Хроническая почечная недостаточность

Описание

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это состояние, при котором вследствие гибели нефронов (структур, в которых происходит образование мочи и очищение крови) снижается клубочковая фильтрация почек и нарушается их выделительная функция. В результате в крови накапливаются азотистые продукты обмена веществ и развивается уремия (отравление азотистыми продуктами обмена). По современным представлениям сроки развития процесса составляют 3 месяца и более.

Летний отдых с малышом на даче: советы родителям

Летний выезд с ребенком на дачу – мероприятие, требующее от родителей повышенной предусмотрительности и особой ответственности.

Симптомы

Первым клиническим проявлением ХПН является частое мочеиспускание (особенно ночью), выделение до 4 литров мочи в сутки. Затем присоединяются симптомы азотемической интоксикации (отравления организма азотистыми соединениями): потеря аппетита, тошнота, рвота, икота, расстройство стула, слабость, апатия, бессонница, головная боль, кожный зуд, учащенное сердцебиение, аритмия.

Появляются отеки: первоначально на лодыжках, постепенно поднимаются выше и выше, с утра – на лице, чаще всего под глазами. Повышается до очень высоких цифр артериальное давление, которое плохо поддается снижению гипотензивными препаратами. По мере прогрессирования хронической почечной недостаточности отеки нарастают вплоть до развития тотального отека всего тела (анасарка), появляется боль в области сердца (уремический перикардит – воспаление наружной оболочки сердца), одышка (накопление жидкости в легких), мышечные подергивания и судороги (результат нарушений обмена электролитов – калия, кальция, натрия и др.).

На завершающей (терминальной) стадии отхождение мочи практически полностью прекращается, появляются нарушения свертываемости крови, желудочные кровотечения, кровоизлияния в кожу, приступы сердечной астмы (состояние острой недостаточности левого отдела сердца, которое характеризуется приступами одышки), больной впадает в коматозное состояние и погибает.

Формы

ХПН подразделяют по стадиям, основанным на показателях скорости клубочковой фильтрации (СКФ), биохимических показателях (исследование мочи, протеинурия – выделение белка с мочой, содержание креатинина, мочевины):

• Латентная стадия (скрытая): СКФ – 50-60 мл/мин;
• Стадия компенсации: СКФ – снижение до 30 мл/мин, увеличение креатинина и мочевины;
• Интермиттирующая стадия – снижение СКФ до 15 -29 мл/мин, постоянное увеличение креатинина;
• Терминальная стадия (декомпенсированная) – снижение диуреза, нарушение КОС – кислотно-основного состояния, одышка, отечный синдром, кома.

Причины

Основные причины развития ХПН: хронический гломерулонефрит (воспаление почечных клубочков); сахарный диабет 1 и 2 типа; артериальная гипертензия; хронический пиелонефрит (воспаление ткани почек); мочекаменная болезнь; аномалии развития мочевыделительной системы; поликистоз почек; системные заболевания соединительной ткани; гепатит «В» и «С»; подагра (нарушение обмена мочевой кислоты). Три первых причины составляют около трех четверых всех случаев хронической почечной недостаточности.

Методы диагностики

Диагностика хронической почечной недостаточности осуществляется врачом-нефрологом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление этиологического фактора, вызвавшего заболевание, а также оценки тяжести состояния и возникающих осложнений.

Наиболее ранними лабораторными отклонениями при хронической почечной недостаточности являются снижение клубочковой фильтрации (по данным пробы Реберга/определения СКФ по содержанию креатинина в крови и моче) и повышение в сыворотке крови показателей азотистого обмена – креатинина более 0,132 ммоль/л и мочевины более 8,3 ммоль/л. Появляются они, когда погибает не менее 50% почечных клубочков.

Наиболее точными являются клиренсовые методы оценки функции почек — по клиренсу (показатель скорости очищения биологических жидкостей или тканей организма от вещества в процессе его биотрансформации) экзогенных веществ: инулина, 51Cr-ЭДТА, 99mTcDTPA, 125I-йоталамата или йогексола, которые вводятся в кровь пациентам. Однако эти процессы очень трудоемки в исполнении.

В клинической практике метод расчета СКФ чаще проводится по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). В этих исследованиях расчет проводят при определении только содержания креатинина в крови пациента. При расчете учитывают пол, возраст, а результат нормализован относительно средней поверхности тела человека 1,73 м2, что позволяет использовать его для градации уровня клубочковой фильтрации и классификации стадии хронической болезни почек. Результат менее 60 мл/мин/1,73 м2 интерпретируется как снижение фильтрации. Существенный недостаток формулы MDRD – неточные (заниженные) результаты на уровне истинной скорости фильтрации более 60 мл/мин/1,73 м2.

Друга формула – CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) повышает точность расчетов в области значений 60–90 мл/мин/1,73м2. Она рекомендуется к применению как наиболее пригодный в амбулаторной и клинической практике скрининговый метод оценки скорости клубочковой фильтрации.

Критерием снижения функции почек является уровень СКФ, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т.е. ниже 90 мл/мин/1,73 м2. СКФ в пределах 60–89 мл/ мин/1,73 м2 расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления хронической болезни почек (ХБП) в этом случае необходимо наличие маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХПБ не диагностируется. Однако, если СКФ ниже 60–89 мл/мин/1,73 м2, наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения. Для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почек при повторных исследованиях как минимум в течение 3 месяцев.

Клинические проявления и выраженные лабораторные изменения появляются, когда жизнеспособными остаются менее 10% нефронов (структурных единиц почек). На этой стадии снижается гемоглобин, падает количество эритроцитов и тромбоцитов (красных кровяных клеток), ускоряется СОЭ, упомянутые показатели азотистого обмена быстро нарастают, падает содержание белка, растет уровень холестерина, уровень кальция и натрия падает, а калия и магния растет, рН крови начинает смещаться в кислую сторону (ацидоз), снижается свертываемость крови.

Альтернативой определения креатинина в крови для определения снижения функции почек является определение концентрации белка цистатина С. Его продукция не зависит от массы тела, возраста, пола, и поэтому его увеличение в крови наиболее точно отражает нарастающее снижение функции почек.

Обнаруживаются отклонения в анализе мочи – увеличение содержания общего белка (разовая моча, суточная моча) и увеличение выделения белка альбумина. У пациентов с ХБП или подозрением на нее для количественной оценки альбуминурии или протеинурии рекомендуется определять их количество в суточной моче или концентрацию альбумина/общего белка мочи и креатинина мочи с расчетом отношения альбумин мочи/креатинин мочи или общий белок мочи/креатинин мочи в утренней порции мочи.

Для определения концентрационной способности почек назначают проведение пробы Зимницкого. При тяжелой почечной недостаточности определяется гипоизостенурия (плотность мочи в каждой порции пробы Зимницкого не превышает 1,009 г/мл и практически не изменяется на протяжении суток).

У пациентов с ХБП со стойкой протеинурией и/или гематурией (появлением крови в моче), а также необъяснимом при клиническом исследовании снижении СКФ при отсутствии противопоказаний рекомендуется выполнение биопсии почки с морфологическими исследованиями препарата для определения причины поражения органа.

Данные инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование почек, ультразвуковая допплерография сосудов почек (УЗДГ), компьютерная томография и др.) могут с самого начала отражать изменения, характерные для основного заболевания, которое обусловливает развитие хронической почечной недостаточности.

Из данных анамнеза можно выяснить причины и факторы риска: наличие заболеваний почек: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз (отложение специфического белка в тканях), мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыделительной системы; наличие хронических заболеваний, протекающих с поражением почек (сахарный диабет 1 и 2 типа, артериальная гипертензия; аутоиммунные патологии).

При физикальном осмотре: отеки, бледность, бледно-землистый оттенок кожи, сухость кожных покровов, повышение артериального давления, при нарастании интоксикации появляется запах ацетона.

Диагноз выставляется на основании устойчивого снижения СКФ ниже 60 мл/мин, повышения содержания в крови креатинина и мочевины.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ) – снижение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, ускорение СОЭ.
• Биохимический анализ крови: креатинин – увеличение, мочевина – увеличение, белок общий/альбумин – снижение, холестерин – увеличение (за счет ЛПНП);
• Электролиты (натрий – снижение, калий – повышение, кальций – снижение, магния – повышение, фосфор – повышение);
• Проба Реберга (скорость клубочковой фильтрации)/формула - CKD-EPI/ формуле MDRD – снижение СКФ;
• Цистатин С – увеличение;
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка – гематурия, цилиндрурия;
• Биохимический анализ мочи количественно (белок -– увеличение, определение соотношения белок/креатинин);
• Микроальбумин мочи (моча разовая, моча суточная) – микроальбуминурия более 30 мг/сут;
• Кислотно-основное равновесие (КОС) – метаболический ацидоз (рН ниже 7.35);
• Проба Зимницкого – изогипостенурия.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Морфологическое исследование биоптата почечной ткани;
• Антитела к базальной мембране клубочков (анти-БМК);
• Антитела к цитоплазме нейтрофилов (антитела к протеазе-3, антитела к миелопероксидазе, ANCAс, ANCAp).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ почек, мочевого пузыря.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Экскреторная урография;
• Нефросцинтиграфия;
• КТ почек (по показаниям);
• МРТ почек (по показаниям);
• УЗДГ почечных сосудов.

Лечение

Лечение хронической почечной недостаточности начинается с назначения правильного питания. Наиболее важным фактором предотвращения развития азотемии и связанных с ней клинических проявлений при хронической почечной недостаточности является строгое соблюдение специальной диеты. Она предусматривает ограничение в рационе белка до 70 г/сутки на начальной стадии, а затем и до 20 г/сутки. Белок должен быть преимущественно растительного происхождения на начальных стадиях хронической почечной недостаточности, а когда его потребление снижается до 40 г/сутки и менее – преимущественно животного (яйца, молоко, рыба) – для обеспечения организма незаменимыми аминокислотами.

Энергетическая ценность пищи обеспечивается за счет жиров и углеводов. Жиры должны быть преимущественно растительного происхождения, поэтому рацион должен содержать много круп и орехов. Пища должна быть богата витаминами – в рационе должно быть много свежих овощей и фруктов. Один раз в неделю полезно устраивать разгрузочный день – например, яблочный.

Употребление жидкости не должно превышать выделение мочи более чем на 500 мл. Поэтому диурез необходимо измерять постоянно. Количество соли должно быть ограничено до 5-6 г/сутки на начальных стадиях и до 2-3 г/сутки на поздних стадиях хронической почечной недостаточности.

Медикаментозная терапия направлена на коррекцию основного заболевания. Лечение артериальной гипертонии обязательно должно включать в себя блокаторы ангиотензин-II-рецепторов (лозартан, валсатран, ирбесартан) и диуретики (мочегонные).

В терминальной стадии хронической почечной недостаточности сохранение жизни возможно только с помощью гемодиализа (аппарат «искусственная почка») с последующей пересадкой донорской почки.

Осложнения

Артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, отек легких, миокардит (воспаление среднего слоя сердца), перикардит, анемия (малокровие), энцефалопатия (дистрофические изменения ткани мозга с нарушением его функции), присоединение воспалительных заболеваний.

Профилактика

Профилактика хронической почечной недостаточности – это своевременное и правильное лечение хронических почечных заболеваний и сахарного диабета.

Какие вопросы следует задать врачу

Будет ли прогрессировать почечная недостаточность?

Что можно сделать, чтобы восстановить функцию почек?

Когда потребуется проведение диализа?

Советы пациенту

По рекомендации врача избегайте употребления продуктов с высоким содержанием калия или соли во время восстановления после перенесенной почечной недостаточности.