может ощущать определенное неудобство. Могут ухудшиться показатели углеводного обмена. Могут возникать трудности при занятиях спортом, особенно плаванием.
При неисправности помпы может возникать кетоацидоз или гипогликемия. А в месте введения катетера может возникать раздражение и даже развиться нагноение. Вероятность подобных осложнений невысока, но при появлении кетоацидоза, гипогликемии и раздражения кожи прибором следует немедленно обратиться к врачу. Наконец, инсулиновые помпы пока не умеют проверять уровень глюкозы в крови, и больному приходится делать это самостоятельно 4—5 раз в сутки.
Невзирая на некоторые неудобства, число пользователей инсулиновых помп все время растет. Только в 2009 году в Москве их носили 600 больных диабетом 1 типа. На сегодня это наиболее современный метод терапии инсулином при диабете, который улучшает обмен углеводов без роста случаев гипогликемии. Кроме того, инсулиновая помпа предоставляет пациенту возможность тонкой настройки лечения инсулином, учитывая питание, двигательную активность, работу и отдых, и намного облегчает его жизнь.
