Норовирусная инфекция – заболевание, вызванное вирусом и протекающее с поражением желудочно - кишечного тракта. В разное время эту инфекцию называли «желудочный грипп» и «зимняя рвотная болезнь» в Великобритании, «кишечный грипп» во Франции. Болезнь впервые была описана в Великобритании в 1929 г. и названа «зимняя рвотная болезнь», т.к. оно чаще всего встречалось в холодный сезон, а в ее клинической картине рвота присутствовала чаще, чем при других кишечных инфекциях. Норовирусная инфекция представляет собой острое высококонтагиозное инфекционное антропонозное (встречается только у людей) заболевание с фекально-оральным механизмом передачи. Оно характеризующееся развитием гастрита, гастроэнтерита и дегидратации (потери жидкости). Как уже отмечалось, болеют норовирусной инфекцией только люди, но одна из геногрупп может вызывать заболевание у свиней. Норовирус, впервые вызвавший вспышку гастроэнтерита в 1968 году, был выделен в 1972 году в США с помощью электронной микроскопии в фекалиях. Он был назван «вирус Норфолк» - по имени города, в котором впервые был обнаружен. В последствии было выяснено, что данный вирус относится к группе вирусов семейства Caliciviridae и с 2002 года его стали называть норовирус. Норовирусный гастроэнтерит – широко распространенная кишечная инфекция, которая встречается повсеместно. В развивающихся странах антитела к норовирусам выявляют у 58-70% взрослых людей. В развитых странах с норовирусной инфекцией связывают около 30% всех вспышек вирусных диарей. После начала массовой вакцинопрофилактики от ротавирусной инфекции, норовирусы находятся на первом месте в этиологической структуре острых кишечных инфекций в развитых странах. По данным статистики, в мире ежегодно регистрируется 267 млн. случаев норовирусной инфекции. При этом в США ежегодно заболевают 23 миллиона человек, из которых 300 (преимущественно дети и ослабленные пожилые люди) умирают. В европейских странах заболевают от 1 до 20 млн человек в год. В мире ежегодно госпитализируются более 1 млн. больных норовирусной инфекцией. Анализ вспышек норовирусного гастроэнтерита в Европе в 2001–2006 г.г. показал, что в 88% случаев заражение происходит при контакте с больным человеком, в 10% - при употреблении зараженной пищи и только в 2% случаев источником норовируса является инфицированная вода. В Российской Федерации норовирусная инфекции в этиологической структуре острых кишечных инфекций уступают ротавирусному гастроэнтериту, сальмонеллезам и эшерихиозам, составляя в разных регионах страны от 1% до 10% всех этиологически подтвержденных случаев кишечных инфекций у детей. Следует отметить, что многие случаи вирусных поражений во многих странах не регистрируются из-за недостаточной материальной технической диагностической базы. Восприимчивость человека к норовирусу довольно высока - при вспышках инфекции заболевают от 23 до 90% людей. Заболеваемость норовирусной инфекцией регистрируется в течение всего года с подъемом в осенне-зимний период, охватывая преимущественно взрослое население. Вспышки носят преимущественно спорадический (единичный) характер, но отмечаются и крупные пищевые и водные вспышки. Симптомы Классическим течением норовирусной инфекции у детей является клиническая картина гастроэнтерита, а у взрослых пациентов данная инфекция может как проявляться выраженной диареей, так и протекать бессимптомно, сопровождаясь при этом длительным выделением вируса в окружающую среду. Инкубационный период составляет от 10 часов до 3-х суток, но обычно клинические признаки проявляются через 24-48 часов. Возможно сокращение инкубационного периода до 4-12 часов при развитии вспышки инфекции в замкнутых пространствах (гостиницы, авиалайнер во время длительного перелета и др.). Начало заболевания острое, при этом появляются клинические признаки как гастроэнтерита (боли в животе, понос, рвота), так и общей интоксикации организма (температура тела повышается до 37,5–38С, отмечаются боли в мышцах, суставах, обще недомогание, вялость, сонливость, снижение аппетита). Характерным признаком для норовирусной инфекции является развитие синдрома дегидратации. Данное состояние может длиться при неосложненном течении заболевания от 1 до 3 суток, после чего наступает выздоровление. Ряд авторов выделяют два варианта течения гастроэнтерита – острый (около 95% больных), когда все основные симптомы появляются уже в 1-е сутки болезни, и подострый, когда к 1-2 симптомам (чаще боли в животе и рвота), которые возникают в первый день, только на второй день присоединяются остальные симптомы (диарея, лихорадка). Лихорадка длительностью в среднем до 2 суток регистрируется в 2/3 всех случаев заболевания и у 80% этих пациентов носит субфебрильный характер (37,1 - 38С). Рвота у большинства пациентов отмечается до 5 раз в сутки и сохраняется 1–2 дня. Стул – водянистый, желтого или зеленого цвета, без патологических примесей. У 30% пациентов в кале обнаруживают примеси слизи и прожилки крови. У 75% больных появляются симптомы дегидратации (обезвоживание), но чаще не выше первой степени. Проявления норовирусной инфекции у детей не ограничиваются симптомами поражения ЖКТ, она затрагивает и другие органы и системы организма: поджелудочную железу, гепатобилиарную систему, сердечную мышцу, верхние дыхательные пути. В возрасте от 8 месяцев до 6 лет, по данным ряда исследований, основными клиническими проявлениями у 100% детей были многократная рвота и повышение температуры тела. Диарея появлялась в течение первых или на вторые сутки у 81% пациентов, а оставшихся 19% эпизодов жидкого стула не отмечалось ни разу за время заболевания. Выраженность и продолжительность болей в животе адекватно оценить было сложно из-за преобладания среди включенных в исследование детей в возрасте до 3 лет, сбор жалоб у которых был крайне затруднен. У всех детей в той или иной степени присутствовали симптомы интоксикации - вялость, бледность кожных покровов, плохой аппетит или его отсутствие. У 34% детей отмечали неярко выраженный ринофарингит. У половины детей с норовирусной инфекцией средней тяжести и тяжелого течения на ЭКГ была выявлена нарушенная реполяризация. У трети детей обнаружено увеличение активности МВ-креатинкиназы изолированно или с одновременным с повышением активности лактатдегидрогеназы и АСТ. По результатам УЗИ органов брюшной полости выявлены изменения печени, желчного пузыря и поджелудочной железы более, чем у половины детей. Наиболее часто выявляли увеличение и реактивные изменения поджелудочной железы, небольшой степени гепатомегалию (более чем у 40%), стаз желчи в желчном пузыре. Нарушения структуры почек, уплотнения стенок чашечно-лоханочной системы, согласно данным УЗИ, было выявлено у 38% детей. Легкая форма норовирусного гастроэнтерита, которая имеет место более, чем в половине всех случаев, характеризуется повышением температуры до 37,5С, маловыраженными симптомами интоксикации, слабым болевым абдоминальным синдромом, рвотой до 3-5 раз в сутки. Характер стула может не меняться или регистрируется 1-3 кратный разжиженный стул. Выздоровление наступает за 1-3 дня. Среднетяжелая форма определяется в 20-40% случаев. Она может протекать с повышением температуры до 39С и выраженными симптомами интоксикации - слабостью, головокружением, миалгиями (боль в мышцах). Развиваются болевой абдоминальный синдром, многократная рвота до 10-15 раз в сутки, характер стула может не меняться или стул становится кашицеобразным. В половине случаев присоединяется диарея - стул обильный, жидкий, водянистый. Болевой синдром может продолжаться от нескольких часов до суток. Продолжительность болезни при этой форме составляет 2-5 дней. Тяжелая форма норовирусного гастроэнтерита выявляется в 1-5% случаев и может протекать в различных клинических вариантах - с преобладанием симптомов интоксикации, либо с преобладанием изменений со стороны желудочно-кишечного тракта. Выражены симптомы общей интоксикации, температура повышается до 40С и выше. Регистрируются многократная рвота и диарея (стул частый и жидкий) с развитием синдрома дегидратации II и III ст. Часто отмечаются стертые и субклинические формы норовирусного гастроэнтерита. При стертой форме заболевание начинается постепенно, без повышения температуры. Общее состояние обычно нормально, но больного может беспокоить тошнота. Стул с частотой более 1-3 раза в день может быть кашицеобразным с непереваренными комочками пищи. При субклиническом течении гастроэнтерит может протекать с легкими диспепсическими изменениями (дискомфорт в животе, тяжесть в эпигастрии, вздутие живота, тошнота, срыгивание) при отсутствии других изменений со стороны ЖКТ. Подавляющее большинство больных норовирусным гастроэнтеритом выздоравливают. Летальные исходы регистрируют крайне редко, преимущественно среди детей раннего возраста, у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пациентов с нарушенныи иммунитетом. Возможно длительное бессимптомное выделение норовируса. После перенесенной норовирусной инфекции формируется нестойкий (на несколько месяцев) видоспецифический иммунитет, поэтому возможны неоднократные повторные заболевания. Формы Общепринятой классификации норовирусной инфекции не разработано. В классификации болезни указывают тип, тяжесть и течение заболевания. По типу различают типичную (манифестную) форму, атипичную (латентную) форму и носительство. По форме заболевание может протекать как моноинфекция (определяется только норовирус), а также сочетаться с другими инфекциями. По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. По наличию осложнений выделяют течение без осложнений и с осложнениями. По характеру течения выделяют острую (до 1 месяца), затяжную (до 3 месяцев), хроническую (более 3-х месяцев) норовирусную инфекцию (она встречается у иммунокомпрометированных/с нарушенным иммунитетом пациентов). Выделяют также гладкое и негладкое течение, в том числе с обострениями и рецидивами. Причины Возбудитель норовирусной инфекции – РНК-содержащий вирус. Источником инфекции является только больной человек или вирусовыделитель, выделяющий норовирус в течение 3 недель и более после инфицирования. Норовирусы разделяются на 7 геногрупп - GI, GII, GIII, GIV, GV, GVI, GVII, но патогенными для человека являются только три из них - GI, GII, GIV. Генотип GII встречается в 10 раз чаще остальных. Внутри второй группы идентифицируют еще 23 подгруппы. Данный вирус характеризуется высокой заразностью - доза, достаточная для инфицирования, составляет всего 10-100 вирусных частиц. Основной механизм передачи – фекально-оральный. Инфекция может распространяться также респираторным и контактно-бытовым путями. Факторами передачи инфекции чаще являются продукты питания. Наибольшее значение имеют морепродукты (особенно двустворчатые моллюски) и салаты, а также свежие ягоды, овощи, мясо, птица, хлебобулочные изделия, вода и лёд, использующийся в пищевых целях. Считается, что инфицирование происходит при нарушении условий хранения и транспортировки продуктов, загрязнении растений сточными водами и отсутствии должной термической обработки пищи. По мнению ряда авторов, преимущественным путем передачи вируса считается водный путь. Кроме зараженных продуктов, источником инфекции часто являются сотрудники общественного питания, поскольку доказано, что до трети пищевых вспышек связано с инфицированным персоналом. Нарушение со стороны ЖКТ и развитие гастроэнтерита можно объяснить следующим образом. Патологический процесс развивается в тонкой кишке – происходит развитием воспаления и нарушение структуры клеток ворсинчатого эпителия, в результате чего развивается умеренная стеаторея (увеличение выделения жира с калом), нарушается всасывание углеводов, снижается функциональная активность некоторых ферментов, находящихся в пограничном клеточном слое, происходит нарушение моторной функции желудка. Снижение ферментативной активности энтероцитов приводит к накоплению избыточного количества нерасщепившихся углеводов - преимущественно лактозы - в просвете кишки. Накопившиеся в просвете кишки вещества с высокой осмотической активностью (дисахариды и моносахара) приводят к нарушению реабсорбции электролитов и воды с развитием осмотической диареи. Дисфункция эпителиального барьера способствует развитию диареи за счет потерь ионов натрия, калия (гипотоническая дегидратация) и воды (гипертоническая дегидратация). Поступая в толстую кишку, углеводы становятся субстратом для ферментации кишечной микрофлорой с образованием большого количества органических кислот, водорода, углекислого газа, воды. Результатом этого являются повышенное газообразование в кишечнике и снижение рН кишечного содержимого.