Задержка полового развития у мальчиков
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Задержка полового развития – отсутствие/замедление полового созревания в период развития, когда оно должно наступить. Обычно оно занимает 2-3 года. У мальчиков такая задержка определяется как отсутствие признаков полового созревания после 14 лет.
При этом патологическом состоянии у мальчиков отмечают отсутствие к 14 годам увеличения тестикулярного объема (объема яичек) менее 4 мл и длины яичек менее 2,5 см независимо от вторичного оволосения. Патологическими считаются также те ситуации, когда при своевременном старте пубертата отсутствует его прогрессирование и более 4- 5 лет проходит от появления первых признаков полового созревания до полного развития гонад, т.е. проходит более длинный срок, между началом и завершением роста половых органов. Такие дети (без органических поражений половых органов и в системе ее регуляции) развиваются с «опозданием», но в дальнейшем во многих случаях половое развитие нормализуется. Полагают, что задержка полового развития в любом ее проявлении является нарушением физиологии формирования репродуктивной системы, а разнообразные формы появления этого состояния обусловлены механизмом ее развития.
Под термином «половое созревание»/пубертат понимают период времени перехода от детства к юности, который характеризуется ускорением роста, развитием вторичных половых признаков, изменениями в поведении, и фактически, когда организм в физиологическом смысле готов в определенной мере к воспроизведению потомства. Нормальное половое созревание у мальчиков обычно занимает в среднем в 11.5 - 12 лет и до 14 лет. Первым признаком практически у всех мальчиков в пубертатный период является увеличение размеров яичек. Примерно через 6-12 месяцев начинается рост волос на лобке, а через год увеличение размеров полового члена. Следует учитывать, что вопросы о сроках наступления пубертата активно дискутируются. Это вызвано том, что возраст начала пубертата, как показано в ряде исследований, в настоящее время имеет тенденцию в ускорении темпов роста и полового развития. И, наоборот, в других исследованиях отмечается, что эти тенденции в настоящее время остановились. Средний срок начала пубертата у мальчиков в странах Западной Европы составляет 12 лет, а верхний возрастной предел соответствует 14 годам. Часто задержку полового развития расценивают как пограничное состояние между нормальным развитием и гипогонадизмом, что затрудняет диагностику и определяет тактику принятия решения, когда специалисты принимают выжидательную практику. Считают, что большинство детей имеют функциональные нарушения, связанные с конституциональным (семейным) поздним началом пубертата. У 0,1% подростков в основе задержки полового созревания лежит патология гипоталамо-гипофизарной системы (гипогонадотропный гипогонадизм) или половых желез (гипергонадотропный гипогонадизм) имеющий органический характер, т.е. непосредственное поражение тканей и органов, отвечающих за выработку гормонов и других веществ, регулирующих сферу репродукции.
В настоящее время задержка полового развития выделена в самостоятельное эндокринное заболевание, частота которого составляет 0,4-9,8% числа всех детей пубертатного возраста, а ряд авторов выделяют тенденцию к увеличению этого отклонения. По другим данным задержка полового развития у детей в европейской популяции регистрируется в интервале 0,6-2,0% . С жалобами чаще обращаются мальчики из-за задержки роста. Соотношение мальчиков и девочек составляет 9:1.
Необходимо различать гипогонадизм и конституциональную задержку полового развития (одна из частых форма задержки полового развития), в основе которой лежит нарушение функционирования центральных механизмов. Такая задержка обусловлена поздним созреванием гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы и отклонением в импульсной секреции гонадотропин-рилизинг-гормона, который служит ключевым звеном в инициации пубертата.
Симптомы
Допубертатный объем яичек оценивают до 4 мл. Главные признаки задержки полового развития у мальчиков - отсутствие увеличения объема яичек более 4 мл или длины яичек более 2,4 см к 14 годам. Выделяют также преждевременное половое созревание – у мальчиков увеличение яичек к 9 годам.
К дополнительным признакам задержки полового развития относятся отсутствие изменения голоса, развитие мужского фенотипа телосложения и развитие мышц, появление оволосения на лице, недостаточная активность потовых и сальных желез. В тоже время, рост лобковых волос не входит в определение задержки полового созревания, потому что это признак адренархе - подмышечное и лобковое оволосение, а не истинного полового созревания, поскольку этот тип оволосения может быть слабо выражен вследствие поздней активацией синтеза андрогенов (мужских половых гормонов) надпочечниками.
Наиболее распространенной формой задержки полового созревания является конституциональная задержка. Во многих случаях она носит временный характер, и возникает на фоне какого-либо первичного заболевания – эндокринные заболевания (диабет, поражение щитовидной железы), недостаточное питание, расстройства пищевого поведения и многие другие патологии.
Подростки с конституциональной задержкой полового развития имеют не только половой инфантилизм, но и выраженную задержку роста, связанную с отсутствием ростового скачка пубертатного периода. Важным признаком функциональной задержки полового развития является умеренное отставание в росте, которое заметно с первых лет жизни. В период, предшествующий пубертатному (в 9-10 лет) темпы роста начинают прогрессивно снижаться до 3-4 см в год. В то же время пропорции тела у детей с конституциональной задержкой полового развития не изменены. Но, в некоторых случаях при длительной задержке полового созревания и длительном недостатке половых гормонов или их диспропорции, могут формироваться евнухоидные пропорции тела. Характерно также отставание костного возраста от паспортного на 2-3 года.
Формы
Было предложено несколько классификаций задержки полового развития.
Задержка полового развития у мальчиков может быть представлена двумя формами: перманентной – в виде различных форма гипогонадиза и транзиторной - конституциональная задержка пубертата и/или задержка пубертата. Последняя представлена синдромом позднего пубертата и задержкой полового развития на фоне хронических заболеваний. Конституциональная форма является частой формой нарушения полового созревания у мальчиков и составляет 60-80% всех форм задержанного пубертата.
На сегодняшний день остается актуальным вопрос дифференциальной диагностики гипогонадотропного гипогонадизма и транзиторной задержки полового развития.
Часть авторов выделяют функциональную задержку полового развития, при которой задержка полового созревания происходит из-за нарушения центральных механизмов синтеза гонадолибернов, регулирующих репродуктивную функцию. Она включает три основных компонента:
- Гипоталамические нейроны, продуцирующие гонадолиберин (GnRH), рилизинг-фактор лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ);
- Гонадотрофы аденогипофиза, продуцирующие гонадотропины;
- Гонады (яички), в которых осуществляется синтез половых стероидных гормонов (андрогенов, эстрогенов и их предшественника прогестерона).
Функциональную форму ряд авторов подразделяют на: конституциональную форму; при хронических системных заболеваниях; при недостаточном питании и неадекватных энергозатратах.
Другие исследователи выделяют следующие варианты функциональной задержки полового развития:
- Конституциональная задержка (носящая врожденный характер);
- Соматогенная, обусловленная различными хроническими заболеваниями, ожирение, нарушение питания (например, нервная анорексия, дефицит микроэлементов, витаминов и др.);
- Ложная адипозо-генитальная дистрофия.
Причины
Полагают, что задержка полового развития в любом ее проявлении является нарушением физиологии формирования репродуктивной системы.
Конституциональная форма является частой формой нарушения полового созревания у мальчиков и составляет 60-80% всех форм задержанного пубертата. Конституциональная задержка в большинстве случаев носит семейный характер. В ряде исследований показано, что почти 70% случаев у родителей ребенка в анамнезе была задержка полового созревания в 37% - у обоих родителей, в 30% случаев только у матери, в 33% - у отца.
В основе ее патогенеза лежат функциональные нарушения центральных механизмов регуляции импульсной секреции гонадолиберин-рилизинг-гормона (ГнРГ), как ключевое звено в инициации пубертата, которые контролируются различными гормональными и негормональными факторами, взаимодействующими с ГнРГ секретирующими нейронами. Конституциональная задержка полового развития характеризуется временной недостаточностью гонадотропин-рилизинг гормона. Препубертатная скорость роста нормальная, но созревание скелета и усиленный рост подростков происходят с задержкой, половое созревание задерживается и носит часто временный характер.
Одной из причиной задержки полового созревания является врожденный мужской гипогонадизм.
Причин развития задержки полового созревания могут быть гормональные нарушения. Это встречается у большинства пациентов с ожирением, несмотря на высокие показатели гормона лептина. Основная функция лептина заключается в контроле аппетита и потребления пищи. При задержке полового развития наблюдается феномен лептинорезистентности, что может проявляться нарушением секреции гонадотропных гормонов. У детей с нервной анорексией уровень лептина резко снижен. Это приводит к уменьшению концентраций ЛГ и ФСГ, что нарушает выработку тестостерона. В определенных концентрациях, достигаемых при достаточном развитии жировой ткани, лептин оказывает стимулирующее воздействие на секрецию Гн-РГ. К задержке пубертата могут привести и нарушения в работе гормон роста (СТГ) и инсулиноподобного фактор роста 1 (ИРФ-1). Недостаточная секреция СТГ и ростовых факторов приводит к поздней активации импульсного выброса Гн-РГ. Снижение выработки продукция ИФР-1 может нарушать процессы стероидогенеза в яичниках, семенниках и сочетается с задержкой роста.
К фоновыми факторам, помимо центральных механизмов, участвующих в ее развитии нарушения полового развития относят: патология беременности и родов; низкие антропометрические показатели ребенка при рождении; неблагоприятная социальная и семейная обстановка; алкоголизм и наркомания у родителей. Важными факторами в задержке полового развития считают наличие хронических заболевания – заболевания желудочно-кишечного тракта, протекающих с синдромом нарушенного всасывания (синдром мальабсорбции), болезни почек, эндокринные болезни (диабет, гипотиреоз, заболевания надпочечников и др.), пороки сердца. Одним из заболеваний, приводящих к задержке физического и полового развития, является целиакия. Возникающий дефицит массы тела, возникший в результате несбалансированного питания, голодание, ожирение, нервная анорексия, это те состояния, при которых высок риск формирования задержки полового развития. Чрезмерное расходование энергозатрат при занятиях спортом также относят к таким факторам. Показано, что на физическое и половое развитие подростков, наряду с антропогенными, социальными и иными факторами, оказывает влияние геохимический дисбаланс среды обитания, в частности дефицит йода, который влияет на многие функции организма, особенно в период пубертата.
Ложная адипозо-генитальная дистрофия, как одна из форм отставания в половом созревании, как считают, обусловлена поражением головного мозга и ее гипоталамо-гипофизарной части вследствие гипоксии, травм, инфекций и носит временный характер.
Методы диагностики
Диагностика задержки полового развития проводится врачом-педиатром, андрологом и осуществляется на основании данных анамнеза, сбора жалоб, клинического осмотра, обязательного выполнения лабораторных и инструментальных исследований.
Из данных анамнеза можно выяснить - наличие у родителей в детском возрасте задержки полового созревания, наличие хронических заболеваний (эндокринных, заболеваний ЖКТ и др.), нарушения питания, ожирение, алкоголизм родителей, тяжелые роды, занятия профессиональным спортом.
При физикальном обследовании определяется: отсутствие увеличения яичек к 13-14 годам; проходит более 4-х лет между началом и окончанием роста половых органов.
После выявления наличия признаков задержки полового созревания назначают гормональные исследования и инструментальную диагностику. Проводят дифференциальную диагностику между гипогонадотропным гипогонадизмом и конституциональной задержкой полового развития. При проведении дифференциальной диагностике задержки полового развития и гипогонадизма у мальчиков проводят стимуляционную пробу с аналогом гонадолиберина, обладающей высокой чувствительностью и специфичностью. Введение аналога стимулирует достоверный подъем ЛГ через 6-8 ч у детей с конституциональной задержкой и не влияет на уровень ЛГ у детей с гипогонадотропным гипогонадизмом. В крови определяют содержание гормонов – тестостерона, ЛГ, ФСГ.
Размер яичек проводят методом ультразвуковой диагностики.
Для оценки костного возраста при наличии низкорослости проводят рентгенологическое изучение костей кисти с определением точек окостенения.
Для исключения патологии гипофиза и области гипоталамуса проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга.
Основные используемые лабораторные исследования
- Содержание ЛГ, ФСГ, тестостерона в крови.
- Стимуляционный тест с гонадолиберином.
Основные используемые инструментальные исследования
- УЗИ яичек.
- МРТ-головного мозга.
- Определение костного возраста (рентгенография кисти).
Лечение
При конституциональной задержке полового созревания разработано несколько вариантов гормонального лечения. Одним из вариантов терапии является применение небольших дозы тестостерона пролонгированного действия на короткий промежуток времени по определенным схемам. Поскольку тестостерон вызывает быстрое закрытие зон роста, то его назначать при достижении подростком костного возраста 12 лет. Для подростков с костным возрастом менее 12 лет используют анаболические стероиды новой генерации, не обладающие андрогенизирующим эффектом. В результате лечения происходит развитие вторичных половых признаков, ускорение роста, появление или заметный рост лобкового оволосения, а увеличение объема яичек - индикатор отсутствия гипогонадизма. После прекращения лечения половое развитие продолжается спонтанно без поражения репродуктивной функции и поддерживается нормальная скорость роста. Однако, если ожидаемый эффект не наступает после проведения трех курсов, следует заподозрить наличие гипогонадизма.
Разрабатываются методы воздействия на гипоталамус физическими факторами - битемпоральная индуктотермия, трансцеребральное воздействие электрическим током ультравысокой частоты и транскраниальная магнитотерапия. Транскраниальная магнитотерапия способствовала улучшению состояния электроэнцефалограммы, приводила к увеличению объема яичек и нормализации гормонального фона у половины пролеченных мальчиков.
Важной составляющей лечения детей с конституциональной задержкой полового развития является прохождение профосмотров и работа с психологом.
Осложнения
Задержка полового развития становится неблагоприятным фактором для формирования костей и роста ребенка, психологического становления личности подростка. Для таких подростков характерны состояние депрессии, конфронтационное поведение, низкая самооценка, плохая успеваемость в школе, что затрудняет социальную адаптацию среди сверстников. Низкорослость служит сильным психологическим фактором «отсталости » у мальчиков.
Профилактика
Профилактика задержки полового развития заключается в раннем выявлении этого состояния, своевременном лечении заболеваний, которые служат факторами повышенного риска по развитию этой патологии, ведению правильного образа жизни ребенка с детства (адекватное питание, нормированные физические нагрузки, взаимоотношения в семье).