Паронихия (paronychia, поверхностный панариций, околоногтевое импетиго, турниоль/стрептодермия ногтевых валиков) —гнойный процесс пальца, который локализуется в валике основания ногтя. Фактически это инфекционный процесс, который вызывает гнойничковый процесс в околоногтевом валике. Паронихия согласно классификации относят к пиодермиям - инфекционное заболевание кожи, вызываемое микробами.
Название этого патологического процесса — паронихия/ paronychia происходит от сложения двух слов «para» — около и греческого — «onyx» — ноготь.
Паронихия может развиться на одном или нескольких ногтевых валиков пальцев на руках, реже на ногах.
Гнойные процессы, локализующиеся в области пальца, обозначают общим термином - «панариций». Среди поверхностных форм панариция различают следующие виды панариция: кожный, околоногтевой, подногтевой, подкожный и паронихия. Именно ногтевой панариций с поражением околоногтевого валика у основания ногтя называют паронихия.
Гнойные заболевания кисти и пальцев очень частое заболевание в хирургической практике и составляют до 15-45 % от всех гнойных заболеваний амбулаторно-поликлинического звена или около 1 % от всех случаев обращений в медицинские учреждения. Эта патология социально значима, поскольку при гнойных заболевания кисти временная утрата трудоспособности регистрируется почти у10 % лиц трудоспособного возраста.
Хотя согласно классификации паронихия относится к стрептодермиям (возбудитель — вирулентные стрептококки), частым возбудителем острой паронихии являются золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и бактерии рода Pseudomonas spp.
Наиболее частыми возбудителями гнойных процессов пальцев и кисти являются: золотистый и гемолитический стафилококк (50-65 % случаев), стрептококк (10-12 % случаев), грамотрицательная флора (7-20 %), микробные ассоциации, представленные аэробно-анаэробными возбудителями (20-30 %). Патогенность стрептококков обусловлена активными веществами, выделяемыми бактериями и внеклеточными токсинами. В результате действия на стенки сосудов ферментов стрептококка резко повышается их проницаемость, что способствует выходу в окружающие ткани плазмы крови, которая разжижается под действием стрептокиназы.
Как правило, паронихия развивается вследствие разрушения защитного барьера в виде эпонихия (живые клетки эпидермиса) в виде полоски кожи, соединяющей ноготь и валик, что приводит к бактериальной или грибковой инфекции.
Инфекционные агенты проникают через поврежденную кожу — эпидермис (наружный слой кожи) при наличии заусенца, повреждении кутикулы (верхний слой эпонихия) при раздражающем действии механических или химических агентов (например, обкусывание и сосание пальцев, влияние мыла, химически активных веществ), травмы валика.
В последние годы большое внимание было уделено развитию ксероза, зуда и паронихия у онкологических больных при лечении таргетными препаратами — ингибиторами рецептора эпидермального фактора роста (epidermal growth factor receptor/EGFR). В онкологической практике показано, что паронихии развиваются на фоне терапии ингибиторами EGFR после 4-5 недель приема препарата. Такие нежелательные дерматологические реакции вызывают многие таргетные противоопухолевые препараты, но чаще их связывают с применением именно EGFR. При терапии ингибиторами EGFR паронихии могут развиваться одновременно на нескольких пальцах на руках и на ногах, рецидивировать на одном и том же пальце несколько раз за время терапии ингибитором EGFR. Паронихия как осложнение терапии EGFR является асептическим воспалительным процессом, но возможно присоединение вторичной инфекции. Гной обычно образуется по краю ногтя и иногда под ногтем. Считают, что механизм развития паронихии при воздействии ингибиторов EGFR сходен с механизмом развития акнеформной сыпи, когда при нарушении целостности кожи может происходить вторичное инфицирование, что приводит к развитию «классической» паронихии с нагноением.
Основные формы и симптомы при паронихии
Различают 2 формы паронихии: поверхностная, сопровождающаяся образованием гнойника под эпидермисом валика у основания ногтя и глубокая, когда инфекционный процесс происходит с образованием гноя в толще основания околоногтевого валика. Гной имеет тенденцию к распространению под основание ногтевой пластинки с развитием подногтевого панариция.
По степени выраженности поражения ногтей при паронихии в хирургической практике выделяют 3 степени: 1-ая степень — отек ногтевого валика или эритема (покраснение), разрушение кутикулы; 2-ая степень — наличие отека ногтевой складки, эритема, боль, отделение ногтевой пластины, что вызывает ограничение самообслуживания, возникает необходимость местной обработки и пероральной терапии антибиотиками; 3-я степень — показано хирургическое вмешательство или внутривенное введение антибиотиков.
По продолжительности течения выделяют острую менее 6 недель и хроническую паронихию, длящуюся более 6 недель.
Паронихия развивается по краю ногтя (на латеральных и/или проксимальном ногтевых валиках). Основная симптоматика проявляется следующими характерными признаками — боль, отек, гиперемия околоногтевого валика. Боль носит ноющей характер с различной степенью интенсивности.
При осмотре определяются — образование пустулы с напряженной покрышкой, которая может занимать часть воспаленного валика ногтя, охватывать с трех сторон в виде подковы, из-под валика ногтя выделяется капля гноя, ногтевая пластинка может быть деформирована.
Как правило, паронихия протекает в острой форме, иногда регистрируются случаи с хроническим течением.
Острая паронихия нередко возникает после травмы ногтевого валика, например, после маникюра. При острой паронихии быстро нарастает покраснения, боль, отечность, местное повышение температуры нередко с гнойным отделяемым. Для острой паронихии характерно поражение только одного пальца за один эпизод, который обычно развивается через 2-5 дней после травмы. В ряде случаев при паронихии формируется подногтевой абсцесс с дистрофическими изменениями ногтевой платину временного или постоянного характера. При отсутствии лечения инфекционный процесс может окончиться образованием грануляционной ткани в области ногтевого валика.
Хроническая форма паронихия — это также воспалительный процесс околоногтевого кожного валика. Чаще хронический паронихий выявляется у лиц часто контактирующих с водой и у которых постоянно мокрые руки (мойщики, уборщицы и др.), особенно при наличии ряда системных заболеваний, например, диабета, кожных болезней (экземы), а также у работающих с различными растворителями. При этой форме ногтевой валик отечен/набухший, гиперемирован (красного цвета), болезнен при пальпации, периодически воспаляется, однако в отличие от острой формы образования гноя не происходит. При этой форме течения болезни сначала происходит отслоение эпонихия с отслоением ногтевого валика от ногтевой пластинки куда может проникать инфекция и химические вещества. При этой форме нередко в качестве возбудителя проникающего в открывшиеся повреждения определяется грибок рода кандида (Candida albicans).
При поверхностной форме заболевания гнойное воспаление затрагивает эпонихий, за счет чего эпидермис приподнятого ногтевого валика истончен, и процесс может сопровождаться прорывом гноя наружу и самостоятельным выздоровлением. Обычно это происходит после обработки пораженной поверхности растворами йода и другими антисептиками. При глубоких паронихиях, за счет диффузной имбибиции (пропитывание) толщи эпонихия, гной отслаивает корень ногтя, что приводит к развитию подногтевого панариция.
Диагностика
Диагноз паронихия обычно не вызывает затруднений и выставляется при наличии боли и жжения, выраженного покраснения валика ногтя, спустя несколько дней после повреждения кожи. При рецидивирующем (повторении) паронихии можно заподозрить наличие грибка (часто рода кандида).
Дифференциальная диагностика паронихия обычно проводится с вросшим ногтем, пиогенной гранулемой в области ногтя, фиксированной токсикодермией, сифилитическим панариций.
Лечение
Лечение паронихия зависит от выраженности клинических проявлений. При небольшом воспалении без образования абсцесса хороший эффект наступает после ванночек с теплой водой, обработкой растворами йода или хлоргексидина. Также в легких случаях можно использовать антибиотики — мупироцин, гентамицин, неомицин, фузидовую кислоту, принимаемых отдельно или в сочетании с кортикостероидами, крем гидрокотизон + неомицин + натамицин для ежедневного использования. В тяжелых случаях или при стойком поражении может потребоваться пероральная антибиотикотерапия.
Хирургическое лечение острой паронихии показано либо при абсцессе, либо при неэффективности местного или перорального лечения, либо при обширном поражении эпонихия.
На гнойном этапе развития инфекционного процесса эффективно только хирургическое лечение, заключающееся в вскрытии, санации и дренировании воспалительного очага. Анестезия обычно проводниковая.
Лечение поверхностных форм паронихии заключается в иссечении отслоенного участка эпидермиса либо вскрытии и дренировании основания околоногтевого валика с удалением воспалительно-деструктивных тканей и грануляций.
При глубокой паронихии выполняется операция по Канавелла, которая осуществляется рассечением по тыльной поверхности вдоль края ногтевой пластинки с обнажением угла ногтевого ложа. После этого от ногтя отслаивается и отворачивается эпонихия в проксимальном направлении. При распространении гноя под ногтевую пластинку для обеспечения оттока гноя резецируют это участок без удаления всей ногтевой пластинки. Частичное удаление ногтевой пластины обычно выполняют для лечения паронихии, связанной с вросшим ногтем на пальце стопы или у пациентов с абсцессом, распространяющимся на ногтевое ложе. При вовлечении ногтевого ложа, при деформации ногтя и травматической отслойке ногтя, а также когда поражены оба боковых валика и не эффективны методы дренирования, то возникает необходимость удаления ногтя целиком.
Осложнения
При распространении инфекции в мягкие такни пальцев могут развиться различные формы панариция и поражение влагалища сухожилий-сгибателей пальцев ( тендовагит сгибателей).
Профилактика паронихий заключается в предохранении от травмирования валика ногтевого валика. Выполнять щадящий маникюр и педикюр. Необходимо оберегать руки от длительного контакта с водой и активными химическими веществами
