Дирофиляриоз

Описание

Дирофиляриоз – глистное заболевание, вызываемое Dirofilaria repens и сопровождающееся образованием подвижных опухолей под кожей и под конъюнктивой глаза. При заболевании, вызванном Dirofilaria immiti, поражаются легкие. Патология характеризуется длительным инкубационным периодом и хроническим течением. У человека чаще всего паразитирует гельминт вида D. repens.

В жизненном цикле возбудителя человек является «биологическим тупиком», поскольку в организме человека не происходит дозревание паразита до половозрелой стадии и образование личинок (микрофилярий). Однако, при этом происходит поражение кожи, слизистых, легких или плевры, также и органов зрения.

Дирофиляриоз у человека регистрируется в возрасте от 3 до 75 лет. Максимум выявления отмечается в возрасте 30-39 лет, среди зараженных преобладают лица женского пола. Обычно люди заражаются во время сельскохозяйственных работ, отдыха на природе, на даче, на охоте и рыбной ловле в местах, где обитают комары-переносчики и инфицированные животные.

Впервые подкожный дирофиляриоз был описан у человека в 1867 году в Италии. Врач Анджело Пасе извлек у 9-летнего мальчика из кисты верхнего века тонкого круглого червя длиной 10 см. В настоящее время основные очаги данной инвазии встречаются в странах с теплым и влажным климатом – в Латинской Америке, на юге Европы, в странах Балканского полуострова, Турции, Африке, Индии, Шри-Ланке, Малайзии. Дирофиляриоз встречается также на Украине, в Казахстане, Узбекистане, Грузии и Армении.

В Российской Федерации, по данным медицинской статистики, в 2013-2016 гг. случаи дирофиляриоза были выявлены в 61 из 85 субъектов. Больше всего случаев было выявлено на Северном Кавказе, в Краснодарском и Ставропольском краях, Астраханской, Волгоградской, Ростовской, Липецкой, Воронежской областях. В Московском регионе также относительно часто отмечаются случаи заражения людей Dirofilaria repens.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Инкубационный период дирофиляриоза занимает от одного месяца до нескольких лет и зависит от реактивности организма.

Клиническая картина заболевания обусловлена миграцией незрелых гельминтов в тканях и внутренних органах человека. D. repens могут паразитировать во всех слоях кожи – как в поверхностных, так и в подкожной клетчатке, а также на слизистых оболочках. С момента заражения до образования уплотнения («опухоли»), в которой находится гельминт, проходит обычно не менее 1 месяца, а иногда и несколько лет. D. repens также мигрирует и паразитирует в подкожной клетчатке век и под конъюнктивой глаза. В абсолютном большинстве случаев паразиты находятся под кожей или слизистыми. Крайне редко их обнаруживают в склере и стекловидном теле глаза.

К первым симптомам заболевания относится образование под кожей уплотненного узелка, в котором находится дирофилярия. Обычно спустя несколько дней после укуса заражённым комаром на месте укуса возникает небольшое уплотнение размером с просяное зерно, иногда сопровождающееся зудом. Вскоре зуд и уплотнение могут исчезнуть, однако в дальнейшем уплотнение появляется снова и увеличивается, достигая диаметра 0,5-4,0 см. Кожа над уплотнением обычно незначительно гиперемирована, иногда отмечается умеренная отечность. Развивающийся воспалительный процесс приводит к появлению зуда - от умеренного до очень сильного. В дальнейшем могут появиться боли как при пальпации, так и в покое. Примерно спустя 6 месяцев после заражения паразит достигает максимальных размеров и располагается внутри воспалённого узла. Как правило, гельминт располагается в соединительно-тканной капсуле, содержащей серозно-гнойный экссудат.

Миграция - перемещение паразита и уплотнения под кожей - является важным характерным симптомом дирофиляриоза. Она встречается - у 10-40% инфицированных. Миграция возможна на ранних стадиях заражения, пока гельминт еще не окружен капсулой. Расстояние, на которое может перемещаться дирофилярия, составляет до нескольких десятков сантиметров, скорость перемещения при этом может доходить до 30 см в сутки. Описано перемещение паразита под кожей из области правого подреберья через левую надключичную область и левую часть нижней челюсти до конъюнктивы левого глаза. При миграции паразита в подкожной клетчатке после каждого его перемещения на новом месте появляется новое уплотнение, а на старом месте его пребывания никаких следов не остаётся.

При инвазии D. repens почти в 50% случаев встречается поражение глаз. Гельминты локализуются чаще под конъюнктивой или в подкожной клетчатке век. При этом пациенты предъявляют жалобы на слезотечение, боль в глазу в покое или при пальпации, снижается острота зрения. При осмотре определяются покраснение кожи век, птоз (опущение верхнего века), слизистая конъюнктивы отечна, гиперемирована, в ряде случаев через нее видно извитое тело паразита. У части пациентов возникает ощущение выпячивания глаза, инородного тела в глазу, шевеления в области уплотнения. Некоторые больные видят гельминта в своем глазу в зеркале. Возможны также экзофтальм (выпячивание глаза), ограничение подвижности глазного яблока. Глазная симптоматика может носить рецидивирующий характер. В редких случаях - при попадании паразита внутрь глазного яблока - может произойти отслойка сетчатки. При этом больной жалуется на возникновение перед глазами «летающих мушек», «пиявок» и темных пятен.

Дирофилярии могут также мигрировать во внутренние органы, как правило, в область мошонки у мужчин и в легкие. Были отмечены случаи локализации гельминта в области рта, корня языка, глотки, в сальнике и брыжейке. Описан также случай менингоэнцефалита, вызванного микрофиляриями.

При несвоевременном удалении гельминта в месте его локализации может происходить развитие абсцесса. В ряде случаев больные самостоятельно извлекают гельминта при расчёсах кожи. Гельминт также может выйти наружу самостоятельно в результате спонтанного вскрытия гнойника.

Симптомами дирофиляриоза также могут быть головная боль, тошнота, слабость, повышенная температура, сильные боли не только в местах локализации гельминтов, но и с иррадиацией по ходу соответствующих нервных стволов.

Легочный дирофиляриоз встречается в странах Средиземноморья – в Италии, Франции, Испании, Турции, а также в Японии, Австралии, Бразилии, США и других странах. При этой форме заболевания больных беспокоя кашель с мокротой, содержащей примеси крови, боли в грудной клетке, в ряде случаев возникают миалгии. Выраженность симптомов зависит от локализации поражения и количества паразитов. Очень часто легочной дирофиляриоз протекает бессимптомно.

Формы

Выделяют типичное течение дирофиляриоза, бессимптомное и феномен латентного течения инвазии.

Причины

Возбудителем дирофиляриоза являются гельминты дирофилярии - тонкие нитевидные глисты белого цвета. Описано несколько видов данного гельминта, среди которых для человека основную опасность представляют 2 вида – D. repens и D. immitis. Размеры половозрелых самок D. repens достигают в длину 13,5–17 см, самцов - в пределах 5–7 см, максимальная ширина тела - 1,2 мм. D. immitis достигают в длину 25-30 см. Продолжительность жизни взрослых дирофилярий составляет 2,5–7 лет.

Естественным хозяином дирофилярий в природе являются больные животные семейства псовых, реже – кошачьих. Больное животное в крови имеет личинки D. repens. – микрофилярии. При кровососании комара семейства Culicidae – промежуточного хозяина - микрофилярии с кровью попадают в его кишечник, развиваются там до инвазивной стадии и в дальнейшем могут быть переданы другому животному или человеку. После укусе комаром человека или животного личинки попадают под кожу и там развиваются. Через 2-3 месяца они начинают активно мигрировать по подкожной клетчатке и в другие органы, превращаясь во взрослые особи.

Методы диагностики

Диагностика дирофиляриоза проводится врачами инфекционистом, офтальмологом, а в ряде случаев и врачами других специальностей (дерматолог, хирурги, онколог и др.) на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторных обследований.

В диагностике дирофилляриоза очень важны эпидемиологический анамнез и тщательный осмотр пациента. Важно выяснить факты пребывания в эндемичных по данному заболеванию областях, укусов там комарами. Необходим учет времени возникновения первых симптомов заболевания с момента укуса комарами – должно проходит около 5-6 месяцев. При осмотре важно наличие патологического часто подвижного образования под кожей, поражения глаз с наличием и миграцией взрослой дирофилярии под кожей век или конъюнктивой глаза. Следует иметь в виду, что очаги дирофиляриоза формируются возле водоемов с чистой водой вблизи населенных пунктов при наличии в радиусе одного-двух километров большого количества бродячих собак и диких плотоядных животных.

Основу диагностики составляет паразитологическое исследование, заключающееся в выявлении возбудителей путем микроскопии после проведения хирургического удаления гельминта.

Ранее считалось, что самки дирлфилярий, находясь в организме человека, не достигают половозрелой стадии и не откладывают личинок, как они это делают, паразитируя у животных. Однако, в последние годы появились факты, свидетельствующие об обратном. Например, имеется наблюдение больного с плевролегочной локализацией D. repens и развитием рецидивирующего экссудативного плеврита, у которого на плевре находилось множество микрофилярий.

Методами иммуноферментного анализа и методом иммуноблотинга в крови больных можно выявить антигены гельминтов. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) можно идентифицировать возбудителя дирофиляриоза вплоть до вида - D. repens или D. immitis.

Появление эозинофилии в периферической крови, в отличие от многих других гельминтозов, не характерно для дирофиляриоза, хотя в ряде случаев данный показатель и доходит до 8-11%.

В дооперационной диагностике активно используют ультразвуковое исследование. При инвазии D. repens в процессе проведения УЗИ мягких тканей определяют образование с четкими неровными контурами, без кровотока в нем. В просвете определяются множественные трубчатые структуры до 0,5 мм, подвижные, хаотично расположенные.

Патологические изменения легких при дирофиляриозе чаще выявляют случайно во время рентгенологического исследования. На рентгенограмме могут выявляться признаки инфаркта легкого и шаровидно ограниченные «монетовидные» образования до 1-2 см в диаметре.

При выявлении паразита в области глаза при помощи метода оптической когерентной томографии в дальнейшем проводят определение зрительных функций – биомикроскопию, тонометрию (измерение внутриглазного давления) и визометрию (определение остроты зрения).

Дифференциальная диагностика проводится с другими микрофиляриями (лаолоз), флебитом, аллергическим отеком, фибромой, атеромой, липомой, кистой, новообразованием (опухолью).

Основные используемые лабораторные исследования:

• Паразитологический метод выявления дирофилляриоза в операционном материале.
• Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой.
• Выявление ДНК дирофилярий (D.repens и D. immitis) методом ПЦР.
• Выявление антигенов возбудителей дирофиляриоза методом иммуноблота.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Оптическая когерентная томография глаза, офтальмоскопия, визиометрия, тонометрия.
• УЗИ мягких тканей.
• Рентгенография легких.

Лечение

Оптимальный метод лечения дирофиляриоза – хирургическое удаление гельминта. Во всех случаях требуется полное извлечение паразита. Как правило, извлекается одна особь гельминта (неполовозрелая самка).

Назначают антигельминтные препараты – комбинацию албендазола и диэтилкарбамазина. Ряд исследователей онкомендуют ивермектин, обладающий наряду с противовоспалительным и антигельминтным действием.

Антибиотики назначают в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции.

Осложнения

Осложнениями дирофиляриоза могут быть воспалительные процессы, формирование абсцесса, помутнение влаги в передней камере глаза, образование деструктивных хориоретинальные очагов в области глазного дна при несвоевременном или неполном удалении гельминта. Грозным осложнением может быть отслоение сетчатки. Иногда у пациентов развиваются головные боли, тошнота, чувство страха - гельминтофобия. Наиболее типичным исходом хронического течения дирофиляриозов является воспалительная реакция, развивающаяся вокруг погибающих взрослых дирофилярий, с формированием абсцесса, фурункула, кисты.

Иногда паразитарный очаг в легких удаляют хирургически в связи с подозрением на злокачественное новообразование. У нескольких человек отмечены случаи летального исхода с посмертным обнаружением взрослых дирофилярий в сердце и легочной артерии.

Профилактика

Профилактика дирофиляриоза основана на прерывании передачи личинок комарами. Поэтому главная защита от этой инфекции - защита от укусов комарами. Необходимо также снижение численности бродячих собак и кошек, дегельминтизации инфицированных домашних животных, предотвращение контакта комаров с домашними жи¬вотными.