Схема написания истории болезни

Статью проверил доктор медицинских наук
Голубев Михаил Аркадьевич

Современная медицинская практика свидетельствует о том, что схема написания истории болезни должна оформляться индивидуально для каждого пациента, причем в каждой медицинской отрасли имеются свои нюансы.

Методика написания истории болезни по наркологии

Так методика написания истории болезни по наркологии в обязательном порядке должна включать общие сведения о больном – это Ф.И.О., возраст, место работы, адрес прописки, дата поступления в стационар или обращения к врачу, диагноз при первичном осмотре, клинический диагноз (основной недуг, сопутствующие патологии, осложнения), дата выписки. Если во время лечения пациенту была проведена операция, то схема написания сестринской истории болезни будет включать все подробности хирургической манипуляции – название, дата и т.д.

Нам это по зубам: выбор зубных паст для детей и подростков

Как выбрать зубную пасту для детей и подростков? Критерии выбора пасты для разных возрастных групп — в нашей статье.

Схема написания истории болезни инфекционного больного

Как правило, схема написания истории болезни инфекционного больного, кроме вышеупомянутых данных, должна включать в себя перечисление жалоб, которые непосредственно связаны с заболеванием. Также учитывается динамика развития недуга.

Клиническая картина прослеживается с момента поступления больного в стационар. Упоминается история жизни больного – место рождения, состояние здоровья родителей, социальное положение в семье, работа, основное питание и т.д.

Часто схема написания истории болезни включает в себя настоящее состояние пациента. Рассматривается активность человека, состояние общего типа (тяжелое, удовлетворительное, средней тяжести и т.д.), телосложение и многое другое. Фиксируются любые изменения на кожных покровах – аллергия, экзема, крапивница, язвы и т.д. Как правило, стандарт написания истории болезни может меняться в зависимости от типа амбулатории.

Все о схеме написания истории болезни

Часто схема обследования больного терапевтической клиники и написание его истории болезни – это компетенция лечащего врача. А вот написание сестринской истории болезни предусматривается лишь некоторыми медицинскими учреждениями. Такие бумаги могут заполняться при первичном осмотре. Медсестра обязана учесть все личные данные пациента – характер госпитализации, предположительный врачебный диагноз, требуемая транспортировка, проблема больного и т.д.

Многие медицинские центры считают обязательным фактором написание сестринской истории болезни, сестринский диагноз часто в таком случае ставится условно.

Приказ МЗ РК о написании истории болезни

Все бумаги в амбулаторных стационарах, предполагающие собой историю болезни, являются законными. Так, например, приказ МЗ РК о написании истории болезни свидетельствует о том, что медицинский документ составляется или выдается при поступлении/выписке пациента и подлежит длительному хранению. Соответствующая бумага является юридическим документом.

Читайте также

История болезни: стеноз сонной артерии
Жировые отложения на сонных артериях могут спровоцировать инсульт. Лечить патологии кровеносных сосудов нужно только у врача.
История болезни: профессиональные болезни из-за хронической интоксикации
Некоторые профессиональные заболевания, связанные с длительной интоксикацией вредными веществами на производстве, их признаки.
Истории болезни по неврологии
Сегодня врачи довольно часто диагностируют неврологические заболевания. История болезни по неврологии может быть разной, все зависит от возраста и общего состояния здоровья пациента.
История болезни больного с микроспорией гладкой кожи
Стригущий лишай относится к грибковым видам заболеваний и лечится специалистами в области дерматовенерологии.
Лечение инфаркта и ишемической болезни сердца
Инфаркт миокарда – такой диагноз становится не редкостью даже для относительно молодых пациентов. Лечение инфаркта и ишемической болезни сердца назначается лечащим врачом.
Истории возникновения болезней
Болезни, различные недомогания, они сопутствуют человекe на протяжении всей его жизни. И нередко люди начинают задумываться о том, почему и что стало причинами заболеваний?
Опубликовано 02.10.2015 16:34, обновлено 26.08.2021 18:13
Рейтинг статьи:
4,4

Использованные источники

Пропедевтика внутренних болезней / Мухин Н.А., Моисеев В.С. 2008
Клиническая гастроэнтерология / Григорьев П.А., Яковенко А.В. 2004

Читайте далее

Почему кариес возвращается: мнение стоматологов

Кариес возвращается: причины, симптомы, советы стоматологов по профилактике.

Виды родов: в чем их особенности и сложности

Если ранее роды были естественными или оперативными, без каких либо вариаций, то сегодня предлагаются различные способы рождения детей.

Солнечный ожог: как устранить боль и мучительный зуд кожи

Есть несколько способов смягчить интенсивную, но, к счастью, временную боль и зуд, и предотвратить их в будущем.

Летний отдых с малышом на даче: советы родителям

Летний выезд с ребенком на дачу – мероприятие, требующее от родителей повышенной предусмотрительности и особой ответственности.

Брекетам все возрасты покорны: вся правда о лечении

Брекеты для взрослых: необходимость, показания и противопоказания. Можно ли после лечения выглядеть моложе?