Норовирусная инфекция

Описание

Норовирусная инфекция – заболевание, вызванное вирусом и протекающее с поражением желудочно - кишечного тракта.

В разное время эту инфекцию называли «желудочный грипп» и «зимняя рвотная болезнь» в Великобритании, «кишечный грипп» во Франции. Болезнь впервые была описана в Великобритании в 1929 г. и названа «зимняя рвотная болезнь», т.к. оно чаще всего встречалось в холодный сезон, а в ее клинической картине рвота присутствовала чаще, чем при других кишечных инфекциях.

Норовирусная инфекция представляет собой острое высококонтагиозное инфекционное антропонозное (встречается только у людей) заболевание с фекально-оральным механизмом передачи. Оно характеризующееся развитием гастрита, гастроэнтерита и дегидратации (потери жидкости). Как уже отмечалось, болеют норовирусной инфекцией только люди, но одна из геногрупп может вызывать заболевание у свиней.

Норовирус, впервые вызвавший вспышку гастроэнтерита в 1968 году, был выделен в 1972 году в США с помощью электронной микроскопии в фекалиях. Он был назван «вирус Норфолк» - по имени города, в котором впервые был обнаружен. В последствии было выяснено, что данный вирус относится к группе вирусов семейства Caliciviridae и с 2002 года его стали называть норовирус.

Норовирусный гастроэнтерит – широко распространенная кишечная инфекция, которая встречается повсеместно. В развивающихся странах антитела к норовирусам выявляют у 58-70% взрослых людей. В развитых странах с норовирусной инфекцией связывают около 30% всех вспышек вирусных диарей.

После начала массовой вакцинопрофилактики от ротавирусной инфекции, норовирусы находятся на первом месте в этиологической структуре острых кишечных инфекций в развитых странах. По данным статистики, в мире ежегодно регистрируется 267 млн. случаев норовирусной инфекции. При этом в США ежегодно заболевают 23 миллиона человек, из которых 300 (преимущественно дети и ослабленные пожилые люди) умирают. В европейских странах заболевают от 1 до 20 млн человек в год. В мире ежегодно госпитализируются более 1 млн. больных норовирусной инфекцией. Анализ вспышек норовирусного гастроэнтерита в Европе в 2001–2006 г.г. показал, что в 88% случаев заражение происходит при контакте с больным человеком, в 10% - при употреблении зараженной пищи и только в 2% случаев источником норовируса является инфицированная вода.

В Российской Федерации норовирусная инфекции в этиологической структуре острых кишечных инфекций уступают ротавирусному гастроэнтериту, сальмонеллезам и эшерихиозам, составляя в разных регионах страны от 1% до 10% всех этиологически подтвержденных случаев кишечных инфекций у детей.

Следует отметить, что многие случаи вирусных поражений во многих странах не регистрируются из-за недостаточной материальной технической диагностической базы.

Восприимчивость человека к норовирусу довольно высока - при вспышках инфекции заболевают от 23 до 90% людей. Заболеваемость норовирусной инфекцией регистрируется в течение всего года с подъемом в осенне-зимний период, охватывая преимущественно взрослое население. Вспышки носят преимущественно спорадический (единичный) характер, но отмечаются и крупные пищевые и водные вспышки.

Солнечный ожог: как устранить боль и мучительный зуд кожи

Есть несколько способов смягчить интенсивную, но, к счастью, временную боль и зуд, и предотвратить их в будущем.

Симптомы

Классическим течением норовирусной инфекции у детей является клиническая картина гастроэнтерита, а у взрослых пациентов данная инфекция может как проявляться выраженной диареей, так и протекать бессимптомно, сопровождаясь при этом длительным выделением вируса в окружающую среду.

Инкубационный период составляет от 10 часов до 3-х суток, но обычно клинические признаки проявляются через 24-48 часов. Возможно сокращение инкубационного периода до 4-12 часов при развитии вспышки инфекции в замкнутых пространствах (гостиницы, авиалайнер во время длительного перелета и др.).

Начало заболевания острое, при этом появляются клинические признаки как гастроэнтерита (боли в животе, понос, рвота), так и общей интоксикации организма (температура тела повышается до 37,5–38С, отмечаются боли в мышцах, суставах, обще недомогание, вялость, сонливость, снижение аппетита). Характерным признаком для норовирусной инфекции является развитие синдрома дегидратации. Данное состояние может длиться при неосложненном течении заболевания от 1 до 3 суток, после чего наступает выздоровление.

Ряд авторов выделяют два варианта течения гастроэнтерита – острый (около 95% больных), когда все основные симптомы появляются уже в 1-е сутки болезни, и подострый, когда к 1-2 симптомам (чаще боли в животе и рвота), которые возникают в первый день, только на второй день присоединяются остальные симптомы (диарея, лихорадка).

Лихорадка длительностью в среднем до 2 суток регистрируется в 2/3 всех случаев заболевания и у 80% этих пациентов носит субфебрильный характер (37,1 - 38С). Рвота у большинства пациентов отмечается до 5 раз в сутки и сохраняется 1–2 дня. Стул – водянистый, желтого или зеленого цвета, без патологических примесей. У 30% пациентов в кале обнаруживают примеси слизи и прожилки крови. У 75% больных появляются симптомы дегидратации (обезвоживание), но чаще не выше первой степени.

Проявления норовирусной инфекции у детей не ограничиваются симптомами поражения ЖКТ, она затрагивает и другие органы и системы организма: поджелудочную железу, гепатобилиарную систему, сердечную мышцу, верхние дыхательные пути. В возрасте от 8 месяцев до 6 лет, по данным ряда исследований, основными клиническими проявлениями у 100% детей были многократная рвота и повышение температуры тела. Диарея появлялась в течение первых или на вторые сутки у 81% пациентов, а оставшихся 19% эпизодов жидкого стула не отмечалось ни разу за время заболевания. Выраженность и продолжительность болей в животе адекватно оценить было сложно из-за преобладания среди включенных в исследование детей в возрасте до 3 лет, сбор жалоб у которых был крайне затруднен. У всех детей в той или иной степени присутствовали симптомы интоксикации - вялость, бледность кожных покровов, плохой аппетит или его отсутствие. У 34% детей отмечали неярко выраженный ринофарингит.

У половины детей с норовирусной инфекцией средней тяжести и тяжелого течения на ЭКГ была выявлена нарушенная реполяризация. У трети детей обнаружено увеличение активности МВ-креатинкиназы изолированно или с одновременным с повышением активности лактатдегидрогеназы и АСТ. По результатам УЗИ органов брюшной полости выявлены изменения печени, желчного пузыря и поджелудочной железы более, чем у половины детей. Наиболее часто выявляли увеличение и реактивные изменения поджелудочной железы, небольшой степени гепатомегалию (более чем у 40%), стаз желчи в желчном пузыре. Нарушения структуры почек, уплотнения стенок чашечно-лоханочной системы, согласно данным УЗИ, было выявлено у 38% детей.

Легкая форма норовирусного гастроэнтерита, которая имеет место более, чем в половине всех случаев, характеризуется повышением температуры до 37,5С, маловыраженными симптомами интоксикации, слабым болевым абдоминальным синдромом, рвотой до 3-5 раз в сутки. Характер стула может не меняться или регистрируется 1-3 кратный разжиженный стул. Выздоровление наступает за 1-3 дня.

Среднетяжелая форма определяется в 20-40% случаев. Она может протекать с повышением температуры до 39С и выраженными симптомами интоксикации - слабостью, головокружением, миалгиями (боль в мышцах). Развиваются болевой абдоминальный синдром, многократная рвота до 10-15 раз в сутки, характер стула может не меняться или стул становится кашицеобразным. В половине случаев присоединяется диарея - стул обильный, жидкий, водянистый. Болевой синдром может продолжаться от нескольких часов до суток. Продолжительность болезни при этой форме составляет 2-5 дней.

Тяжелая форма норовирусного гастроэнтерита выявляется в 1-5% случаев и может протекать в различных клинических вариантах - с преобладанием симптомов интоксикации, либо с преобладанием изменений со стороны желудочно-кишечного тракта. Выражены симптомы общей интоксикации, температура повышается до 40С и выше. Регистрируются многократная рвота и диарея (стул частый и жидкий) с развитием синдрома дегидратации II и III ст.

Часто отмечаются стертые и субклинические формы норовирусного гастроэнтерита. При стертой форме заболевание начинается постепенно, без повышения температуры. Общее состояние обычно нормально, но больного может беспокоить тошнота. Стул с частотой более 1-3 раза в день может быть кашицеобразным с непереваренными комочками пищи. При субклиническом течении гастроэнтерит может протекать с легкими диспепсическими изменениями (дискомфорт в животе, тяжесть в эпигастрии, вздутие живота, тошнота, срыгивание) при отсутствии других изменений со стороны ЖКТ.

Подавляющее большинство больных норовирусным гастроэнтеритом выздоравливают. Летальные исходы регистрируют крайне редко, преимущественно среди детей раннего возраста, у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пациентов с нарушенныи иммунитетом. Возможно длительное бессимптомное выделение норовируса. После перенесенной норовирусной инфекции формируется нестойкий (на несколько месяцев) видоспецифический иммунитет, поэтому возможны неоднократные повторные заболевания.

Формы

Общепринятой классификации норовирусной инфекции не разработано. В классификации болезни указывают тип, тяжесть и течение заболевания.

По типу различают типичную (манифестную) форму, атипичную (латентную) форму и носительство.

По форме заболевание может протекать как моноинфекция (определяется только норовирус), а также сочетаться с другими инфекциями.

По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

По наличию осложнений выделяют течение без осложнений и с осложнениями.

По характеру течения выделяют острую (до 1 месяца), затяжную (до 3 месяцев), хроническую (более 3-х месяцев) норовирусную инфекцию (она встречается у иммунокомпрометированных/с нарушенным иммунитетом пациентов).

Выделяют также гладкое и негладкое течение, в том числе с обострениями и рецидивами.

Причины

Возбудитель норовирусной инфекции – РНК-содержащий вирус. Источником инфекции является только больной человек или вирусовыделитель, выделяющий норовирус в течение 3 недель и более после инфицирования.

Норовирусы разделяются на 7 геногрупп - GI, GII, GIII, GIV, GV, GVI, GVII, но патогенными для человека являются только три из них - GI, GII, GIV. Генотип GII встречается в 10 раз чаще остальных. Внутри второй группы идентифицируют еще 23 подгруппы.

Данный вирус характеризуется высокой заразностью - доза, достаточная для инфицирования, составляет всего 10-100 вирусных частиц.

Основной механизм передачи – фекально-оральный. Инфекция может распространяться также респираторным и контактно-бытовым путями.

Факторами передачи инфекции чаще являются продукты питания. Наибольшее значение имеют морепродукты (особенно двустворчатые моллюски) и салаты, а также свежие ягоды, овощи, мясо, птица, хлебобулочные изделия, вода и лёд, использующийся в пищевых целях.

Считается, что инфицирование происходит при нарушении условий хранения и транспортировки продуктов, загрязнении растений сточными водами и отсутствии должной термической обработки пищи. По мнению ряда авторов, преимущественным путем передачи вируса считается водный путь.

Кроме зараженных продуктов, источником инфекции часто являются сотрудники общественного питания, поскольку доказано, что до трети пищевых вспышек связано с инфицированным персоналом.

Нарушение со стороны ЖКТ и развитие гастроэнтерита можно объяснить следующим образом. Патологический процесс развивается в тонкой кишке – происходит развитием воспаления и нарушение структуры клеток ворсинчатого эпителия, в результате чего развивается умеренная стеаторея (увеличение выделения жира с калом), нарушается всасывание углеводов, снижается функциональная активность некоторых ферментов, находящихся в пограничном клеточном слое, происходит нарушение моторной функции желудка. Снижение ферментативной активности энтероцитов приводит к накоплению избыточного количества нерасщепившихся углеводов - преимущественно лактозы - в просвете кишки. Накопившиеся в просвете кишки вещества с высокой осмотической активностью (дисахариды и моносахара) приводят к нарушению реабсорбции электролитов и воды с развитием осмотической диареи. Дисфункция эпителиального барьера способствует развитию диареи за счет потерь ионов натрия, калия (гипотоническая дегидратация) и воды (гипертоническая дегидратация).

Поступая в толстую кишку, углеводы становятся субстратом для ферментации кишечной микрофлорой с образованием большого количества органических кислот, водорода, углекислого газа, воды.

Результатом этого являются повышенное газообразование в кишечнике и снижение рН кишечного содержимого.

Методы диагностики

Диагностика норовирусной инфекции осуществляется врачом-инфекционистом, педиатром, врачом общей практики на основании жалоб, анамнеза, данных клинического осмотра, обязательного применения лабораторных исследований и инструментальной диагностики. Диагностика направлена на выявление норовируса в биологических материалах больного, определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Долгое время электронная микроскопия была единственным методом обнаружения норовируса.

В настоящее время наибольшее распространенным методом выявления РНК вируса является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Для определения геногрупп норовируса (I/II) в кале применяется метод иммунохроматографии. В лабораторной практике также применяются методы выявления антигенов вируса с помощью реакции непрямой гемагглютинации (РПГА), реакции связывания комплемента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА), встречного иммуноэлектрофореза. Материалом для исследования служат образцы фекалий и рвотных масс, собранные в начале болезни (желательно – в 1-е сутки), и сыворотка крови.

Отклонения лабораторных показателей от нормы у больных при легком течении норовирусной инфекцией регистрируются нечасто. У 2/3 пациентов в общем анализе крови определяется нормоцитоз в сочетании с лимфопенией. Изменения в клиническом анализе крови и биохимических показателей определяются при средней тяжести течения и тяжелых формах болезни. Изменения гемограммы при норовирусном гастроэнтерите не имеют специфических черт, лейкоцитоз встречается у 40-60% больных при средней степени тяжести. У части пациентов в первые 48 часов болезни одновременно с лейкоцитозом выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При тяжелом течении резко повышен гематокрит, имеет место выраженный лейкоцитоз (более 25 тыс.)

Воспалительные изменения в копрограмме (исследование кала) минимальны. Поскольку норовирусы не поражают толстый кишечник, увеличения лейкоцитов в фекалиях и гемоколита (появление крови в кале), как правило, не определяется.

Электролитные нарушения крови в виде незначительно выраженной гипокалиемии (3,1–3,8 ммоль/л) наблюдаются в небольшом числе случаев (около 14%).

У детей первых лет жизни при средней тяжести и тяжелом течении заболевания в биохимическом анализе крови может выявляться увеличение активности креатинкиназы, лактатдегидрогеназы и АСТ, что указывает на поражение сердца. Содержание креатинина, мочевины, С-реактивного белка в крови повышается при тяжелом течении инфекции. Содержание альбумина в крови снижено.

При вовлечении в патологический процесс различных органов назначают ЭКГ, эхокардиографию, рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости и почек. При выраженном болевом синдроме в животе для детального исследования назначают компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Гастроэнтерит норовирусной этиологии обычно дифференцируют с бактериальными и острыми вирусными кишечными инфекциями - сальмонеллезом, кампилобактериозом, диарогенными (вызывающими понос) эшерихиозом, острыми кишечными инфекциями, вызванными ротавирусами, аденовирусами, астровирусами. Необходимо проводить дифференциальную диагностику также с пищевыми отравлениями, вызванных стафилококковым токсином, токсином Clostridium perfrigens и другими токсинами.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Общий анализ кала.
• Электронная микроскопия полученных образцов различных материалов.
• Латекс-агглютинация.
• Реакция связывания комплемента (РС).
• Иммуноферментный анализ (ИФА) с целью выявление антигенов норовируса в кале.
• Реакция непрямой гемагглютинации (РПГА).
• Иммунохроматографический экспресс-метод (определение геногрупп I и II норовируса в кале).
• ПЦР для выявления РНК норовируса в кале.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости (печень, почки).
• ЭКГ.
• Эхокардиография (ЭХО-КГ).
• Рентген грудной клетки.
• Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) при абдоминальном синдроме.

Лечение

В настоящее время основными принципами лечения норовирусной инфекции, как и других острых кишечных инфекций вирусной этиологии, являются назначение регидратационных препаратов для восполнения потери жидкости, противовирусных средств (интерфероны, иммуноглобулины), энтеросорбентов, пробиотиков (непатогенных бактерий, являющихся антагонистами патогенной микрофлоры и восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника), ферментных препаратов, соблюдение диеты.

Основными препаратами являются солевые растворы, сорбенты (смекта), ферментные препараты (мезим-форте), бифидумбактерин форте.

Такие пробиотические штаммы, как Lactobacillus reuteri (АТСС 55730), Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus сasei DN-114 001, Saccharomyces cerevisiae показали хорошую эффективность для снижения тяжести и длительности острой инфекционной диареи у детей.

В качестве этиотропной терапии используют противовирусный препарат «Виферон» - препарат рекомбинантного интерферона альфа-2b в комплексе с антиоксидантами - витаминами Е и С, который в зависимости от условий вводят ректально или назально. Применение рекомбинантного интерферона альфа-2b, обладающего противовирусной эффективностью, ректально, а при невозможности – интраназально, сокращает продолжительность основных симптомов: диареи в среднем на 50%, рвоты и гипертермии – в среднем на 1 сутки.

При температуре тела более 38–39С назначают жаропонижающие препараты - ибупрофен и парацетамол.

Противорвотные средства и анальгетики могут применяться для облегчения рвоты и лихорадки. Для борьбы с диареей назначают противодиарейные средства

Осложнения

Осложнения при норовирусной инфекции чаще наблюдаются у детей младшего возраста и пожилых людей. Они делятся на специфические и неспецифические. К специфическим относят - синдром дегидратации и гиповолемический шок. Неспецифические осложнения обычно связаны с развитием пневмонии, отита, цистита и поражением сердечно-сосудистой системы (развитие кардиомиопатии).

Со стороны ЖКТ возможно формирование некротизирующего энтероколита, язвенного колита, болезни Крона, а также обострение имеющегося хронического воспалительного заболевания кишечника

Профилактика

Профилактика распространения норовирусной инфекции направлена на раннее выявление инфекции и изоляцию больного.

Специфическая профилактика норовирусной инфекции не разработана. Ведутся исследования, направленные на разработку профилактической вакцины. Для предупреждения инфицирования и распространения инфекции водным и пищевыми путями следует правильно хранить и обрабатывать пищевые продукты. В местах длительного пребывания детей (школы, детские сады, ясли и др.) необходимо проводить текущие уборки.

Какие вопросы следует задать врачу

Как правильно питаться во время болезни?

Нужно ли остаться дома во время лечения?

Советы пациенту

Поскольку частым источником норовирусной инфекции являются сотрудники общественного питания, строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований на предприятиях общественного питания – один из важнейших факторов ее профилактики.