Хронический калькулезный холецистит

Описание

Хронический калькулезный холецистит – это заболевание желчного пузыря, при котором пусковым фактором воспаления органа являются образовавшиеся в нём камни, блокирующие отток желчи и вызывающие ее застой. Образование камней является следствием нарушения общего обмена веществ.

Симптомы

Симптомы хронического калькулезного холецистита проявляются не сразу. Картина болезни происходит постепенно, на протяжении ряда лет больной чувствует слабость, повышается потливость, он замечает чувство горечи во рту, тяжесть в подреберье справа, особенно после приема жирной, острой пищи, алкоголя. На более поздних стадиях появляется сильная приступообразная боль в правом подреберье – печеночная колика.

Хронический калькулезный холецистит проявляет себя периодически возникающими приступами печеночной колики. В основе болевого приступа лежат сокращения мускулатуры пузыря и желчного протока, пытающихся преодолеть препятствие, мешающее прохождению желчи. Вне приступов больной может чувствовать себя практически здоровым или беспокоят тупые ноющие боли в правом подреберье.

Приступ желчной колики начинается обычно внезапно с острых, колющих, подчас невыносимых болей в правом подреберье. Боли иногда локализуются в подложечной области и носят опоясывающий характер. В дальнейшем боли распространяются по всей правой половине живота, иррадиируют в правую лопатку, правое надплечье и плечо, правую половину шеи, в межлопаточное пространство и левую лопатку.

Приступ колики возникает обычно после приема обильной жирной пищи, особенно в вечернее время. К возникновению колики предрасполагают тяжелая физическая работа, переутомление, прием спиртных напитков, состояние возбуждения. Приступ колики часто сопровождается повышением температуры тела, иногда ознобами, рвотой, часто болями в области сердца. Больные во время приступа возбуждены, стонут, вскрикивают от болей, сдавливают руками правое подреберье, меняют положение в постели. В промежутках между приступами больные жалуются на чувство тяжести, тупые ноющие боли в правом подреберье, отрыжку, запоры. Может отмечаться вздутие живота и боли, которые уменьшаются после отрыжки.

При объективном обследовании на высоте приступа желчной колики пальпаторно определяется болезненность в правом подреберье в точке желчного пузыря. Отмечаются положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области) и симптом Ортнера (болезненность в точке проекции желчного пузыря). Может выявляться симптом Мерфи (болезненность в точке проекции желчного пузыря — точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой).

Формы

Выделяют рецидивирующую форму (основной вариант, протекает с периодами ремиссии и обострения), резидуальную (исход острого процесса) и первично-хроническую.

Причины

Большое значение имеет нарушение метаболизма составных частей желчи – желчные пигменты (билирубин) и холестерин. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Нарушение обмена холестерина (гиперхолестеринемия) определяется при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, гиперлипопротеинемиях (при нарушении обмена липидов), подагре (нарушении обмена мочевой кислоты).

Застой желчи в желчном пузыре также является важным фактором в процессах камнеобразования, поскольку, это приводит к повышению концентрированию желчи и повышению концентрации в ней холестерина и билирубина.

Большая роль отводится генетическому фактору. Определены гены: ген ABCB4, участвующий в обмене фосфолипидов и ген ABCG8, кодирующий белки-транспортеры холестерина к клеткам печени. В гепатоцитах эти белки участвуют в метаболизме холестерина и регулируют его вывод с желчью. Недостаток фосфолипидов, обусловленный нарушением работы гена ABCB4, ведет к образованию токсичных желчных кислот и развитию внутрипеченочного литиаза (накопления камней) и семейного внутрипеченочного холестаза 3 типа.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Методы диагностики

Диагностика хронического калькулезного холецистита осуществляется врачом-гастроэнтерологом или хирургом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление этиологического фактора, вызвавшего заболевание, а также оценки тяжести состояния и возникающих осложнений.

Диагноз ставят на основании характерных жалоб, а для подтверждения назначается УЗИ печени.

Из данных анамнеза можно выяснить наличие камней в желчном пузыре, нарушение обмена холестерина (гиперхолестеринемия), эпизоды печеночной/желчной колики.

Рентгенографическое исследование органов брюшной полости на предмет выявления камней, обладает очень низкой диагностической значимостью, поскольку не все камни из-за их состава определяются при этом виде диагностики. В сложных диагностических случаях назначается холецистоангиография, ретроградная панкреатохолангиорентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) печени.

Холесцинтиграфия (радионуклидное сканирование) применяется для получения изображения печени и желчных путей на разных этапах транспорта радиофармпрепарата через печень и желчные пути.

При обострении и обтурации желчных протоков в клиническом анализе крови регистрируются признаки воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ (при остром холецистите, холангите).

При биохимическом анализе крови признаки поражения печени и наличия холестаза (умеренное увеличение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, увеличение содержания билирубина). Возможно увеличение активности липазы и амилазы при сопутствующем панкреатите. В биохимическом анализе мочи – повышение активности амилазы, увеличение содержания билирубина.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови (печеночные пробы: АСТ, АЛТ – увеличение активности (при осложнениях, при обтурации протоков), щелочная фосфатаза – увеличение активности (холестаз);
• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ) при обострении: лейкоциты– увеличение, СОЭ – ускорение (при обострении);
• Биохимический анализ мочи: амилаза – увеличение активности, билирубин – увеличение содержания.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Липаза крови – увеличение активности при сопутствующем панкреатите;
• Амилаза крови – увеличение активности при сопутствующем панкреатите.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Эндоскопическая ретроградная холангиография;
• Радиоизотопное сканирование/холесцинтиграфия HIDA (гепатобилиарное) с помощью KINAVAC (CCK-холецистокинин);
• Магниторезонансная холангиопанкреатография (MRCP);
• КТ печени;
• Рентгенография органов брюшной полости (печень, желчный пузырь).

Лечение

Лечение хронического калькулезного холецистита зависит от степени заболевания. В случаях, когда камни обнаружены случайно и боли не беспокоят пациента, рекомендуют не предпринимать активных действий. Больным назначают диету и объясняют важность здорового образа жизни, для предотвращения дальнейшего образования камней. Помимо хирургического удаления желчного пузыря и камней открытым или эндоскопическим способом существуют методы ведения больных с калькулезным холециститом, которые не являются хирургическими. Это назначение лекарств, которые растворяют камни в желчном пузыре: хенодезоксихолевая кислота, урсодезоксихолевая кислота. Но данные препараты назначаются, только когда камни холестериновые (невидимые на рентгене) и размер их не превышает 15 мм. Препараты можно как принимать внутрь, так и вводить непосредственно в желчный пузырь при помощи катетера. Возможно также разрушение камней при помощи ультразвука, лазерного излучения.

Осложнения

Возможно развитие панкреатита, сепсиса, холедохолитиаза (закупорки конкрементами общего желчного протока), формирование пузырно-кишечного свища, эмфизематозный холецистит (воспаление желчного пузыря, обусловленное газообразующей микробной флорой), эмпиема (скопление гноя) желчного пузыря, перфорация желчного пузыря.

Профилактика

Профилактика хронического калькулезного холецистита заключается в соблюдении диеты, своевременном лечение острого холецистита, профилактике камнеобразования (лечение ожирения, отказ от приема эстрогенов и фибратов, исключение длительных периодов голодания, прием пищи каждые 3-4 часа, прием жидкостей не менее 1,5-2 л в день, продолжение приема желчных кислот в течение 3 месяцев после растворения конкрементов по данным УЗИ).

Какие вопросы следует задать врачу

В чем причина появления желчной колики?

Как скорректировать питание?

Что делать при обострении?

Советы пациенту

Из рациона питания следует исключить продукты, содержащие эфирные масла (чеснок, цитрусовые), высоко экстрактивные блюда (все бульоны, капустный отвар), овощи, содержащие щавелевую кислоту (щавель, шпинат), слоёное и сдобное тесто, жирное мясо и субпродукты, содержащие холестерин (печень, почки, мозги), алкоголь. Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (варенье, сахар, конфеты, мед) и жирное молоко, сливки, ряженка, сметана. Важно, чтобы питание было дробным - не менее 5 раз в день, при этом принимать пищу нужно малыми порциями.