Дивертикул это анатомическое образование в виде грыжевидного выпячивания стенки полого орган. На сегодняшний день под термином «дивертикул» понимают мешковидное выпячивание слизистой и подслизистой оболочек полого органа.
При обнаружении дивертикулов говорят о наличии дивертикулярной болезни. Дивертикулярная болезнь — заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями, обусловленными наличием дивертикулов, включая воспаление (дивертикулит) и его осложнения (перидивертикулит, абсцесс, перфорация дивертикула, свищ, перитонит, кровотечение). Наиболее частым осложнением дивертикулярной болезни является дивертикулит — воспаление стенок дивертикула с распространением на окружающие ткани.
Частота дивертикулеза различной локализации зп последние годы существенно увеличилась и особенно в экономически развитых странах. Распространенность дивертикулеза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) очень низка у лиц в возрасте моложе 40 лет и высока среди лиц старше 65 лет. Возможно, это связано с развитием методов диагностики, а также с особенностями образа жизни и питания.
Причины развития дивертикулов и формы
Причиной развития дивертикулов считают нарушение строения мышечной и соединительной ткани органа, а факторами способствующими формированию дивертикулов в ЖКТ считают — низкое содержания пищевых волокон/клетчатки в рационе, применение ряда препаратов (кортикостероиды, опиатные анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства), табакокурение и избыточное употребление алкоголя, избыточный вес, преддиабет. Хотя следует сказать, что данные о влиянии алкоголя и клетчатки в различных исследованиях носят противоречивый характер.
Пока стенка дивертикула содержит мышечные элементы, то попавшее в его содержимое эвакуируется активно. Снижение мышечного сокращения приводит к снижению эвакуации содержимого дивертикула. Это в свою очередь приводит к длительной задержке пищи и инфицированию содержимого дивертикула. Истончение стенки такого образования может окончиться его перфорацией и развитием серьезных осложнений – кровотечение, образование свищей, перитонит.
Исходя их происхождения дивертикулов, различают врожденные (истинные) дивертикулы и приобретенные (ложные).
Истинные дивертикулы — выпячивания, состоящие из всех оболочек органа — серозной, мышечной, подслизистой и слизистой. В ложных дивертикулах в стенки органа отсутствует мышечный и подслизистый слои. При ложных дивертикулах происходит выпячивания подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки.
По механизму возникновения приобретенные (ложные) дивертикулы могут быть: пульсионными (в основе - повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием слизистой оболочки) и тракционными (воспалительный процесс окружающих тканей втягивает стенку органа). Пульсионные дивертикулы обычно развиваются при повышении давления в пищеводе в результате нарушения его моторики, стенозов нижележащих отделов пищевода. Стенка пищевода в этом случае выпячивается в более слабом месте.
Исходя из количества сформировавшихся дивертикулов они бывают единичными и множественными. При наличии множественных дивертикулов появляется в термин «дивертикулез».
Часто дивертикулиты, как например, дивертикулы тощей и подвздошной кишки обнаруживаются как сопутствующая находка при посмертных вскрытиях, когда смерть произошла от других заболеваний, а также при операциях на брюшной полости и случайно при рентгенологическом обследовании.
Дивертикулы различных локализаций
Наиболее частой локализацией дивертикулов является пищеварительный тракт (ЖКТ). В редких случаях они локализуются в мочевом пузыре, мочеточниках, мочеиспускательном канале, билиарном тракте (желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках, общего желчного протока), мочеточниках, мочеиспускательном канале, сердце и других полых органах.
Дивертикул мочевого пузыря выявляется преимущественно у мужчин, как в детском возрасте (врожденный дивертикул) так и у взрослых (приобретенный дивертикул) или после 40-50 лет, который встречается чаще, чем врожденный. Он развивается вследствие длительного повышения внутрипузырного давления в связи с обструкцией шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Наиболее характерным симптомом для дивертикула мочевого пузыря считается мочеиспускание в два приема, однако в большинстве случаев клиническая картина нехарактерна и обусловлена присоединившимися осложнениями. Наиболее частым поводом для обращения к врачу являются: пиурия (гной в моче), затрудненное мочеиспускание, острая задержка мочи, пальпируемое образование над лоном.
Описаны случаи врожденного дивертикула левого желудочка — редкий порок сердца, характеризующийся локальным выпячиванием стенки левого желудочка и ее истончением, который, как правило, входит в комплекс пороков пентады Cantrell (порок сердца с наличием 5 признаков). Это порок сердца составляет только 0,013% от всех врожденных пороков сердца.
Дивертикулы в ЖКТ можно обнаружить: в пищеводе (глоточно-пищеводные/ценкеровский дивертикул/начальный отдел пищевода, эпифренальные/задняя или правая стенка пищевода вше диафрагмы, бифуркационные, абдоминальные); в различных отделах тонкого кишечники (дивертикулы двенадцатиперстной кишки, дивертикулы тощей и подвздошной кишки); в толстом кишечнике. Нередко в тонком кишечнике определяются — дивертикул Меккеля и парафатеральный дивертикул.
В сегментах толстой кишки дивертикулы чаще обнаруживаются в левой половине ободочной кишки, в сигмовидной кишке.
-
Дивертикулы пищевода различных локализаций при небольших размерах могут оставаться нераспознанными и выявляться только при рентгенографии. При увеличении размеров нарастают и клинические симптомы. Ценкеровский дивертикул пищевода сначала проявляется дискомфортом в глотании и «царапаньем» в глотке. Затем появляются трудности в глотании (дисфагия), появляется запах изо рта (вследствие вываливания пищевых масс из дивертикула). Эпифренальные дивертикулы достигая больших размеров с развитием дивертикулита вызывают на дисфагию, срыгивание, тяжесть за грудиной после еды, боли за грудиной, иногда напоминающие стенокардию.
-
При дивертикулярной болезни тонкой кишки частым симптомом является диарея с последующим развитием синдрома нарушенного всасывания. Возникновение диареи связывают с нарушением микробиоты тонкого кишечника, избыточным ростом бактерий, что возникает в результате нарушения опорожнения дивертикулов.
Дивертикул Меккеля (по имени немецкого анатома И.Ф. Меккель, 1781-1833) локализуется в подвздошной кишке, который является остатком не полностью редуцированного желточного стебелька. Он относится к истинным дивертикулам, может иметь значительные размера (от 1 см до 50 см), имеет все слои кишечной стенки, получает кровоснабжение через две желточные артерии. Во многих случаях (20-50%) он содержит элементы слизистой оболочки желудка и ткани поджелудочной железы, которые могут служить источником язвенных кровотечений, непроходимости и опухолей. Этот дивертикул часто симулирует клиническую картину острого аппендицита, что создает большие трудности в диагностике текущего состояния.
Парафатеральный дивертикул локализуется в нисходящей части двенадцатиперстной кишке, рядом с фатеровым сосочком и вирсунговым протоком, поэтому воспалительные процессы в этом дивертикуле сопряжены с развитием желтухи, острого панкреатита и холангита.
-
Дивертикулит толстого кишечника при неосложненном течении довольно часто протекает бессимптомно (в среднем около 51% случаев). При развитии клинической симптоматики наблюдаются сходные признаки с синдромом раздраженного кишечника, а у многих пациентов регистрируется затруднение и недостаточное опорожнение кишечника, т.е. признаки запора. Обычно пациенты жалуются на вздутие живота и чрезмерное отхождением газов, чувство переполнения, тяжесть внизу живота, стул по типу «овечьего», постоянное возникновение болей в левой нижней части живота, которые уменьшаются после опорожнения. Часто единственной жалобой является метеоризм.
При остром дивертикулите частыми жалобами являются симптомы воспаления — повышение температуры, усиливающаяся боль в левой подвздошной области, понос, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, симптомы нарушения мочеиспускания.
Основные методы диагностики дивертикулов
Основным методом диагностики дивертикулов ЖКТ является рентгенография — рентгеноконтрастное исследование с барием. Это исследование позволяет определить локализацию и скорость опорожнения дивертикулов. При высокой вероятности развития осложнений назначают неинвазивные методы диагностики — УЗИ, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), колография. При наличии дивертикулеза толстого кишечника при необходимости проводят колоноскопию.
Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев благоприятный, однако, в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжелых и угрожающих жизни осложнений – острый дивертикулит, разрыв и кровотечение. В редких случаях в дивертикулитах могут образовываться злокачественные опухоли.
Лечение дивертикулеза
Лечение дивертикулов пищевода, тонкой и толстой кишки может быть консервативным/медикаментозным или хирургическим. Консервативное лечение показано при небольших, быстро опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита Диета должна быть щадящей, пища ни горячая и ни холодная, исключить острые блюда и алкоголь. Целесообразно назначить полужидкую диету. При дивертикулите пищевода после еды следует выпивать несколько глотков воды для механического очищения дивертикула. В случаях сочетания дивертикула с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы назначают лечение, направленное на борьбу с рефлюксэзофагитом.
При лечении дивертикулов тонкой кишки после курса лечения антибактериальными препаратами для поддержания нормальной микрофлоры назначают пребиотики и пробиотики. При нарушении всасывания следует проводить терапию для коррекции дефицита белков, витаминов и электролитов.
Из медикаментозных средств для лечения дивертикулеза применяют: для подавления избыточного роста бактерий при поражении толстого кишечника назначают антибиотики; антихолинергические препараты; спазмолитики (ингибиторы фосфодиэстеразы, например — Но-Шпа); неселективные антагонисты кальциевых каналов; средства для регуляции стула (водорастворимая клетчатка, осмотические слабительные, например, дисахарид - лактулоза). Однако в ряде исследований показано, что применение антибиотиков при дивертикулите ободочной кишки не влияет на результат лечения и не определяет дальнейшее течение заболевания.
По показаниям, начавшемся осложнении (кровотечение, кишечная непроходимость, абсцесс, перитонит, панкреатит, развитие механической желтухи) и угрозе их возникновения назначают хирургическое лечение.
При дивертикулах мочевого пузыря выполняют дивертикулоэктомию. Коррекция работы сердца и реконструкция левого желудочка при врожденном дивертикуле может быть выполнена, например, методом модифицированной эндовентрикулопластики, поскольку общепринятого способа коррекции дивертикула левого желудочка и реконструкции левого желудочка при этом пороке нет.
Профилактика дивертикулов кишечника вытекает из нивелирования факторов, которые могут способствовать развитию этой патологии — контроль дефекации, борьба с запорами, достаточное употребление клетчатки и воды, активный образ жизни.
