Соматостатинома

Описание

Соматостатинома – новообразование, происходящая из дельта-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, которые синтезируют гормон соматостатин. Соматостатинома относится к нейроэндокринным опухолям (НЭО).

Соматостатиномы обнаруживаются в поджелудочной железе (в 55% всех случаев), двенадцатиперстной кишке тонкой и в мозге. Почти в 90% всех выявленных случаев данная опухоль имеет злокачественный характер. Размер соматостатиномы может варьировать от 2 до 10 см, но в большинстве наблюдений он составляет 5-6 см. Во многих случаях опухоль отличаются высоким потенциалом злокачественности, и к моменту установления диагноза у больных присутствуют отдаленные метастазы в печень, парапанкреатические лимфоузлы, позвоночник.

Впервые соматостатинома была описана в 1977 году. Соматостатинома относится к редким опухолям и составляет менее 1% всех НЭО желудочно-кишечной локализации. Она диагностируется с частотой 1 на 40 млн взрослого населения в год. Со времени первого описания соматостатиномы поджелудочной железы в мировой литературе насчитывается только около 200 наблюдений. Клинические проявления заболевания чаще всего возникают в возрасте от 40 до 60 лет, соотношение женщин и мужчин составляет 2:1.

Гормон соматостатин, продуцируемый в избытке дельта-клетками при их перерождении, обладает сильным воздействием на многие виды обмена. Он стимулирует синтез в печени инсулиноподобного фактора роста 1 типа, ингибирует секрецию дофамина в среднем мозге, норадреналина, тиролиберина и кортиколиберина в гипоталамусе, влияет на секрецию гормонов щитовидной железой, на уровне надпочечников ингибирует ангиотензин II-зависимую секрецию альдостерона, влияет на секреции катехоламинов, ингибирует почечную секрецию ренина. Результатом нарушения соматостатиномой регуляции секреции соматотропина является развитие акромегалии - патологическое увеличение отдельных частей тела. Кроме того, происходит торможение секреции инсулина и глюкагона, подавление выброса цитокинов. Затормаживая секрецию гастрина, секретина и холецистокинина, соматостатин оказывает прямое влияние на работу желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы и тонкого китшечника.

Дисбактериоз влагалища: когда микробы «разбушевались»

Серьезной проблемой гинекологии является бактериальный вагиноз (дисбактериоз влагалища), встречающийся у многих женщин.

Симптомы

Клиническая картина соматостатиномы проявляется как симптомами, возникающими из-за избыточной продукции соматостатина, так и являющимися результатом роста самой опухоли.

Соматостатинома вызывает «соматостатин ассоциированный ингибирующий синдрому», впервые описанный в 1977 году. В классическом варианте данный синдром включает в себя триаду: сахарный диабет, холедохолитиаз (камни в желчных путях), стеаторею (понос и увеличение количества жира в кале). Иногда он дополняется гипо- или ахлоргидрией - снижением содержания или полным отсутствием соляной кислоты в желудочном соке (результат нарушения образования гастрина – гормона, синтезирующегося в желудке и участвующего в пищеварении). По мере роста размера опухоли присоединяются анемия и похудание. В редких случаях опухоль сопровождается такими симптомами, как боль в животе, полидипсия (избыточное употребление жидкости, полиурия (избыточное мочеиспускание), анорексия (отсутствие аппетита), рвота. Внепеченочный холестаз и панкреатит могут быть обусловлены сдавлением опухолью главного панкреатического протока или холедоха (общего желчного протока).

Клиническая картина соматостатиномы может дополняться симптомами, связанными с тем, что опухоль вырабатывает и другие гормоны – вазоактивный интестинальный пептид, глюкагон, гастрин и др.

При локализации соматостатиномы в поджелудочной железе частота прорастания опухоли в соседние органы или метастазирования составляет до 90%, при дуоденальной локализации - 50%. На момент постановки диагноза метастазы регистрируются почти у 75% больных. Наиболее частые их локализации - печень (70%), лимфатических узлах (35%), окружающие ткани. Редко метастазы соматостатиномы обнаруживают в легких, надпочечниках, щитовидной железе, костях, коже.

Дуоденальные соматостатиномы обычно локализуются в области Фатерова соска и часто не сопровождаются специфической симптоматикой. Клиническая картина появляется обычно при размере образования более 4 см.

Формы

По гистологическому строению и характеру роста сомастостатиномы подразделяют на злокачественные и доброкачественные.

В течение развития опухолевого процесса различают 4 стадии. Первая стадия характеризуется наличием опухоли размером до 2-х см без признаков метастазирования; вторая стадия – размер опухоли превышает 2 см, но метастазы отсутствуют; третья стадия – обнаруживаются метастазы в регионарных лимфоузлах; четвертая стадия - выявляются отдаленные метастазы во внутренние органы.

Причины

Среди основных причин формирования соматостатином выделяют связь с наличием синдромов множественных нейроэндокринных неоплазий (МЭН-1, МЭН-2а и МЭН-2b), относящихся к наследственным синдромам.

У большинства больных возникновение нейроэндокринных опухолей имеет спорадический характер, т.е. точную причину их появления объяснить не представляется возможным.

Методы диагностики

Диагностика соматостатиномы осуществляется онкологом, гастроэнтерологом, эндокринологом, а также врачами других специальностей на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра. Клиническое предположения о наличии опухоли в обязательном порядке подтверждается данными лабораторной и инструментальной диагностики.

Соматостатиномы поджелудочной железы на момент выявления, как правило, имеют размер более 2 см и чаще всего проявляются симптомами избыточной продукции соматостатина, тогда как соматостатиномы двенадцатиперстной кишки чаще проявляются болями в области живота или желтухой, которые связаны с обтурационным синдромом. Избыточная продукция соматостатина характеризуется диареей, стеатореей, холелитиазом, сахарным диабетом, гипохлоргидрией, анемией, потерей массы тела. На момент диагностики в 60-70% случаев уже имеются метастазы в печень.

С целью диагностики соматостатиномы проводят исследование содержания соматостатина в крови.

Морфологическая диагностика опухоли (микроскопия ее ткани) предполагает проведение тонкоигольной биопсии как первичного очага, так и печеночных метастазов. Биопсия проводится с помощью ультразвуковой навигации или в процессе открытого операционного вмешательства.

Исследование биопсийного материала проводится с применением иммуногистохимических методов. Активность опухоли гистохимически определяется индексом пролиферативной активности Ki 67 (белок, участвующий в делении клетки), что позволяет оценить скорость ее роста. Низкие значения индекса указывают, что опухоль не агрессивна, и наоборот. Определяя данный индекс, можно также судить об эффективности проводимого лечения, а также заранее делать прогноз, как опухоль может ответить на лечение.

Дополнительно возможно иммуногистохимическое исследование на p53, рецепторы к соматостатину и лимфоваскулярные маркеры.

Одним из лабораторных проявлений соматостатиномы является развитие гипокалиемии.

В сложных случаях применяют эндоваскулярные методы исследования - ангиографию, исследование проб регионарной венозной крови, эффективность которых составляет 80–90 %, сцинтиграфию рецепторов соматостатина с индием 111- октреотидом, позитронно-эмиссионную томографию. Во время проведения интраоперационной ревизии обязательно выполняют УЗИ. При неопределенности диагноза проводят биопсию образований поджелудочной железы и печени под контролем УЗИ с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. Наиболее точным диагностическим методом является эндоУЗИ, которое позволяет выявить вовлечение слоев стенки двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальная диагностика соматостатиномы проводится с другими гормонально-активными опухолями поджелудочной железы, сахарным диабетом. Отличием соматостатиномы от глюкагономы является снижение содержания глюкагона в крови.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Определение содержания соматостатина в крови.
• Биохимическое исследование крови (включая глюкозу, калий).
• Гистологическое исследование полученных образцов из опухоли и метастазов.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Определение глюкагона (с целью дифференциальной диагностики).
• Определение экспрессии Ki67 для оценки индекса пролиферативной активности (иммуногистохимическое исследование биоптата опухоли).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ-эндосонография.
• Компьютерная томография (КТ) области поджелудочной железы.
• Мультиспиральная компьютернаю томографию (МСКТ).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Сцинтиграфия.
• Позитронно-эмиссионную томографию.

Лечение

Радикальным способом лечения соматостатиномы является ее хирургическое удаление - энуклеация опухоли или панкреатодуоденэктомия (полное или частичное удаление поджелудочно железы вместе с двенадцатиперстной кишкой). Опухоли периампуллярной зоны считаются крайне злокачественными, поэтому панкреатодуоденэктомия является единственной возможной хирургической процедурой.

При наличии метастазов назначается химиотерапия. При метастатическом поражении у больных с редкими функционирующими нейроэндокринными опухолями интервалы между наблюдениями составляют 3-6 месяцев, у больных без метастазов проводят ежегодный контроль.

Осложнения

При изъязвлении новообразования с кишечной локализацией может развиться желудочное кровотечение. Возможно развитие анемии, снижения массы тела.

После хирургического вмешательства при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы возможны деструктивный панкреатит со скоплением жидкости в сальниковой сумке, свищи поджелудочной железы, панкреонекроз, абсцесс брюшной полости, кровотечение из язвы желудка, перитонит, тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Профилактика

При наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта или появлении симптомов, которые свидетельствуют о наличии патологии желудочно-кишечного тракта, необходимо незамедлительно обратиться к врачу для проведения обследования.