Опоясывающий лишай

Описание

Опоясывающий лишай – это заболевание кожи и нервной ткани, возникающее в результате инфицирования или реактивации вируса герпеса 3 типа (virus Varicella Zoster). Заболевание характеризуется общей интоксикацией организма, воспалением кожи с появлением пузырьковых высыпаний на фоне ее покраснения, а также поражением нервной ткани задних корешков спинного мозга и периферических нервов.

Вирус Varicella Zoster вызывает у человека два заболевания. При первичном инфицировании, чаще – у детей, он вызывает ветряную оспу, а в случаях рецидива инфекции – опоясывающий лишай (Herpes zoster). Провоцирующими факторами для реактивации вируса служат различные сопутствующие заболевания (не обязательно инфекционной природы), поражение иммунной системы (риск развития опоясывающего лишая у лиц со сниженным иммунитетом в 20-100 раз выше), истощение организма. Часто опоясывающий лишай встречается у людей пожилого возраста. У детей и подростков данное заболевание регистрируется редко. Название «опоясывающий» происходит из-за того, что герпетические высыпания на коже имеют вид полукругов – по ходу пораженных нервов.

По данным официальной статистики, в 2019 г. в Российской Федерации было зарегистрировано более 19 000 случая заболевания опоясывающим лишаем. Показатель заболеваемости составил – 13,09 на 100 тыс. населения. Удельный вес опоясывающего лишая в структуре всех инфекционных заболеваний составляет всего 0,05%, но, скорее всего, данный показатель не отражает реального распространенности заболевания. В частности, по данным различных исследований, проведенных в странах Европы, США, Азиатско-Тихоокеанского региона за последние 20 лет, заболеваемость опоясывающим лишаем колебалась от 200 до 500 на 100 тыс. населения.

Солнцу да: новый уровень защиты от УФ-излучения

Почему важно правильно в зависимости от своего цветотипа и климата выбирать подходящие солнцезащитные средства

Симптомы

Опоясывающий лишай характеризуется тремя основными клиническими проявлениями – симптомами общей интоксикации, появлением характерных высыпания на коже – везикул и пустул (пузырьков), а также поражением периферической и центральной нервной системы, которое сопровождается развитием болевого синдрома.

В типичных случаях опоясывающий лишай возникает на фоне сниженного иммунитета организма. Начинается он как инфекционное заболевание - с симптомов общей интоксикации. Первыми появляются недомогание, слабость, утомляемость, лихорадка, тошнота, рвота, увеличение лимфатических узлов. Продромальный период длится от одного до семи дней.

Затем появляются кожный зуд, чувство покалывания, а вслед за ним - выраженные боли невралгического характера в области, которую иннервируют пораженные нервы - прогерпетическая невралгия. Боль может быть очень сильной, она может носить приступообразный характер, усиливаться в ночное время. При поражении грудного отдела позвоночника данную боль из-за своей интенсивности часто принимают за инфаркт миокарда, при поражении поясничного отдела – за острый живот. Общее состояние пациента ухудшается – повышается температура (данный симптом отмечается у 90% больных и сохраняется несколько дней), появляются озноб, боли в мышцах и суставах, слабость и недомогание усиливаются. Боль усиливается при пальпации пораженной области. Могут определяться менингеальные симптомы – адинамия, сонливость, головокружение, рвота. У половины больных регистрируется увеличение лимфатических узлов. Далее на теле появляется сыпь в виде скоплений или групп пузырьков (везикул), заполненных прозрачной жидкостью, которые располагаются на гиперемированной (красной) коже. Везикулы имеют специфический вид - с вдавлением в центре. Затем они превращаются в пустулы (полости, содержащие гной), которые лопаясь, образуют эрозии. Пораженные поверхности кожи покрываются корками, заживление которых происходит обычно через 2-4 недели. При тяжелом течении на коже образуются рубцы. Сыпь обычно располагается на одной стороне и захватывает область иннервации 2-3 межреберных нервов (дарматома).

Заболевание может протекать и в атипичных формах - генерализованной (2-10% всех случаев), диссеминированной, буллезной, абортивной, без патологических высыпаний.

При генерализованном варианте после первоначального появления локализованных участков сыпи по ходу нервных стволов, в дальнейшем сыпь распространяется по всему телу. Данный вариант может быть проявлением иммунодефицита или наличия онкологического заболевания у пациента.

Диссеминированная форма – это появление как сегментарных везикулезных высыпаний, так везикул, расположенных вдали от пораженного дерматома. Данная форма опоясывающего лишая чаще развивается у лиц пожилого и старческого возраста.

Буллезная форма характеризуется слиянием отдельных мелких везикул в большие по размеру пузыри, наполненные геморрагическим содержимым (геморрагический вариант). Возможно также образование сливного очага, на месте которого после подсыхания образует темный струп (некротический вариант).

Абортивная форма протекает с быстрым исчезновением сыпи – без образования везикул. При данной форме клинические появления длятся всего несколько дней.

Следует учитывать, что течение опоясывающего лишая возможно только с наличием корешковых болей на фоне единичных везикула и даже совсем без них.

Опоясывающий лишай у детей протекает с менее выраженным болевым синдрома и не так тяжело, как у пожилых пациентов. Постгерпетическая невралгия у детей развивается редко. Часто по своему клиническому течению опоясывающий лишай у детей напоминает ОРЗ.

Легкая форма опоясывающего лишая характеризуется повышаем температуры до 37,5-38,5 градусов, которое длится в течение 2-3 суток. Признаки интоксикации незначительны, высыпания на коже в небольшом количестве, которые исчезают без следов.

При среднетяжелой форме температура тела повышается до 38,6-39,5 градусов, длится в течение 3-5 дней, симптомы интоксикации умеренные, высыпания на коже обильные, включая поражение слизистых оболочек. После исчезновения высыпаний может оставаться кратковременная пигментация.

При тяжелой форме температура тела выше 39,6 грудусов сохраняется в течение 7-10 дней. Тяжелое течение характеризуется выраженной интоксикацией, болевым синдромом, поражением центральной нервной системы. Высыпания обильные, отмечаются на коже и на слизистых оболочках, включая слизистые верхних дыхательных путей и мочеполового тракта. После исчезновения сыпи, наряду с пигментацией, могут оставаться рубцы. Риск развития осложнений повышен.

Характерные клинические симптомы имеют глазная и ушная формы опоясывающего лишая.

При глазной форме поражается тройничный узел (гассеров узел), и высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва - на слизистых оболочках глаза, носа, на коже лица. Имеет место специфический вирусный кератит, реже ирит. В 50% случаев у больных поражаются другие части глазного яблока (эписклерит, иридоциклит, поражение радужки). Сетчатка вовлекается в процесс редко, чаще изменения касаются зрительного нерва – развивается неврит зрительного нерва с исходом в его атрофию.

Выделяют форму опоясывающего лишая с поражением одновременно лицевого, слухового и тройничного нервов, которую называют синдромом Ханта (ушной герпес). Оно проявляется парезом или параличом лицевого нерва в сочетании с болью в ухе и характерными высыпаниями герпеса вокруг ушной раковины. При данном синдроме отмечаются резкая болезненность в окружности ушной раковины, увеличение лимфатических узлов, нарушение чувствительности. Боль локализуется в глубине слухового прохода и ушной раковине с иррадиацией в область сосцевидного отростка.

Выздоровление после опоясывающего лишая без применения препаратов обычно наступает через 2-4 недели. Почти у 10-20% больных опоясывающим герпесом боль в пораженной области (после исчезновения сыпи) сохраняется более 1 мес. У некоторых больных она возникает вновь через год после перенесенного заболевания. У 1% пациентов боль сохраняется в течение года и более. У людей среднего и особенно пожилого возраста иногда (30%) возникает стойкая постгерпетическая невралгия, длящаяся более 1 месяца, и парезы мышц. В ряде случаев возникает постгерпетическая невралгия – состояние, при котором боль и зуд сохраняются месяцами и даже годами.

Формы

Общепринятой классификации форм опоясывающего лишая не существует.

Выделяют следующие основные формы опоясывающего лишая:

• ганглиокожные формы (поражение нервов, сопровождающееся болью и поражением кожи в пределах одного дерматома);
• опоясывающий лишай с поражением слизистых оболочек,
• ушные (поражение ушной раковины и слухового прохода) формы,
• глазные (офтальмогерпес) формы,
• опоясывающий лишай с поражением вегетативных ганглиев,
• менингоэнцефалитическая форма.

По длительности течения выделяют:

• генерализованная форма,
• диссеминированная,
• буллезная (протекает в геморрагическом или некротическом варианте),
• абортивная формы.

По характеру течения выделяют:

• острое (2-3 недели),
• затяжное (более месяца).

По тяжести течения выделяют легкое течение, среднетяжелое и тяжелое.

Абортивная форма длится 7-10 дней.

В развитии заболевания выделяют три периода:

• начальные проявлений - стадия прегерпетической невралгии, продромальный период;
• развернутая клиническая картина - стадия герпетических высыпаний;
• период реконвалесценции и остаточных явлений - после исчезновения сыпи.

Причины

Возбудитель опоясывающего лишая – ДНК-содержащий вирус герпеса человека 3 типа (вирус Vаricella Zoster, Human herpesvirus, HHV-3), который относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Alphаherpesviridae. При первой встрече организма человека с вирусом Varicella Zoster заболевание проявляется, как правило, клиникой ветряной оспы. В дальнейшем вирус пожизненно сохраняется в «дремлющем» (латентном) состоянии в ганглиях центральной и вегетативной нервных систем. Заболевание опоясывающим лишаем возникает в результате внутренней (эндогенной) реактивации вируса Varicella Zoster, выхода его из нервных клеток и продвижения по их волокнам (аксонам). Достигнув окончания нерва, вирус вызывает развитие патологического процесса в области кожи (дерматомы), иннервируемой данным нервом.

Риску реактивации вируса и, как следствие, развитию вторичной зостер-инфекции (опоясывающего лишая), подвержены все люди, перенесшие ветряную оспу. Как правило, это - лица старше 50-60 лет, страдающие снижением функциональной активности адаптивного иммунитета. Болезнь может также поражать молодых людей и лиц среднего возраста, страдающих приобретённым иммунодефицитом, вызванным, например, ВИЧ-инфекцией или другими причинами.

Вирус ветряной оспы передается воздушно-капельным путем. Он проникает в клетки дыхательных путей и там размножается.

Иногда вирус проникает в лимфатические узлы, вызывая первичную виремию. Далее вирус распространяется по организму гематогенным, лимфогенным и нейрогенным путями. Происходит проникновение вируса в сенсорные ганглии вегетативной нервной системы, что обеспечивает, фактически, его пожизненное существование в организме человека. Это и объясняет хроническое рецидивирующее течение инфекции.

Точные механизмы реактивации вируса Varicella Zoster и перехода их из латентного состояния в активное, в результате чего развивается опоясывающий лишай, неизвестны. Считается, что опоясывающий лишай можно рассматривать, как вторичную инфекцию на фоне частичного снижения иммунитета, развившуюся в результате контакта организма с вирусом в прошлом. Однако, возможно развитие болезни и у здоровых лиц без заметных предрасполагающих причин. Нужно принимать во внимание тот факт, что активизация латентной инфекции может быть спровоцирована иммунодефицитом, переохлаждением, травмой, рентгеновским облучением, соматическими заболеваниями и другими факторами, которые изменяют ответ организма при внедрении в него патогенов.

Находясь в черепно-спинномозговых нервных ганглиях в латентном состоянии, при реактивации вирус продвигается по ходу нерва к коже, где происходит его репликация, которая сопровождается появлением характерных высыпаний с возникновение односторонней везикулезной кожной сыпи. Если репликация происходит только в ганглиях, отмечается поражение нервной системы без кожных высыпаний - «зостер без герпеса».

Обязательным компонентом реактивации вируса является своеобразный вирусный ганглионеврит с поражением задних корешков спинного мозга, межпозвоночных ганглиев или ганглиев черепных нервов. Проникнув в нервную систему, вирус локализуется не только в периферических чувствительных нейронах (например, в спинальных ганглиях). Он проникает и в другие отделы ЦНС. При внедрении его в двигательные клетки и корешки возникает картина амиотрофического радикулоплексита, в сером веществе спинного мозга он приводит к картине миелитического синдрома (воспаление спинного мозга). При внедрении в ликворопроводящую систему возникает серозный менингит или менингорадикулоневрит.

У 30% инфицированных Varicella Zoster с развитием клиники опоясывающего лишая в ЦНС возможно развитие васкулитов (воспалений стенки сосудов мозга) с инсультоподобным течением и внезапным возникновением гемипарезов и параплегий.

Методы диагностики

Диагностика опоясывающего лишая осуществляется врачом-инфекционистом и врачом общей практики на основании характерных клинических признаков течения заболевания – жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра. Предположения о наличии инфекции в дальнейшем подтверждаются лабораторными исследованиями.

Диагноз заболевания основан на появлении специфических клинических признаков болезни и подтверждается выявлением вируса Varicella Zoster в различных биологических материалах больного.

При опоясывающем лишае наблюдается резкое повышение титров специфических антител классов IgM и IgG. Предполагается, что сыпь на коже может быть обусловлена иммунологическим причинами, в т.ч. наличием специфических противовирусных антител класса IgМ в сыворотке крови, а также иммунными комплексами, состоящими из вирусов и антител, располагающимися в капиллярах. Антитела класса IgM могут обнаруживаться в крови через 4 дня после появления сыпи и циркулировать в ней в течение 3-6 месяцев, а у лиц с иммунодефицитом - в течение года. Таким образом, наличие антител класса IgM свидетельствует о недавнем инфицировании человека и о текущей инфекции. Антитела класса IgG появляются в крови несколько позже и сохраняются фактически пожизненно. Поэтому определение антител класса IgG не несет диагностического смысла для диагностики опоясывающего лишая и лишь указывает на то, что человек когда-то переболел ветряной оспой, и у него сохраняется на эту инфекцию иммунитет. Анализ крови на выявление антител класса IgA позволяет диагностировать наличие ранней стадии инфицирования или стадии реактивации при повторном инфицировании вирусом Varicella Zoster.

Чувствительным тестом обнаружения вируса служит полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая выявить ДНК вируса Varicella Zoster в различных биологических материалах, полученных от человека – в крови, моче, соскобах с высыпаний и других материалах - еще до появления антител в крови. Обладая высокой чувствительностью, метод позволяет выявить наличие вируса в его латентном состоянии и при нахождении его в нервных ганглиях.

Одним из методов диагностики инфицирования вирусом Varicella Zoster является метод иммунофлюоресценции (РИФ), позволяющий выявить наличие специфических антигенов вируса в биологическом материале.

В остром периоде заболевания у части больных в общем анализе крови может регистрироваться повышение числа эозинофилов, снижение числа моноцитов, увеличение индекса активированного парциального тромбопластинового времени. В период выздоровления отмечаются относительный лимфоцитоз (снижение доли лимфоцитов в лейкоцитарной формуле), снижение абсолютного и относительного количества моноцитов и гранулоцитов, а также процентного содержания моноцитов в лейкоцитарной формуле.

Инструментальные исследования для диагностики опоясывающего лишая не имеют существенного значения. Они применяются для выявления возникающих осложнений. При поражении ЦНС и развитии энцефалита на компьютерных (КТ) и магниторезонансных томограммах (МРТ) определяются очаги поражения ткани мозга. При офтальмогерпесе необходима консультация офтальмолога с применением соответствующих методов обследования.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Качественное выявление методом ПЦР ДНК вируса Varicella Zoster в цельной крови, моче, спинномозговой жидкости, слюне, амниотической жидкости, соскобе с эрозивно-язвенных элементов кожи, мазке из ротоглотки.
• Анализ на антитела IgМ, IgА, IgG к вирусу вируса Varicella Zoster, определение индекса авидности.
• Обнаружение антигенов вируса Varicella Zoster методом РИФ.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Офтальмологические исследования при поражении глаза.
• КТ и МРТ головного мозга.

Лечение

Основное лечение опоясывающего лишая – назначение этиотропной терапии. Она направлена непосредственно на уничтожение вируса и выведение его из организма человека. Данную группу лекарств представляют три химиопрепарата из группы синтетических ациклических нуклеозидов - ацикловир, валацикловир, фамцикловир. Механизм действия этих препаратов заключается в нарушении размножения вируса Varicella Zoster путем нарушения репликации вирусной ДНК без повреждения ДНК человека.

Аналоги пирофосфатов - фосфономуравьиная кислота и синтетическое комплексное производное пурина инозин пранобекс также способны оказывать игнгибирующее влияние на размножение вируса Varicella Zoster. К препаратам иммунотерапии относят препараты интерферона, оказывающие противовирусное и иммуномодулирующее действия (виферон, тилорон и др.) и индукторы интерферонов. Назначение противовирусных препаратов наиболее эффективно в первые 72 часа развития клинических проявлений заболевания.

Для снижения риска развития постгерпетической невралгии назначают глюкокортикоиды, в частности, преднизон.

Патогенетическая терапия заключается в снижении токсического влияния вируса. С этой целью назначают антигистаминные средства (клемастин, лоратадин и др.), средства для проведения дезинтоксикациии (солевые растворы с калием, натрием, магнием, глюкозой).

При температуре выше 38 градусов назначают жаропонижающие, для снятия болевого синдрома – аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, а при выраженных болях – опиодные анальгетики, ганглиоблокаторы и препараты с центральным анальгетическим действием.

Для подсушивания поражений кожи и предупреждения присоединения бактериальной флоры место используются раствор бриллиантового зеленого («зеленка»), калия перманганат, фукорцин, солкосерил.

Осложнения

Прогноз течения опоясывающего лишая, как правило, благоприятный. Однако на фоне снижения иммунных механизмов защиты заболевание может протекать тяжело, с осложнениями.

Наиболее частое осложнение опоясывающего лишая – постгерпетическая невралгия. В пораженных областях (дерматомах) боль может регистрироваться в течение многих месяцев и даже лет. Чаще такое осложнение встречается у лиц после 60 лет, у них оно отмечается в 10-15% всех случаев перенесенного опоясывающего лишая.

Часто встречается такое серьёзное осложнение, как васкулит (воспаление сосудов).

Поражение вирусом Varicella Zoster мотонейронов, регулируюших деятельность мышц, приводит к мышечной слабости, развитию парезов, задержке мочи.

10–25% людей, страдающих опоясывающим лишаем, имеют поражение глаз, получившее название офтальмологического герпеса. Часто поражается надглазничный нерв (ветвь глазного нерва), повышается риск поражения сосудистой оболочки глаза, радужки, ресничного тела и роговицы. В роговице вирус может сохраняться несколько месяцев, что может приводить к развитию слепоты, глаукомы, некроза сетчатки. При иммунодефиците на фоне СПИДа вирус Varicella Zoster чаще вызывает иридоциклит (передний увеит – воспаление радужной оболочки и цилиарного тела) и кератит (воспаление роговицы глаза). При развитии процесса в роговице может произойти атрофия зрительного нерва и сформироваться полная слепота. При наличии синдрома Ханта часто развивается парез лицевого нерва.

К тяжелым осложнениям опоясывающего лишая можно отнести поражения нервной системы, к которым помимо постгерпетической невралгии относят менингоэнцефалит, острый и хронический энцефалит, серозный менингит, поперечный миелит (сопровождающийся двигательным параличом, парезом мышц, грануломатозный ангиит (кровоизлияние в мозг).

Присоединение вторичной бактериальной флоры сопровождается повторным повышением температуры тела и нарастанием симптомов интоксикации.

Профилактика

Меры по профилактики возникновения опоясывающего лишая и его осложнений заключаются в недопущении инфицирования вирусом Varicella-Zoster и повышении защитных механизмов организма человека.

Одним из перспективных направлений профилактики инфицирования и возникновения постгерпетической нейропатии является специфическая профилактика - вакцинация против вируса Varicella Zoster. Создана и зарегистрирована вакцина против ветряной оспы Варилрикс (вакцина против ветряной оспы живая аттенуированная ослабленная).

Разработаны также вакцины против опоясывающего лишая: Зоставакс (Merck Sharp & Dohme, живая аттенуированная) и Шингрикс (GlaxoSmithKline, рекомбинантная).

Эти вакцины, в частности вакцина Зоставакс, эффективно предотвращает первичный инфекционный процесс, вызванный вирусом Varicella Zoster.

Однако проведение массовой вакцинации многими специалистами считается не целесообразным мероприятием.

Повышение иммунных сил организма достигается простыми мерами: адекватное и сбалансированное по углеводам и жирам питание, содержащее достаточное количество белка и витаминов, прогулки на свежем воздухе, занятие физкультурой, снижение зависимости от курения и алкоголя.

Какие вопросы следует задать врачу

Как происходит заражение вирусом герпеса, вызывающего опоясывающий лишай?

Как часто могут возникать рецидивы заболевания?

Как проводить профилактику обострений?

Советы пациенту

Никогда не нужно забывать, что закаливание, полноценное здоровое питание и отказ от вредных привычек – важнейшие мероприятия для профилактики вирусных инфекций, в том числе – вызванных Varicella Zoster.