Сколиоз

Боковое искривление позвоночника.

Жизнь человека уже длительное время связана с прямохождением, в связи с чем нагрузки на позвоночник многократно выросли и привели к формированию как физиологических его изгибов, таких как лордозы и кифозы, так и патологических – сколиозов. Причин, вызывающих боковое отклонение оси позвоночника, значительное количество, а последствия могут быть как исключительно косметическими, что не сказывается в большинстве случаев на качестве жизни, так и серьезными, вплоть до инвалидности. В большинстве случаев формирование этой патологии происходит в детском возрасте, что обуславливает важность своевременного ее выявления и коррекции.

Сколиоз позвоночника

Сколиозом позвоночника принято называть его трехмерную деформацию более чем на 10 градусов в вертикальном положении. Симптомы этого заболевания широко варьируются в зависимости от возрастной группы и медицинской истории пациента Принято разделять сколиоз на структурный, который можно корректировать, так и неструктурный (корректируемый).

  • К некорректируемому сколиозу относят такие виды, как идиопатический, при врожденных аномалиях развития и вызванные структурными изменениями;
  • К корректируемому сколиозу относят такие виды, как вызванные разной длиной ног, воспалением и острой болью.

В норме кривизна позвоночника может доходить до 10 градусов, торакальный кифоз (от Т2 до Т12) от 20 до 40 градусов, а поясничный лордоз (от Т12 до S1) от 30 до 60 градусов.

До сих пор не определено единой этиологии сколиоза. Как правило, сколиоз – многофакторный процесс. Тем не менее, последние проведенные исследования выявили определенные ассоциации, которые повышают риск развития сколиоза:

  • Остеопения и остеопороз в популяции связаны с развитием сколиоза. Низкий уровень минеральной плотности костей был выявлен у подростков с более серьезными искривлениями;
  • Подростковый идиопатический сколиоз может быть результатом аномально низкой степени минерализации костной ткани во время быстрого роста костей;
  • Уровень тромбоцитарного кальмодулина был снижен у пациентов с прогрессивно нарастающим сколиозом по сравнению с устойчивой формой заболевания. Было высказано предположение, что поскольку тромбоциты и мышцы имеют сходные сократительные белки, миопатия в основе патологического процесса может внести свой вклад в развитие сколиоза;
  • Дефицит мелатонина был связан с развитием сколиоза в моделях у животных, но это еще не было продемонстрировано на приматах или людях;
  • CHD7 – это первый ген, связанный с развитием идиопатического сколиоза.

Выделяют три основные многокомпонентные этиологии, в связи с чем по причине возникновения следует выделять идиопатический, дегенеративный и нейромышечный тип сколиза.

Возможные причины развития сколиоза:

  • в 90 % случаев, когда причину определить не удается, его называют идиопатическим;
  • в ряде случаев деформация позвоночника может быть врожденной;
  • Нервно-мышечные заболевания, сопровождающиеся асимметрией тонуса мышц;
  • Неодинаковая длина ног;
  • Местные воспалительные изменения;
  • Острая боль, возникающая при поражении межпозвоночного диска;
  • Хронические дегенеративные заболевания диска с изменением его формы;
  • Киари I мальформация с или без сирингомиелии;
  • Синдром Элерса-Данлоса;
  • Заболевание Шарко-Мари-Тута;
  • Синдром Прадера-Вилла;
  • Церебральный паралич;
  • Спинально мышечная атрофия;
  • Мышечная дистрофия;
  • Атаксия Фридриха;
  • Протея синдром;
  • Марфана синдром;
  • Нейрофиброматоз;
  • Системные нарушения соединительной ткани;
  • Спинальная дизрафия.

Сколиоз у детей

Сколиоз у детей

Примерно у 2-3% детей до 16 лет угол Кобба составляет более 10 градусов, однако в то же время только у 0,3-0,5% случаев угол Кобба превышает 20 градусов.

Идиопатический сколиоз у детей – это деформация спины во фронтальной плоскости с увеличением угла Кобба более, чем на 10 градусов, с или без отклонения в сагиттальной плоскости (с затрагиванием кифоза или гиперлордоза) с постановлением диагноза до 18 лет.

Угол Кобба определяют с помощью рентгеновского снимка в переднезадней проекции по следующему алгоритму:

  1. Определяется верхний позвонок сколиотической дуги (самый смещенный позвонок с наименее наклоненными поверхностями);
  2. Проводится линия через верхний и нижний позвонки, которые наименее смещены и при этом имеют максимально наклоненные края. Линии проходят через верхнюю поверхность верхнего позвонка и нижнюю поверхность нижнего позвонка в сторону вогнутости;
  3. Угол между этими линиями или угол между взаимными перпендикулярами, опущенными от этих взаимных линий, и называется углом Кобба.
  4. При S-образной деформации нижний позвонок верхней дуги является верхним позвонком нижней.

Нейродегенеративный сколиоз спины развивается как результат нейро-мышечного дисбаланса. Это можно объяснить тем, что за поддержание идеальной осанки отвечает баланс между костными структурами, связочным и мышечным аппаратом, соответственно дефицит одного из этих компонентов приводит к появлению патологических изгибов. Нейромышечный тип сколиоза развивается с раннего возраста и быстро прогрессирует во время роста скелета. Также степень искривления нарастает после созревания скелета. Длина искривления продолжительна и часто связана с перекосом таза.

Раннее начало сколиоза у детей было приводит к более тяжелым спинальным искривлениям. Кроме того, с увеличением возраста возрастает жесткость сколиоза, что усложняет проведение адекватной хирургической коррекции для достижения хорошего эффекта.

Идиопатический сколиоз у детей встречается в 2-4 % случаев. Большая часть искривлений встречается у подростков старше 11 лет.

Идиопатический сколиоз подразделяют на следующие категории в зависимости от возраста его манифестации (L.A.Goldestein, 1973):

  • инфантильный (от 0 до 3-х лет);
  • ювенильный (от 4 до 9 лет);
  • подростков (от 10 лет).

Это подразделение на категории обусловлено периодами увеличения скорости роста. Тем не менее, скорость роста у детей относительно стабильна, поэтому термин раннего начала сколиоза применяется для детей в возрасте до 5 лет. У детей с формированием сколиоза до 5 лет высок риск развития проблем с сердечно-легочной системой, таких как рестриктивное поражение легких, артериальная гипертензия и легочное сердце.

Инфантильный идиопатический сколиоз

Инфантильный идиопатический сколиоз – это структурная деформация позвоночника с формированием верхушечной ротации и заклиниванием, которая развивается в первые 3 года жизни. Распространенность этой патологии составляет менее 1 процента всех случаев идиопатического сколиоза. Впервые этот вид сколиоза позвоночника был описан в 1930 году.

Считается, что распространенность среди мальчиков выше в 3-5 раз.

Были предложены две теории для объяснения патогенеза инфантильного сколиоза:

  • нарушения внутриутробного развития;
  • послеродовое давление на позвоночник в положении на спине.

Изначально Броуном была высказана идея, что высокое внутриматочное давление может деформировать позвоночник и привести не только к развитию сколиоза, но и к плагиоцефалии (асимметрии черепа), ограничению отведения бедра и деформации грудной клетки. Противоречие этой теории состоит в том, что патологии нет при рождении и она развивается с течением времени. Поскольку частота инфантильного сколиоза выше в Европе, Мау предположил, что причиной сколиоза может быть послеродовая деформации позвоночника, которая развивается в положении на спине. Эта теория поддерживается сочетанием ипсилатеральной плагиоцефалии, ограничением отведения бедра, контрактурами шеи и ног у этих детей.

Дифференциальный диагноз идиопатического сколиоза включает:

  • врожденные заболевания;
  • нервно-мышечные заболевания (миеломенингоцеле, мышечные дистрофии, спинномозговые аномалии);
  • нейрофиброматоз.

Большую важность в установлении диагноза имеют подробный анамнез и физическое обследование. Начинать следует с записей о рождении ребенка и основных этапах его развития, а также наследственности (наличие этой патологии у родственников).

Физическое обследование начинается с общей оценки здоровья ребенка, в том числе роста и веса. Раздевание младенца облегчает тщательный осмотр кожи, что может помочь в определении других заболеваний, вызвавших развитие сколиоза. Кроме того, у младенца оценивается асимметрия плеч, грудной клетки и таза.

Ребенка с подозрением на сколиоз следует подвергнуть передне-задней и боковой полной рентгенографии, захватывающей всю длину позвоночника. Это обследование может определить аномалии позвоночника и определить врожденную основу сколиоза. Кроме того, возможно использование компьютерной томографии, что существенно повышает информативность исследования. При повторных исследованиях следует сохранять то же положение тела. После того, как ребенок начинает стоять, следует проводить исследование в двух положениях – лежа и стоя.

Ювенильный идиопатический сколиоз

Распространенность ювенильного идиопатического сколиоза, по различным оценкам, составляет от 8% до 16 % всех пациентов с идиопатическим сколиозом. Этот вид сколиоза по определению наблюдается у пациентов в возрасте от 4 до 10 лет. Причина до сих пор не установлена – теории предполагают влияние дисфункции задней колонны позвоночника (поперечные отростки, остистые отростки, ножки дужек позвонков, ламинарные части дужек, фасеточные суставы, межостистые, надостистые и желтая связки), дефицит нейромедиаторов (связанных с работой шишковидной железы), генетическая предрасположенность.

Для этой формы болезни характерна распространенность у мальчиков левостороннего, а не правостороннего сколиоза, который сам может разрешиться.

При оценке распространенности следует учитывать возраст развития сколиоза:

  • от 3 до 6 лет у мальчиков и девочек заболеваемость одинакова;
  • от 6 до 10 лет среди девочек распространенность в 8 раз выше.

Картина сколиоза при ювенальной его форме напоминает пациентов подросткового возраста. Отношение правостороннего сколиоза к левому в грудном отделе составляет 3:1. В проведенном американскими учеными исследовании описано 109 пациентов с ювенильным сколиозом. Прогрессирование искривления было отмечено у 104 из 109 пациентов (95%), а в дальнейшем у 77 из них потребовалось проведение спинного артродеза.

Для постановки диагноза ювенильного идиопатического сколиоза следует исключить другие вероятные причины этого заболевания. Проводится исследование анамнеза заболевания и тщательное физическое обследование. Проводится изучение функции двигательных, чувствительных нервов и рефлексов.

Первоначальное рентгенографическое обследование включает в себя проведение рентгенографии в переднезадней и боковой проекциях на всю длину позвоночника.

Прогрессирование сколиоза в растущем организме может создавать уникальные проблемы. Сколиоз часто приводит к формированию сердечно-легочной патологии. Проведение спондилодеза (хирургического вмешательства, проводимого с целью обездвиживания смежных позвонков) может оказывать негативный эффект на рост позвоночника и грудной клетки.

Многие хирургические процедуры были разработаны для контроля прогрессирования сколиоза незрелого позвоночника. Общий принцип этих процедур состоит в том, что короткий, прямой позвоночник лучше, чем длинный, но кривой. Явление коленчатого вала – патологическое кручение позвоночника вокруг фиксирующей конструкции происходит, когда происходит фиксация только задней части позвоночника. Передние отделы продолжают расти, несмотря на заднюю фиксацию, что приводит к заметному вращению позвоночника. В связи с этим необходимо проводит как переднюю, так и заднюю фиксацию. Однако такой подход приводит к негативным последствиям для растущих грудной клетки и легких. В связи с этим проведение операции со взаимным обездвиживанием позвонков рекомендуется после закрытия зон роста.

С целью торможения роста позвонков на выпуклой стороне позвоночника проводится эпифизиодез. В 1963 году группа ученых предоставила первые результаты эффективности проведения этого оперативного вмешательства. И, хотя 23% пациентов продемонстрировали значительное улучшение, у 40% искривление осталось практически неизмененным.

В связи с этим разрабатываются методики, включающие контроль прогрессирования сколиоза с некоторой начальной коррекцией и сохраняющие при этом рост позвоночника.

Адолесцентный идиопатический сколиоз

Адолесцентный идиопатический сколиоз

Адолесцентный (подростковый) вариант болезни поражает до 3 % населения и имеет большее распространение среди женщин с формированием правостороннего сколиоза в области грудной клетки и левостороннего грудопоясничного сколиоза. Его прогрессирование наиболее выражено в период бурного роста.

Адолесцентный идиопатический сколиоз может проявляться деформацией позвоночника в 3-х измерениях: венечной, сагиттальной и осевой плоскостях. Его можно диагностировать при любом искривлении, равным или превышающим 10° во фронтальной плоскости у пациентов от 10 до 18 лет. Как правило, ставится этот диагноз после исключения других возможных причин (врожденных, нервно-мышечных или синдромальных). Возможно проведение магнитно-резонансной томографии для исключения нервных причин сколиоза, таких как сирингомиелии или мальформации Киари, хотя использование этого метода исследования в качестве скрининга является спорным вопросом.

Подозревается, что генетический компонент имеет значение в отношении формирования идиопатического адолесцентного сколиоза позвоночника. Так, отмечается его развитие с частотой 11% среди родственников первой степени родства, в связи с чем обращение за медицинской помощью целыми семьями не является редкостью.

Подростковый идиопатический сколиоз затрагивает от 2% до 3% подросткового населения, но меньше, чем 10% пациентов с этой этиологией, нуждаются в лечении. Чем выше степень сколиоза, тем ниже его распространенность. Так, угол искривления выше 30 ° имеют всего от 0,1% до 0,3%. При незначительной степени искривления распространенность среди мужчин и женщин одинакова, однако при значительной степени сколиоза он встречается в 10 раз чаще среди женщин.

В течение многих лет, классификация Кинг-Моу была наиболее востребована для выбора лечения подросткового идиопатического сколиоза. К ее недо