Синдром Нельсона

Описание

Синдром Нельсона – заболевание эндокринной системы, обусловленное поражением гипофиза. Заболевание характеризуется наличием в анамнезе опухоли гипофиза (кортикотропиномы) с высокой секрецией адренокортикотропного гормона, гиперпигментацией кожи и слизистых. Заболевание может развиваться после удаления надпочечников при болезни Иценко-Кушинга.

Синдром Нельсона –редкое заболевание, связанное в первую очередь с гиперсекрецией адренокортикотропного гормона на фоне двухсторонней адреналэктомии (удаление надпочечников с двух сторон), выполненной по поводу болезни Иценко-Кушинга. Болезнь Иценко-Кушинга – это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией адренокортикотропного гормона опухолью гипофиза. Увеличение секреции этого гормона приводит, в свою очередь, к хронической повышенной выработке кортизола корой надпочечников и развитию симптомокомплекса эндогенного гиперкортицизма.

Фактически - синдром Нельсона является осложнением тотальной двусторонней адреналэктомии у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга. Следует сказать, что данный синдром развивается не у всех, перенесших двустороннюю адреналэктомию. После того, как пациент перенес двухстороннее удаление надпочечников по поводу болезни Кушинга, вероятность развития синдрома Нельсона колеблется от 8% до 47%.

Клиническая картина синдрома Нельсона обусловлена клиникой гиперкортицизма, а также избытком меланостимулирующего гормона и влияния липотропина, что приводит к выраженной гиперпигментации вплоть до черно - фиолетового цвета кожи и слизистых в сочетании с хронической декомпенсированной надпочечниковой недостаточностью. Синдром Нельсона часто проявляется клиническими признаками больших опухолей в области турецкого седла.

Впервые данная патология была подробно задокументирована в 1958 году американским эндокринологом Д. Нельсоном. Тогда исследователями было сделано сообщение, что у молодой пациентки после удаления 2-х надпочечников по поводу болезни Кушинга развилась гиперпигментация кожи, обнаружены высокие значения адренокортикотропного гормона в крови и аденома гипофиза. Наряду с аденомой гипофиза у нее наблюдались нарушения зрения. После удаления опухоли гипофиза опухоль продолжала секретировать адренокортикотропный гормон. Был высказано предположение, что тотальная адреналэктомия стимулирует гиперпродукцию гормона и развитие аденомы гипофиза. Заболевание стали ассоциировать с триадой доминирующих признаков - гиперпигментация, избыточная секреция адренокортикотропина, наличие аденомы гипофиза. Эти симптомы стали клинической триадой синдрома Нельсона.

Данные статистики развития синдрома Нельсона существенно разняться. По ряду данных после двусторонней адреналэктомии синдром Нельсона развивается от 10 до 80 % случаев. По другим данным, частота возникновения находится в зависимости от числа обследованных, варьирует в интервале длительных наблюдениях за пациентами, перенесшими тотальную адреналэктомию от 15 % до 30 % . Полагают, что средняя частота возникновения синдрома Нельсона находится в интервале 8-47%. Некоторые исследователи регистрировали синдром Нельсона через 2 года после тотальной адреналэктомии у 13 % больных, через 7 лет уже у 21 %, а через 10 лет у 29 % пациентов. В ряде работ показано, что синдром Нельсона развивается у 20–25 % взрослых и у 50 % детей, подвергшихся тотальной адреналэктомии по поводу болезни Иценко-Кушинга без аденомы гипофиза. Очень редко синдром Нельсона возникает после медикаментозной адреналэктомии митотаном – ингибитором синтеза гормонов коры надпочечников. Степень риска развития этого синдрома зависит от возраста пациентов на момент проведения адреналэктомии. Высокий риск показан для людей до 20 лет и значительное снижение после 40 лет.

Что делать при порезах и ссадинах: советы

Незначительные порезы и царапины обычно не требуют поездки в отделение неотложной помощи. Тем не менее, надлежащий уход необходим, чтобы избежать инфекции или других осложнений.

Симптомы

Клинические проявления синдрома Нельсона складываются и з следующих изменений – прогрессирующая гиперпигментация кожи, кортикотропинома (АКТГ-продуцирующая опухоль), хроническая надпочечниковая недостаточность, поражение органов зрения, неврологические нарушения. Проявления синдрома Нельсона варьируют и зависят от объема адреналэктомии, продолжительности периода между ее проведением. После 2-х сторонней адреналэктомии у больных с болезнью Иценко-Кушинга синдром развивается в интервале от нескольких месяцев до 20 лет. Чаще он реализуется в течение шести лет у молодых людей.

Наиболее ранний и характерный признак синдрома Нельсона — гиперпигментация кожных покровов и слизистых, которая является проявлением гиперсекреции адренокортикотропного гормона. Нередко степень гиперпигментации коррелирует с содержанием этого гормона. Обычно очень темная окраска кожи открытых частей тела, складок кожи и мест трения кожи с одеждой (лицо, шея, подмышечная область, кисти рук, пояс) выявляется при высоком содержании адренокортикотропного гормона (более 1000 пг/мл). Значительная пигментация выявляется в виде «грязных локтей» и пигментацией на шее в виде «ожерелья». В виде пятен окрашиваются слизистые рта и ануса.

Надпочечниковая недостаточности у больных с синдромом Нельсона характеризуется неустойчивым течением, возможно частое развитие аддисонических кризов, которые условно можно подразделить на малые и большие кризы. Малые кризы характеризуются нарастающей слабостью, ухудшением аппетита, тошнотой, снижением артериального давления, миалгиями и артралгиями (болями в мышцах и суставах). Большие кризы часто возникают неожиданно. Температура тела достигает 390С, пациенты жалуются на абдоминальную боль, резкую слабость, адинамию, миалгии и артралгии, возникает тошнота, рвота, понос. Характерно резкое снижение артериального давления, определяется тахикардия. При кризе артериальное давление может повышаться.

Опухоли гипофиза способны проникать в кавернозный синус и сдавливать черепно-мозговые нервы и зрительные пути приводя к появлению неврологических и офтальмологических симптомов. Эти симптомы связаны с размерами кортикотропиномы и направлением роста. Характерным является хиазмальный синдром - поражение хиазмы/перекрест зрительных нервов с первичной атрофией зрительных нервов и битемпоральной гемианопсией различной степени выраженности. В результате этих изменений снижается острота зрения, выпадают боковые поля зрения, может развиться слепота на один или оба глаза. У некоторых пациентов с синдромом Нельсона наблюдался двусторонний глазодвигательный паралич.

В зависимости от направления роста опухоли гипофиза и при достижении больших размеров возникают и неврологические симптомы. При росте опухоли в решетчатый лабиринт или в орбиту глаза обнаруживаются нарушения обоняния и психики, при росте опухоли вокруг турецкого седла возникают симптомы поражения III, IV, V и VI пар черепно-мозговых нервов, при росте опухоли в полость черепа, а также прорастании и сдавлении области III желудочка появляются общемозговые симптомы.

При синдроме Нельсона нередко регистрируются психоневрологические расстройства, которые также связаны с ростом опухоли гипофиза, повышенным содержанием адренокортикотропного гормона и надпочечниковой недостаточностью. После двухстороннего удаления надпочечников у больных диагностируется невротический, астенофобический и астенодепрессивный синдромы. Определяется повышенная тревожность и мнительность, пациенты эмоционально неустойчивы.

Редко при синдроме Нельсона могут возникать спонтанные кровоизлияния в опухоль гипофиза. Это приводит к появлению неврологической симптоматики в виде одностороннего паралича глазодвигательно нерва, появлением выраженных головных болей, появлением признаков частичного или тотального гипопитуитаризма (снижение секреции нейрогормонов гипоталамуса, гормонов гипофиза, а наиболее часто выявляется снижение содержания соматотропного гормона).

Формы

Общепринятая классификация синдрома Нельсона не разработана.

Причины

Последовательность событий, приводящих к формированию синдрома Нельсона, представляют следующим образом. При развитии болезни Иценко-Кушинга, вызванной аденомой гипофиза (кортикотропинома), продуцирующей избыток адренокортикотропного гормона происходит избыточная секреция другого гормона – кортизола, продуцируемого корой надпочечников. Его избыток и провоцирует клиническую картину болезни Иценко-Кушинга – повышение артериального давления, ожирение, неравномерным отложением жира в подкожной клетчатке, похудание рук и ног, отечность, мышечная слабость (преимущественно в нижних конечностях), появление стрий (полос растяжения) на животе, плечах, бедрах, акне, гнойничковые поражения кожи, легкое возникновение кровоподтеков, подкожных кровоизлияний, плохая заживляемость раневых дефектов, потемнение кожных покровов в области кожных складок и в местах наибольшего трения, хронические воспалительные (в т.ч. гнойные) заболевания мягких тканей и/или органов, нарушения половой функции у мужчин и у женщин. Для лечения данной патологии проводят удаление аденому гипофиза. Однако, если аденому не удалили полностью или произошел рецидив, что регистрируется почти в 20% случаев, прибегают к адреналэктомии (удалению надпочечников). В настоящее время, используя данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии, у большинства больных после двусторонней адреналэктомии находят микроаденому гипофиза. При этом синдроме аденома гипофиза обнаруживается у 90% пациентов, которая по строению не отличается от опухоли гипофиза при болезни Иценко-Кушинга. Удаление надпочечников приводит к снижению выработки кортизола и облегчению состояния больных. Однако при наличии аденомы гипофиза выработка адренокортикотропного гормона продолжается в значительных количествах, хотя такое состояние развивается не у всех пациентов. Избыток адренокортикотропного гормона на фоне практически отсутствия кортизола и приводит у части больных к появлению синдрома Нельсона. При увеличении содержания адренокортикотропного гормона происходит увеличение меланостимулирующего гормона, приводящего к гиперпигментации кожи и слизистых оболочек, нарушается обмен глюкозы и жиров, происходит стимулирующий эффект на стероидсекретирующие клетки половых желез.

Важным является то, что эндокринный механизм в норме работает по механизму «обратной связи» - избыток кортизола, выработанный в коре надпочечников, приводит подавлению выработки адренокортикотропного гормона в гипофизе. Нарушение этой связи может являться одним из звеньев патобиохимических изменений. По мнению ряда исследователей, главным фактором, стимулирующим рост аденомы при синдроме Нельсона, является исчезновение повышения выработки кортизола после удаления надпочечников при сохранении механизма обратной связи.

В настоящее время обсуждаются роль генетических факторов, поскольку обнаружены мутации в гене глюкокортикоидных рецепторов, и как предполагается, они могут играть определенную роль в развитии синдрома Нельсона.

Методы диагностики

Диагностика синдрома Нельсона проводится эндокринологом, нейрохирургом, врачом лучевой диагностики и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Основными признаками, используемыми для диагностики синдрома Нельсона, являются повышенное содержание адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофиза в крови, гиперпигментация кожи и наличие опухоли гипофиза.

Повышение содержания АКТГ более 200 пг/мл и отсутствие циркадианного ритма секреции характерно для кортикотропиномы гипофиза при удаленных надпочечниках. При быстро растущих аденомах с инфильтративным ростом и резко выраженной гиперпигментации уровень АКТГ может достигать 3000 пг/мл.

Для определения новообразования в области турецкого седла проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ).

При офтальмологическом обследовании можно диагностировать изменения глазного дна, снижение остроты зрения, нарушение бокового зрения.

Основные используемые лабораторные исследования

• Определение содержания адренокортикотропного гормона (АКТГ), кровь.

Основные используемые инструментальные исследования

• Компьютерная томография (КТ).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Офтальмологический осмотр.

Лечение

Лечение синдрома Нельсона заключается в компенсации хронической надпочечниковой недостаточности и регуляции гипоталамо-гипофизарной системы.

Варианты лечения включают медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство, лучевую терапию.

Медикаментозная терапия направлена на контроль содержания адренокортикотропного гормона и торможение роста опухоли. К таким препаратом относятся - вальпроат натрия, темозоломид, селективные аналоги соматостатина (октреотид), агонисты дофамина. Эти препараты часто назначают после транссфеноидальной хирургии – удаление опухоли гипофиза.

Основным методом лечения синдрома Нельсона является транссфеноидальная операция для удаления опухоли гипофиза.

Лучевая терапия может рассматриваться как вариант для пациентов, у которых операция по поводу синдрома Нельсона была неудачной или для пациентов, у которых хирургическое вмешательство ставится под сомнение. Лучевая терапия гипофиза проводится до или после двусторонней адреналэктомии, но до развития синдрома Нельсона, она считается профилактической мерой, которая потенциально может предотвратить развитие синдрома Нельсона.

Осложнения

Аденома гипофиза может перейти в злокачественную форму и метастазировать. Длительный избыток адренокортикотропного гормона может оказывать стимулирующий эффект на стероидсекретирующие клетки половых желез, поскольку имеются данные о развитии у больных с синдромом Нельсона параовариальных опухолей, продуцирующих андрогены и паратестикулярных опухолей (опухоль семенного канатика, придатка, оболочек яичка). При развитии параовариальных опухолей клинически выявлялась вирилизация, обусловленная гиперпродукцией тестостерона.

Профилактика

Специфической профилактики синдрома Нельсона не существует.