Меккелев дивертикул

Описание

Дивертикул Меккеля – врожденная аномалия желудочно-кишечного тракта, представляющая собой дивертикул нижней трети/дистального отдела подвздошной кишки, являющийся остатком не полностью редуцированного желточного протока.

Дивертикул – анатомическое понятия, означающее врожденное или приобретенное выпячивание стенок полого органа и сообщающегося с его полостью. Обычно эта аномалия встречается в органах желудочно-кишечного тракта – кишечнике, пищеводе. В редких случаях возможно формирование дивертикулов в мочеточниках, мочевом и желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках.

Дивертикул Меккеля является остаточным органом (рудиментом) желточного протока (желточно-кишечный проток) функционирующего во внутриутробном периоде у плода, который обычно редуцируется до рождения ребенка.

Еще в конце 16 века данное образование было обнаружено немецким хирургом Вильгельм Фабрициус Хильданус, но более полное описание аномалии было дано немецким биологом/анатомом Иоганном Фридрихом Меккелем в первой работе 1809 года, где он описал дефект между кишечником плода и желчным мешком, который приводил к внутреннему кровотечению у новорожденного.

Он был склонен считать, что этот порок формируется в результате нарушения эмбриогенеза.

Желточный проток – канал, соединяющий желточный мешок с полостью развивающегося кишечника. Желточный мешок – анатомическое образование в форме мешка, которое прикреплено к эмбриону и играет важную роль в питании эмбриона и является местом первичного кроветворения, т.е. необходим для кровоснабжения эмбриона на ранней стадии его развития. На 4-й неделе развития он включается в первичный кишечник. Если желчный проток не подвергается обратному развитию и не происходит облитерация (заращение) желточного протока с дальнейшим рассасыванием, то по мере роста плода, как это должно быть в норме через 7-8 недель могут возникать свищи пупка. При облитерации части протока образуются энтерокисты, а вследствие заращения дистального (пупочного) конца остается дивертикул названный в честь его исследователя - Меккелев дивертикул.

Эта наиболее частая аномалия развития тонкой кишки и желточного протока. По ряду данных эта патология составляет более 80% все патологии желточного протока, а в 2 % случаев эта форма дивертикула может сохраниться среди всего населения и обнаруживаться при хирургических вмешательствах в брюшной полости у детей разного возраста. Дивертикул Меккеля встречается у 0,06-2% больных во время операций на органах брюшной полости и у 2-3% - на аутопсии.

Более половины симптоматических дивертикулов встречается в возрасте до 2-х лет, а риск развития его осложнения составляет 4-6%. У мальчиков дивертикул Меккеля встречается в 2,5 раза чаще. В других исследованиях авторы обнаружили данную патологию с небольшим преобладанием в группе девочек.

Клинические наблюдения показывают, что дивертикул Меккеля может сочетаться с другими аномалиями ЖКТ – в 6 раз повышена частота дивертикула Меккеля при атрезии пищевода, он в 5 раз чаще встречается при аномалиях развития прямой кишки, в 3 раза при различных неврологических заболевания и в 3 раза у пациентов с болезнью Крона. У 25% детей с омфалоцеле (выпячивание органов брюшной стенки из дефекта по средней линии у основания пупка) можно выявить нередуцированный желточный проток. В этом дивертикуле часто обнаруживается не свойственная данному образованию (гетеротопическая ткань) поджелудочной железы или желудка, что важно в диагностике этой патологии.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

В клинической картине дивертикула Меккеля при возникновении осложнений большинство исследователей выделяют триаду симптомов: боли в животе, желудочно-кишечное кровотечение и кишечная непроходимость.

Клинические появления дивертикула Меккеля характерны лишь при развитии осложнений и могут протекать бессимптомно. Он может воспаляться, что клинически не отличает его от аппендицита, изъязвляться и кровоточить. Возможны его инвагинация (вворачивание в просвет кишечника), а также заворот кишки вокруг остатков атрофированного желчного протока, что вызывает симптомы кишечной непроходимости.

Поэтому симптомы дивертикула Меккеля всегда являются признаками его осложнений. По ряду клинических наблюдений наиболее частыми осложнениями Меккелева дивертикула являются: кровотечение (40% случаев), в 30% регистрируется кишечная непроходимость, воспаление (дивертикулит) у 20% пациентов, перфорация дивертикула обнаруживается в 10%.

Для дивертикула Меккеля характерно безболевое кровотечение. Следует учитывать, что такое кровотечение без боли может быть при дивертикулезе, раке толстого кишечника, аденоматозных полипах. Кровотечение происходит из пептических язв, которые формируются в основании дивертикула, а причиной развития служит пептическое влияние соляной кислоты, которая секретируется эктопированными клетками слизистой оболочкой желудка. Кровотечения наиболее характерны для детей младшего возраста – до 5 лет. Они характеризуются безболезненными кровянистыми выделениями в виде мелены или дегтеобразного черного стула. Обильные кровотечения приводят к падению артериального давления, ухудшению общего стояния, развитию постгеморрагической анемии. Иногда кровотечение остается незамеченным.

Вторым по частоте осложнением дивертикула Меккеля считается кишечная непроходимость. Развивается чаще у детей старшей возрастной группы или у взрослых. Это состояние вызвано инвагинацией или заворотом кишечника. При инвагинации явления обструкции проявляются многократной рвотой, приступообразными болями в животе, кровянистыми выделениями из прямой кишки. При осмотре при пальпации в брюшной полости определяется опухолевидное уплотнение. Кишечная непроходимость, вызванная заворотом, клинически протекает тяжелее с приступообразными болями, что может вызвать состояние шока. Нарастают явления интоксикации и обезвоживания. Возможна многократная рвота, которая при отсутствии лечения становится каловой.

Причиной непроходимости могут быть также опухоли, инородные тела (например, рыбьи кости, мелкие предметы), грыжа Литтре (ущемление дивертикула).

Воспаление дивертикула – дивертикулит, клинически аналогично острому аппендициту с симптомами «острого живота»/выраженным болевым синдромом и интоксикации, определяются симптомы раздражения брюшины. Воспалительный процесс в тканях дивертикула является следствием задержки в нем содержимого или закупорки его просвета. Воспаление может возникнуть из-за действия соляной кислоты, вырабатываемой эктопированными клетками оболочки желудка и в результате нарушения кровоснабжения. Сходные клинические признаки дивертиулита с приступами острого аппендицита может окончиться операцией по удалению не воспаленного червеобразного отростка, а при неправильной диагностике абдоминального синдрома и оставлении дивертикула впоследствии развиваются тяжелые осложнения.

Следующим частым осложнением мекелевого дивертикула является изъязвления его стенок (перфорация). Прободение дивертикула может быть обусловлено развивающимся воспалительным деструктивным процессом или изъязвлением эктопированной слизистой желудка из-за влияние соляной кислоты. Перфорация может возникнуть при прободении его стенок рыбьей костью. Клиническая картина перфорации дивертикула Меккеля сходна при перфорации любого другого полого органа и характеризуется симптомами генерализованного перитонита.

В редких случаях (0,5-1,9%), а по другим данным в 1-6% в тканях дивертикула регистрируется опухолевое перерождение. Новообразования могут быть доброкачественными в виде липомы, нейромышечной и сосудистой гамартом, а также злокачественными - карциноид (около трети случаев) и аденокарцинома.

Формы

Классификация дивертикула Меккеля основана на клинических проявлениях аномалии:

• Неосложненный (бессимптомный) дивертикул Меккеля, который обнаруживается случайно при обращении по поводу других заболеваний желудочно-кишечного тракта и патологии брюшной полости;
• Осложненный (симптоматический) дивертикул Меккеля, диагностируемый при развитии осложнений: кровотечения; кишечная непроходимость (странгуляционная, обтурационная, смешанная в связи с инвагинацией и их сочетания); дивертикулит; перфорация; опухолевое перерождение (редко).

Причины

Причина формирования дивертикула Меккеля – нарушение эмбрионального развития желудочно-кишечного тракта. По мере формирования кишечника при этой патологии не происходит заращение (облитерация) и редуцирование желточного протока, через который эмбрион получает питание, пока не сформировался кишечник. В результате неполной облитерации и атрофии желточного протока происходит образование Меккелева дивертикула. Незаращение этого протока помимо дивертикула Меккеля может привести к развитию свищей пупка (неполный свища пупка, полный пупочно-кишечный свищ), внутрибрюшной кисте (энтерокистома).

Методы диагностики

Диагностика Меккелева дивертикула проводится врачом-хирургом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных методов и инструментальных исследования.

Часто дивертикул Меккеля, протекая без осложнений, является случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Его обнаруживают при хирургических вмешательствах на брюшной полости и лапароскопических исследованиях.

При подозрении на дивертикул назначают ультразвуковое обследование (УЗИ), рентгенографию, лапароскопию, компьютерную томографию.

Ультразвуковая диагностика позволяет выявить признаки дивертикула почти в половине случаев с симптоматическим дивертикулом Меккеля. Обзорная рентгенография брюшной и компьютерная томография (КТ) полости эффективны при развитии кишечной непроходимости и прободении полости дивертикула.

Для выявления патологии тонкого кишечника проводят интубационую энтерографию – в тонкую кишку через назогастралььный зонд вводят барий. Это более чувствительная методика по сравнению с рентгеноскопией с применением бария.

Если при колоноскопии и артериографии выявить изменения не удается и источник кровотечения не выявлен, то для обнаружения дивертикула Меккеля назначают проведение сцинтиграфии с использованием изотопов (технециум (Тс) 99m пертехнетат). Высокая диагностическая чувствительность этого метода основана на том, что у 95% пациентов кровоточащий дивертикул содержит эктопированную слизистую оболочку желудка, способную накапливать изотоп. Однако, в ряде случаев, при отсутствии эктопии (наличии клеток желудка в ткани дивертикула) сцинтиграфия не даст положительного результата. Поэтому при отрицательных заключениях сцинтиграфии и продолжающемся кровотечении назначают проведение лапароскопии.

В клиническом анализе крови при кровотечениях выявляются признаки анемии – снижение содержания гемоглобина и числа лейкоцитов.

Основные используемые лабораторные исследования

• Клинический анализ крови.
• Биохимическое исследование крови.

Основные используемые инструментальные исследования

• Ультразвуковое исследование брюшной полости.
• Обзорная рентгенография брюшной полости.
• Компьютерная томография.
• Сцинтиграфия.
• Лапароскопия.

Лечение

Развитие осложнений дивертикула Меккеля (симптоматические дивертикулы) - повод для его удаления. Существуют некоторые разногласия в применении хирургического удаления дивертикула. Многие хирурги полагают, что дивертикул Меккеля должен быть удален во всех случаях при его осложнении. Часть исследователей считают, что при осложненных формах острого аппендицита случайно обнаруженный дивертикул Меккеля должен быть оставлен, тогда как при неосложненных формах острого аппендицита интактный дивертикул должен быть удален. Другие популяционные исследования свидетельствуют о необходимости удаления дивертикула во всех случаях при его обнаружении.

Осложнения

Симптомы дивертикула Меккеля всегда являются признаками его осложнений. Наиболее частым осложнением является - кровотечения, кишечная непроходимость, воспаление дивертикула (дивертикулит), прободение стенки дивертикула (перфорация дивертикула). Редким осложнением Меккелева дивертикула является грыжа Литтре (грыжа передней брюшной стенки, содержащая врожденный дивертикул подвздошной кишки/ущемление дивертикула Мекеля), названная в честь французского хирурга Alexis Littre (1658-1725).

Чаще осложнения развиваются у детей в возрасте около 10 лет и у взрослых старше 30 лет. В полости дивертикула могут скапливаться остатки пищи с присоединением бактериальной инфекции. В интервале 0,5-1,9 % регистрируется опухолевая трансформация ткани дивертикула Меккеля, как доброкачественная (липома, гамаромы), так и злокачественная (аденокарцинома, карциноид).

Профилактика

Профилактики от врожденного дивертикула Меккеля не существует.