Адреногенитальные расстройства

Описание

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром, врожденная надпочечниковая гиперплазия) – группа заболеваний с аутосомно - рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола в коре надпочечников.

Адреногенитальный синдром - это патологическое состояние организма, обусловленное дисфункцией коры надпочечников, протекающее с повышенной секрецией андрогенов и проявляющийся вирилизацией (мужеподобностью).

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Клиническая картина врожденной формы синдрома проявляется, сразу после рождения и характеризуется нарушением строения наружных половых органов у девочек. В некоторых случаях, визуально очень трудно определить пол ребенка. В последующем, такие дети отличаются усиленным ростом, нарастанием мышечной массы, голос становится грубым, отмечается избыточное оволосение (гирсутизм) по мужскому типу, нарушение менструального цикла, либо отсутствие менструаций, отсутствие роста молочных желез и недоразвитие матки и придатков, что приводит к бесплодию. У мальчиков отмечается преждевременное половое развитие, недоразвитие яичек. Отсутствует сперматогенез. Сольтеряющая форма характеризуется срыгиванием, рвотой, диареей, дети плохо набирают в весе, идет обезвоживание организма, снижается артериальное давление, в крови растет уровень калия, появляются судороги. Может наступить летальный исход.

Формы

По характеру ферментативной недостаточности различают классическую - простую (вирильную) и сольтеряющую формы адреногенитального синдрома - и неклассическую.

На сегодняшний день известно 7 форм врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН): липоидная гиперплазия коры надпочечников - дефицит StAR-протерина), дефицит 20,22-десмолазы (11α-гидроксилазы), дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы, дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы, дефицит 21-гидроксилазы, дефицит 11β-гидроксилазы, дефицит оксидоредуктазы. Самой частой формой ВДКН является дефицит 21-гидроксилазы, на который приходится более 90% всех пациентов с ВДКН. Второй по частоте формой ВДКН является дефицит 11β-гидроксилазы.

Неклассическая форма ВДКН встречается чаще – 0,1-0,2%, а в некоторых изолированных этнических группах, характеризующихся высоким процентом близкородственных браков (например, евреи Ашкенази), распространенность может доходить до 1-2%.

Причины

При всех формах ВДКН отмечается дефицит кортизола, что по механизму отрицательной обратной связи приводит к повышению уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) и гиперплазии надпочечников. В результате стимуляции надпочечников происходит избыточное накопление стероидов, предшествующих ферментативному блоку. При некоторых формах ВДКН (липоидная гиперплазия надпочечников, дефицит 11α гидроксилазы, дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы, дефицит 21-гидроксилазы) отмечается дефицит минералокортикоидов, проявляющийся сольтеряющим синдромом. Недостаток альдостерона вызывает снижение обратной реабсорбции натрия в почках, вследствие чего снижается объем циркулирующей крови и артериальное давление. У детей отмечается неукротимая рвота, жидкий стул, боли в животе, падение АД. В крови определяется гиперкалиемия, гипонатриемия и повышение активности ренина плазмы. При сольтеряющей форме отмечается повышение содержание калия и снижение натрия.

При гипертонических формах ВДКН (дефицит 17α-гидроксилазы, дефицит11β-гидроксилазы) имеет место избыток минералокортикоидов. В клинической картине на первый план выходит артериальная гипертензия и симптомы гипокалиемии – мышечная слабость, полиурия, полидипсия. В крови определяется низкий уровень активности ренина плазмы, гипокалиемия и гипернатриемия.

При некоторых формах ВДКН отмечается нарушения синтеза половых стероидов, как в надпочечниках, так и в гонадах. В этом случае у пациентов с кариотипом 46 XY отмечается нарушение строения наружных половых органов. В дальнейшем у всех пациентов и с кариотипом 46ХХ и с кариотипом 46XY разовьется первичный гипергонадотропный гипогонадизм.

При тех формах ВДКН, когда синтез половых стероидов не нарушен, происходит обратная ситуация. При кариотипе 46ХХ у новорожденных определяется неправильное строение наружных половых органов, в дальнейшем нарастают симптомы гиперандрогении, которые проявляются у мальчиков симптомами ложного преждевременного полового развития, а у девочек прогрессируют симптомы вирилизации. Вследствие избыточного количества надпочечниковых андрогенов происходит ускорение костного возраста, что приводит к конечной низкорослости.

Методы диагностики

Диагностика адреногенитальных расстройств осуществляется врачом-эндокринологом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение формы заболевания, оценки тяжести состояния и возникающих осложнений.

В моче и крови повышается концентрация 17- оксикортикостероидов. При сольтеряющей форме отмечается повышение содержание калия и снижение натрия. Диагностика дефицита 21-гидроксилазы основана на определении уровня 17ОНР, концентрация которого существенно повышается при классических формах. В крови обнаруживается повышение содержания тестостерона и андростендиона. Для окончательного уточнения консультирования пациентов используется генетическое исследование на наличие мутаций в гене 21-гидроксилазы - CYP21.

Основные используемые лабораторные исследования:

• 17-ОН прогестерон в крови (17-ОП) – значительное повышение.
• Адренокортикотропный гормон – повышение при вирилизирующей форме.
• Кортизол в крови – снижение.
• Альдостерон – снижение.
• 17-КС в моче (17-кетостероиды) – повышение.
• Цитогенетическое исследование (кариотип);
• Стероидный профиль в слюне (ВЭЖХ);
• Биохимические исследования крови
• Калий - повышение, натрий - снижение, глюкоза - возможно снижение;
• Ренин плазмы крови (повышение);
• Проба с АКТГ.
• Стимуляционная проба с гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГнРГ).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• ЛГ, ФСГ, андростендион (используются для диагностики причин гипогонадизма).
• Тестостерон общий – повышение.
• Тестостерон свободный – повышение.
• Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-S04) – повышение.
• Генетические исследования, мутации в гене SRY; мутации в гене CYP11A1; мутации в гене CYP17; мутации в гене CYP11B1; мутации в гене GNAS1(преждевременное половое созревание); мутации в гене CYP21A2: выявление делеции гена CYP21A2 , выявлении конверсии гена CYP21A2, выявление мутации -113 bp гена CYP21A2, выявление мутации 12G в гене CYP21A2, выявление мутации P30L в гене CYP21A2, выявление делеции 8bp в гене CYP21A2, выявление мутации F306+T в гене CYP21A, выявление мутации I172N в гене CYP21A2, выявление мутации I236N в гене CYP21A2, выявление мутации M239K в гене CYP21A2, выявление мутации P453S в гене CYP21A2, выявление мутации Q318X в гене CYP21A2, выявление мутации R356W в гене CYP21A2, выявление мутации V237E в гене CYP21A2, выявление мутации V281L в гене CYP21A2;
• Пренатальная диагностика обоих родителей.

Основные используемые инструментальные исследования:

• МРТ головного мозга.
• УЗИ надпочечников;
• УЗИ мошонки и яичек;
• УЗИ органов малого таза/яичников;
• МРТ надпочечников;
• МРТ яичников;
• Измерение артериального давления.
• Определение костного возраста.

Лечение

Лечение адреногенитальных расстройств предполагает пожизненный прием гормональной терапии для подавления гиперпродукции адренокортикотропного гормона, заместительной терапии минералокортикоидами при низком уровне натрия. Симптоматическая терапия: компенсация обезвоживания, ферменты, витамины, противодиарейные препараты, биопрепараты. Хирургическое лечение опухолей Реконструктивная хирургия для сформирования правильного типа половых органов.

Осложнения

Бесплодие, гипертрофия левого желудочка, ретинопатия, макроваскулярные осложнения, депрессии.

Профилактика

Профилактика адреногенитальных расстройств предполагает проведение неонатального скрининга (на 5-е сутки после родов) с целью определения повышенного содержания 17-гидроксипрогестерона и назначения терапии. Также необходима пренатальная диагностика обоих родителей.

Какие вопросы следует задать врачу

Существует ли наследственная предрасположенность к развитию адреногенитального расстройства?

Чем опасны адреногенитальные расстройства?

Какие анализы нужно сдать для постановки диагноза адреногенитального расстройства?

Советы пациенту

В отличии от артериальной гипертонии, в данном случае полезно дополнительное досаливать пищи. А вот продукты с повышенным содержанием калия нужно, наоборот, ограничивать.