Еще совсем недавно рак у ребёнка звучал как приговор. Лечение не помогало, и маленькие пациенты умирали. Сегодня 4 из 5 детей и подростков в результате терапии переходят к длительной ремиссии и живут долгие годы. Но по мере улучшения результатов выживаемости встают новые вопросы: лечение не только помогает, но и вредит. Да, смертельных случаев становится все меньше, но организму противоопухолевая терапия наносит значительный ущерб. Врачи изучают последствия и ищут возможности для улучшения здоровья детей.
Рассказываем, какие отдаленные осложнения вызывает антираковая терапия, и какие препараты и упражнения предлагают ученые, чтобы этого избежать.
«Свободны и здоровы», но…
Первые исследования начались более трех десятков лет назад в США. Врач-кардиолог Стивен Липшульц из детской больницы Бостона обратил внимание на все возрастающее количество «необычных пациентов». К детскому доктору стали приходить дети и подростки в состоянии ремиссии лейкоза, лимфомы, других видов рака. Если до 1980-х такие пациенты в практике были крайней редкостью, так как дети редко выживали, то разработанная комбинация медикаментозного и лучевого лечения помогла им победить болезнь. Но вызвала другие проблемы.
В 1960-х показатели выживаемости пациентов с лейкозом в США впервые превысили 50% и с тех пор только росли. Дети и их родители, врачи клиник и ученые праздновали победу над болезнью. Юные пациенты продолжали расти, учиться, заканчивали школу, ходили на свидания.
«Детям сказали, что отныне они свободны и здоровы», — вспоминает Стивен Липшульц. Однако это была не вся правда.
Лучевая и химиотерапия, помогавшие побеждать онкологические патологии, вредили сердцу. Понять особенности патофизиологии Липшульц не мог. Слабые, едва способные дышать пациенты, которые перенесли лечение от рака несколько месяцев или даже десятки лет назад, продолжали записываться к кардиологу на прием. Это было тревожным маркером: онкотерапия приводит к серьезным осложнениям. У одних детей регистрировали аритмию или сердечную недостаточность, другие сталкивались с новой формой рак
В 1960-х показатели выживаемости пациентов с лейкозом в США впервые превысили 50% и с тех пор только росли. Дети и их родители, врачи клиник и ученые праздновали победу над болезнью. Юные пациенты продолжали расти, учиться, заканчивали школу, ходили на свидания.
«Детям сказали, что отныне они свободны и здоровы», — вспоминает Стивен Липшульц. Однако это была не вся правда.
«После терапии жизнь меняется кардинально»
Статистика осложнений неумолима. Примерно треть выживших к 50-ти годам столкнулась с новым онкологическим заболеванием из-за повреждения ДНК здоровых клеток в ходе лечения. У одного из 10 пациентов развиваются дисфункции щитовидной железы, у 15% регистрируют сердечную недостаточность. Последствием лучевой терапии головного мозга становится нарушение когнитивных процессов, мешающих учиться, а затем и устроиться на работу. Наибольший риск осложнений, от бесплодия до почечной недостаточности, возникает после трансплантации костного мозга.
Часть пациентов, прошедших через противоопухолевую терапию в детстве, становятся похожи на стариков к 20, 30, 40 годам. У них кожа в морщинах, они ходят медленно, очень быстро устают и двигаются так, словно они старики. Но это лишь отражение внутреннего состояния. Показатели сердечных стресс-тестов и оценки мышечной силы соответствуют нормам, свойственным для людей 70 и 80 лет.
Когда я увидела это впервые, я спросила: «Что вообще происходит?».
Кирстен Несс — один из врачей, посвятивших себя вопросу осложнений терапии в детском возрасте. В результате исследований она выявила, что на фоне терапии дети теряют мышцы, а потом как будто не способны их больше нарастить в течение всей жизни. Через несколько лет реакции нервной системы замедляются, когнитивные способности снижаются. По результатам исследования 2013 года из почти 2000 выживших детей к 33 годам у одного из 10 были выраженные патологии, и еще у 30% — потеря выносливости и недостаток мышечной массы, соответствовавшие возрасту в 65 лет!
Под руководством Грегори Ауна сегодня функционирует лаборатория, изучающая воздействие химиотерапии на сердце в Техасском университете. Доктор Аун сам прошел через онкотерапию в 16 лет из-за лимфомы Ходжкина. За курс лечения он похудел на 30 кг, потом появились проблемы с щитовидной железой, а к 35 годам пришлось поставить три шунта в сердечные артерии. С бесплодием удалось «справиться»: до начала терапии его половые клетки заморозили, благодаря чему у доктора есть две пары близнецов.
«Перед лечением мне говорили, что рак означает только необходимость пройти курс терапии, а после лечения все вернется в норму, — говорит Аун. — Но ваша жизнь кардинально меняется. И это та часть онкологии, которую необходимо изменить».
«Не навреди»: есть ли решение проблемы?
Сегодня основная цель ученых — найти возможности для изменения терапии, обеспечивать такое лечение, чтобы не пришлось спустя годы работать на врачей и терять с трудом обретенное здоровье. Разумеется, это не предложение прекратить лечить рак. Это — поиски новых путей для выживших после онкологического заболевания.
Проводятся массированные исследования на разных уровнях: от генетических до биохимических. Так, в США одобрен препарат дексразоксан, помогающий минимизировать влияние на сердце у женщин с раком грудной железы, он же может быть использован и в детской онкологии. Первые исследования этого лекарства проводил еще доктор Липшульц в далеких 1990-х, и сегодня оцениваются отдаленные последствия у уже ставших взрослыми пациентов. Результаты обнадеживают.
Получены первые результаты очень интересного исследования: сердце ребёнка, прошедшего через химиотерапию, помогают защитить обычные упражнения. Изучена роль энергичной ходьбы в терапии остеосаркомы костей на мышах: после инъекции доксорубицина их заставляли ходить в течение 45 минут. В результате регулярной нагрузки сердца мышек, получавших лечение, не отличались от тех, кому препарат не вводился.
В прошлом году такое пилотное исследование стали проводить на подростках и молодых взрослых, впереди — масштабные работы. Но пока эта стратегия хорошо помогает сохранять сердца пациентов здоровыми, несмотря на агрессивные препараты.
В противораковую терапию входят новые методы: чекпойнт-ингибиторы, маркеры раковых клеток, работа с собственным иммунитетом пациента. Многие детские врачи-онкологи уверены: впереди большие перемены. Арсенал детской онкологии наконец расширяется и модернизируется, и скоро таргетные и иммунотерапевтические методики начнут помогать и маленьким пациентам, чтобы помогать не только выживать, но и жить дальше, как обещали: свободными и здоровыми.
