Сифилис третичный

Описание

Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем и характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Третичный сифилис развивается в том случае, если больной сифилисом ранее не лечился или терапия была неадекватной. На данной стадии происходит образование гумм в тканях и органах, что вызывает нарушение их функции. При запущенном течении происходит поражение нервной системы, развивается нейросифилис, поражение сердца и сосудов (чаще – аорты и почек).

Третичный сифилис может развиваться непосредственно за вторичным сифилисом, но в большинстве случаев между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период в несколько десятков лет. Третичный сифилис развивается у 15% больных при нелеченом процессе. Этот период проявляется высыпаниями на любом участке кожи или видимых слизистых оболочках - появляются бугорковый и гуммозный сифилиды, что приводит к поражению окружающих тканей. Возможно также редкое проявление третичного сифилиса - поздняя розеола (эритема) Фурнье.

Для третичного сифилиса характерно поражение многих внутренних органов (висцеральный сифилис) и центральной нервной системы (нейросифилис). При висцеральном сифилисе тяжелому поражению подвергаются сердце, сосуды, легкие, желудок, почки, печень, кости и суставы.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Основным симптомом третичного сифилиса является бугорковый сифилид (буроватые уплотнения до 1 см, возвышающиеся над кожей с гладкой поверхностью), который может обнаруживаться после двух и в течение двадцати лет от первичного заражения. Заканчивает процесс свое развитие формированием рубца.

Другим элементом третичного сифилиса является сифилитическая гумма, представляющая обычно одиночный безболезненный узел под кожей размером до 5 см. Располагается гумма в области носа, глотки и рта. Она может привести к разрушению (перфорации) твердого неба, поражению хряща и костей носа, что приводит к появлению седловидного носа («провалу носа»).

Третичный сифилис приводит к развитию аортита, миокардита, гепатита, нефрита, гастрита, поражения глаз и центральной нервной системы (поздний нейросифилис).

Формы

Формы третичного сифилиса - активный и скрытый (латентный).

Активный третичный период характеризуется наличием бугорковых или гуммозных сифилидов. При этом отмечаются гуммозный сифилис (15%), поздний нейросифилис (6,5%) и кардиоваскулярный сифилис (10%).

Скрытый третичный сифилис диагностируют у пациентов, перенесших активные проявления третичного сифилиса и имеющих на момент обследования следы в виде патогномоничных рубцов.

Причины

Причиной развития сифилиса является бактерия Treponema pallidum - бледная трепонема, которая поражает только человека. Чаще всего источниками инфекции являются больные ранними формами сифилиса (в первые два года после заражения) с мокнущими высыпаниями на коже и слизистых оболочках.

Пути инфицирования сифилисом:

• Половой - наиболее частый, инфицирование происходит через поврежденную кожу, либо слизистые оболочки.
• Трансплацентарный - передача инфекции происходит от больной матери плоду через плаценту (врожденный сифилис).
• Трансфузионный – передача инфекции при переливании крови от инфицированного донора.
• Контактно-бытовой - редкий вариант. встречается чаще у детей при бытовом контакте с родителями, имеющими сифилитические высыпания на коже и слизистых оболочках.
• Профессиональный - инфицирование медицинских работников при работе с зараженными экспериментальными животными, акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патоморфологов, судмедэкспертов.
• Другие пути инфицирования - заражение грудных детей через молоко кормящих женщин, больных сифилисом. Также к заразным биологическим жидкостям относятся слюна и сперма больных сифилисом с клиническими проявлениями соответствующих локализаций.

В среднем продолжительность инкубационного периода составляет от двух недель до двух месяцев, но этот период может сократиться до восьми дней. Возможно удлинение инкубационного периода до 190 дней.

Методы диагностики

Диагностика сифилиса проводится врачом-дерматовенерологом и основана на жалобах, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Клинические анализы крови и мочи, рутинный биохимический анализ крови не имеют самостоятельного значения и проводятся для оценки текущего состояния, диагностики основного заболевания и возникающих осложнений.

Основную роль в диагностике сифилиса отводят серологическим методам. Они подразделяются на нетрепонемные тесты (неспецифические) и трепонемные – специфические. К первым относятся - реакция микропреципитации (РМП) с плазмой и инактивированной сывороткой, РПР – тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins); VDRL – тест (Venereal Disease Research Laboratory test). В этих тестах, являющихся аналогами реакции Вассермана, определяются антифосфолипидные антитела, которые выявляются при первичном сифилисе у 70-80% пациентов и практически у всех больных при вторичном сифилисе. Положительная RPR-реакция определяется обычно через 7 - 10 дней после появления первичного шанкра (через 3 - 5 недель после начала инфицирования).

К трепонемным тестам относят методы, основанные на определении специфических антител к Treponema pallidum или антигенов бактерии. Эти методики применяются для первичной диагностики сифилиса и для подтверждения диагноза после получения положительного нетрепонемного теста. К ним относятся иммуноферментный анализ (ИФА), имеющий почти 100% чувствительность и специфичность, метод иммуноблотинга по IgG (белки - TpN15, TpN17, TpN47, TmpA), метод иммунохемилюминесценции (ИХЛ) IgG и IgM, являющийся разновидностью ИФА, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) – чувствительность метода при первичном сифилисе достигает 76%, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) - метод, обладающий почти 100% специфичностью и чувствительностью около 90%, реакция иммунофлюоресценции (РИФ).

Диагностика наличия сифилиса основана на постановке методов из нетрепонемного комплекса (РМП, РПР, VDRL) и не менее двух трепонемных тестов (РПГА, ИФA-IgG/IgM, РИФ, РИТ, ИХЛ).

При позднем висцеральном сифилисе критерием подтверждения диагноза является обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата гранулематозного воспаления, что является доказательством специфической природы поражения.

К методу, обладающему 100% специфичностью, относят полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Субстратом в постановки ПЦР (определения ДНК Treponema pallidum) являются сыворотка крови, отделяемое твердого шанкра, секрет простаты, сперма, спинномозговая жидкость, соскоб эпителиальных клеток ротоглотки, моча.

Диагностика третичного сифилиса основана преимущественно на клинических и лабораторных данных. У 25-35% пациентов с третичным сифилисом РПР-тест дает отрицательный результат, поэтому основное значение имеют исследования крови при помощи РИФ и РИБТ, которые положительны в большинстве случаев третичного сифилиса (92-100%).

Для выявления степени поражения систем и органов по показаниям проводят ЭКГ, УЗИ сердца, брюшную аортографию, ультразвуковую допплерографию крупных сосудов, рентгенографию костей, риноскопию и фарингоскопию, гастроскопию и УЗИ печени, рентгенографию легких, КТ и МРТ головного мозга, внутренних органов, офтальмологическое исследование. При нейросифилисе назначают проведение люмбальной пункции с последующим исследованием цереброспинальной жидкости.

При анализе полученных серологических исследований следует учитывать возможность получения ложноположительных результатов. Такие результаты могут быть получены при наличии следующих заболеваний и состояний: беременность, опухолевые заболевания, системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания, другие инфекции – ВИЧ, вирусные гепатиты (В и С), лепра, ветряная оспа, боррелиоз, лептоспироз, малярия, тропические невенерические трепонематозы, вызываемые бактериями рода Treponema (фрамбезия, пинта, беджель) и ряд других заболеваний.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Антитела класса IgM к Treponema pallidum.
• Реакция микропрециптации (РМП).
• РПР (Rapid Plasma Reagin) – антикардиолипиновый тест.
• VDRL-тест (Venereal Disease Research Laboratory).
• Антитела к антигенам Treponema pallidum суммарные (IgG/IgM), ИФА.
• Антитела к антигенам Treponema pallidum суммарные (IgG/IgM), ИХЛ.
• Бледная трепонема, определение ДНК (Treponema pallidum, DNA) в сыворотке крови (ПЦР-исследование).
• Сифилис иммуноблот IgM.
• Сифилис иммуноблот IgG.
• Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА).
• РИБТ (РИТ) реакция иммобилизации бледных трепонем.
• Реакция иммунофлуоресценции/РИФ Treponema pallidum (забор материала из очагов поражений, цереброспинальная жидкость).
• Микроскопия материала в темном поле зрения.
• Патоморфологическое (гистологическое) исследование биоптата гранулематозного воспаления.

Основные используемые инструментальные исследования:

• ЭКГ.
• Эхокардиография.
• УЗИ внутренних органов (печень, почки).
• КТ головного мозга.
• КТ внутренних органов.
• МРТ внутренних органов.
• Исследование зрения.

Лечение

Возбудитель сифилиса – бледная трепонема чувствительна к антибиотикам пенициллинового ряда. В настоящее время используют пенициллины пролонгированного действия - бензатина бензилпенициллин (экстенциллин), бензилпенициллин (бензилпенициллина новокаиновая соль). Назначаются также ампициллин и оксациллин, тетрациклины (доксициклин), макролиды (эритромицин), цефалоспорины (цефтриаксон).

Препаратом первого выбора для лечения третичного сифилиса являются бензилпенициллина натриевая соль и бензилпенициллина новокаиновая соль.

Необходимо также проводить лечение всех половых партнеров больного.

При указании на непереносимость препаратов пенициллина для лечения третичного, скрытого позднего и скрытого неуточненного сифилиса у взрослых можно применять:

цефтриаксон - назначают в дозе 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 20 суток, через 2 недели второй курс препарата в аналогичной дозе в течение 10 суток.

Лечение проводят также доксициклином по 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 28 суток, спустя 2 недели проводят второй курс лечения по той же схеме длительностью 14 дней.

Эритромицин назначают по 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 28 суток, спустя 2 недели проводят второй курс лечения по той же схеме длительностью 14 дней.

У больных с поздним нейросифилисом для купирования обострения психотической симптоматики на фоне специфического лечения в начале терапии показано использование преднизолона.

Осложнения

Грозные осложнения третичного сифилиса связаны с развитием висцерального сифилиса - поражения сердечно-сосудистой системы, нейросифилиса (параличи, менингит, спинная сухотка), а также поражения других органов и систем организма. Сифилитический аортит может закончиться развитием аневризмы аорты, ее разрывом, массивным кровотечением и смертью больного. Сифилитический миокардит может осложниться сердечной недостаточностью, спазмом коронарных сосудов с развитием инфаркта миокарда. Поражение внутренних органов (висцеральный сифилис) может привести к развитию гастрита, гепатита, поражению почек. При сифилитическом поражении глаз может развиться слепота. Возможно гуммозное поражение суставов и костей.

Профилактика

Основным методом профилактики сифилиса и соответственно всех его форм является соблюдение гигиены и упорядоченность половых контактов. Профилактика третичного сифилиса заключается в своевременном лечении при первичном заражении.

Какие вопросы следует задать врачу

Всегда ли при незащищенном сексе можно инфицироваться от больного партнера?

Советы пациенту

Тщательно выбирайте половых партнеров. При появлении специфических появлений болезни (появление шанкра) нужно немедленно обращайтесь к врачу.