В медицинском профессиональном сленге прижилось и даже стало модным словечко «фуфломицин» — так врачи называют препараты, не приносящие пациентам реальной пользы.
Профессор Василий Власов, президент Общества специалистов доказательной медицины, приводит ужасающую цифру: «Из десяти самых продаваемых в российских аптеках лекарств только у двух эффективность безусловно доказана».
Полезность остальных снадобий из этой группы лидеров, по мнению профессора Васильева, под большим вопросом, некоторые препараты из этой десятки он называет «откровенным мусором».
«Ужасная ситуация, — считает доктор Власов. — Наше общество недостаточно разумное!»
Уважаемый Василий Викторович, увы, прав — в вопросах здоровья люди были легковерны во все века.
Иллюстрация тому — старый анекдот про то, как мошенник продавал на рынке козий помет, называя его лекарством от глупости. А когда покупатель, попробовав снадобье на вкус, воскликнул: «Это навоз!», ушлый ловкач, ничуть не смутившись, тут же заявил: «Вот ты и поумнел, эффект налицо!»
Плацебо — польза и вред
Если заглянуть в историю медицины, то среди снадобий, которые назначали своим пациентам врачи, были такие лекарства, которые мы сочтём ужасными: кровь летучей мыши, мозг черепахи, порошок из берцовой кости казненного преступника.
В древнем Китае, например, список лекарств насчитывал свыше двух тысяч весьма экзотических препаратов. У египтян во времена фараонов перечень был тоже солидный — около семисот. Так что выбор лечебных средств у медиков той поры был весьма внушительным. На первый взгляд многие из тех снадобий кажутся бредом — например, лечение экскрементами животных, но ведь такое случалось не только в анекдотах. Даже великий средневековый врач Авиценна в своих трактатах описывал кал птиц и зверей как лечебное средство.
Ну, а сейчас неутомимый телевизионный знахарь Малахов вовсю пропагандирует уринотерапию и находит себе тысячи сторонников: люди склонны верить в то, что им говорят с экрана.
Как ни странно, некоторым из них моча и прочие подобные «лекарства» помогают. Сейчас причина такого явления уже бесспорна — это самовнушение, которое медики называют эффектом плацебо. Давно проверено: если группе больных дать таблетку-пустышку, назвав её новейшим препаратом от измучившей их хвори, то примерно у десяти процентов наступит улучшение. Механизм действия плацебо хорошо изучен: если человек искренно верит в то, что лекарство поможет, то в его организме вырабатываются эндорфины, появляется чувство бодрости, уходит боль.
Заслуженный врач России Евгений Михайлович Чучкалов, кандидат медицинских наук, в прошлом фронтовой хирург, рассказывал мне, как в войну он и его коллеги пользовались эффектом плацебо:
«Когда заканчивались обезболивающие препараты, мы вводили раненым глюкозу, говоря им что это морфий. Такая вынужденная хитрость помогала на какое-то время справится с болью».
Лекарства-пустышки, которые основаны на этом эффекте, могут быть весьма полезны и в других случаях — врачи частенько назначают их настойчивым пациентам, которые склонны к самолечению. Но плацебо не могут излечить реальную болезнь, они приносят облегчение лишь на время. И это может обернуться вредом, когда время для начала эффективной терапии упущено.
Советские, а затем и российские наркологи до сих пор используют эффект плацебо, зашивая под кожу алкоголиков «торпеду» — препарат с якобы смертельно опасным веществом, которое отреагирует, если спирт попадёт в организм. В западной медицине такую тактику лечения алкоголизма давно считают бесполезной: решение бросить пить должно строится не на страхе, а быть осознанным. В пример приводят смерть великого советского актёра Владимира Высоцкого — он верил, что «торпеда» в его теле не плацебо, а настоящий яд. Когда Владимир Семенович нарушил запрет, то внушенный наркологом сценарий воплотился в реальность. Врач не учёл, что воображение у гениев, увы, границ не имеет.
Самовнушение — страшная сила. Именно оно заставляет россиян верить в то, что все настойчиво рекламируемые в СМИ препараты обладают лечебным эффектом. Впрочем, не только наших соотечественников — сомнительные таблетки продаются и в других странах.
«Эффективность около 90 процентов препаратов, которые продаются в мире, не доказана по современным стандартам, из них процентов семьдесят не обладают хоть сколько-то значимой эффективностью», — считает профессор Павел Воробьев, президент Общества фармаэкономических исследований, заместитель председателя Формулярного комитета Российской Академии Наук.
На сайте Формулярного комитета размещён огромный список лекарств, которые профессор Воробьев и его коллеги считают неэффективными. Попробуем отыскать истоки глобальной проблемы.
Представители фармацевтических компаний (на российском рынке сейчас присутствуют 1056 фирм-производителей лекарственных препаратов) когда на них наседают журналисты, на вопросы о сомнительной эффективности некоторых изделий отвечают неохотно. Аргумент у всех один, словно напечатанный под копирку: «Препараты, которые представлены в аптеках, прошли клинические испытания согласно законам тех стран, в которых идут их продажи и официально сертифицированы».
Однако, мало кто из российских пациентов знает, и даже не каждому из врачей известно, что, например, в США для того, чтобы ввести новое лекарство на рынок, нужны годы испытаний на тысячах пациентов. А у нас, в России достаточно описать дюжину-другую успешных случаев. В законе РФ «Об обращении лекарственных средств», к сожалению, не регламентированы объём и качество исследований. Принятый в 2010-м году в России в новой редакции «Закон об обращении лекарственных средств» так и не ввел строгие нормы клинических исследований, не сделал их соответсвующими международным стандартам.
Парадокс в том, что даже медицинские препараты, которые мировое врачебное сообщество признало неээфективными, в России не могут лишить государственной регистрации: закон распространяет такую «высшую меру» только на опасные для здоровья препараты. А бесполезные лекарства, как считают чиновники от медицины, могут причинить вред разве только что кошельку. К тому же попытка лишить пациентов, особенно пенсионеров, доступа к таким сомнительным препаратам как, например, спиртовая настойка боярышника, чревата социальным взрывом.
Сила традиций и многолетней рекламы настолько велика, что даже современные исследования не могут опровергнуть некоторые мифы. Вспомним всеобщее увлечение аскорбиновой кислотой: считалось, что ежедневный прием витамина С поможет избежать не только простудных болезней, но и послужит для профилактики рака. Этот метод предложил и пропагандировал всемирно известный биохимик, дважды Нобелевский лауреат Лайнус Карл Полинг, он сам принимал три грамма аскорбинки в день. Но вышло так, что знаменитый учёный умер именно от рака. Проведенные недавно исследования витамина С двойным слепым методом с привлечением тысяч людей доказали, что регулярный прием этого препарата не помогает при лечении онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, а наоборот, может оказывать негативное влияние. Но бесполезная аскорбинка до сих пор в аптеках — один из самых ходовых товаров. Кисленькая, как в нашем советском детстве, когда её продавали в уже развешанной по дозам в маленьких бумажных конвертиках. Вот только глотать витамин С каждый день врачи уже не советуют.
Золотое дно
Аптечный бизнес можно сравнить с золотым прииском — деньги текут к фармацевтам полноводной рекой. Даже в кризис покупателей у них не убавилось: на здоровье люди экономят в последнюю очередь. По данным аналитиков ЗАО «Группа ДСМ», объём коммерческого рынка лекарственных препаратов в ценах закупки аптек в июне 2016 года увеличился на 2,5% по сравнению с маем и составил 47,9 млрд. рублей (с НДС).
Не нужно быть специалистом по рекламе, чтобы заметить, что доля пропаганды лекарственных средств на радио и телевидении составляет весьма значительный процент. На некоторых российских каналах до четверти рекламного времени куплено фармацевтическими компаниями. Правда, закон сейчас разрешает рекламировать в массовых СМИ лишь те лекарства, которые можно купить без рецепта врача, и БАДы, которые не являются лекарствами. Рецептурные препараты разрешено рекламировать только в закрытых специализированных медицинских изданиях.
Названия популярных лекарств, которые можно купить без рецепта, в России не звучат разве только из утюга, и отпечатываются в нашей памяти так крепко, словно их выжгли калёным железом на лбу. И мы, едва занедужив, идём в аптеку и требуем продать нам очередной «фуфломицин».
Любопытный эффект такой рекламы я наблюдал в Ивангороде, этот населенный пункт стоит прямо на границе с Эстонией. Так вот, по числу аптек Ивангород, в котором населения всего десять с половиной тысяч человек, держит первое место в России. Причина проста — сюда ездит за лекарствами русскоязычное население из соседней Эстонии. И не потому, что у нас некоторые препараты дешевле, и не только из-за того, что у нас куда больше лекарств продаётся без рецептов врача, чем в Евросоюзе. Секрет в том, что эстонские визитеры у себя дома смотрят российские телеканалы, не пропуская рекламу. Ну, а ещё дело в неискоренимой привычке к некоторым препаратам, ещё с советских времен.
Например, корвалол и валокордин в Европе уже не найти: доказано, что входящее в их состав наркотическое вещество фенобарбитал и изовалериановая кислота вызывают привыкание, слегка расширяют сосуды, успокаивают и усыпляют, но не лечат сердце.
Кстати, профессор Павел Воробьев, считает, что корвалол и валокордин вредят сердечникам — если выпить эти лекарства, то боль утихнет, а инфаркт настигнет во сне.
Коммивояжеры с таблетками
Причина популярности неэффективных препаратов кроется не только в активной телерадио рекламе. В девяностые годы и в начале нулевых ведущие мировые фармацевтические компании создали в России обширную сеть медицинских представителей, протаскивая на наш гигантский рынок даже сомнительные товары.
Ещё недавно профессия медпредставителя была в большой чести. Врачи помнят вереницы красивых женщин и мужчин, не уступающих по своим актерским данным звёздам Голливуда, которые буквально осаждали их кабинеты. Втирались в доверие коммивояжеры весьма умело. Дарили подарки — от авторучек и блокнотов с брендами их фирм до автомобилей и отдыха на заграничных курортах, ценность презента зависила от должности медика. Взамен требовалась сущая мелочь — рекомендовать пациентам продукцию конкретной фирмы, или же услуга покруче — закупить конкретные препараты для медицинского учреждения.
Один из моих знакомых, бывший участковый врач, в девяностые годы сделал карьеру медицинского представителя, стал вице-президентом западной фармацевтической компании, возглавил её сеть по продажам в России. Он рассказывал, что лояльность врачей тогда можно было купить буквально за копейки, такое тесное сотрудничество считалось нормой. Но с января 2012 года ситуация изменилась: вступил в силу закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В нём есть запрет медработникам принимать от представителей фармацевтических компаний деньги и подарки, заключать соглашения о рекомендации медпрепаратов, писать рецепты на листах блокнотов с эмблемами лекарств и фармпредприятий.
Медицинским представителям стало труднее работать, но их компании быстро нашли изящные способы обойти закон. Если прежде коммивояжеры сами ходили по больницам, то теперь фармацевтические гиганты устраивают конференции для медиков, оплачивая им дорогу, питание и гостиницу. Такое спонсорство законом не запрещено. Открытого прямого денежного стимулирования уже нет, общение представителей фармацевтических компаний с врачами перешло в Интернет, на специальные закрытые сайты для медиков.
Запретить их вряд ли разумно — такое общение и обмен информацией способствуют профессиональному росту. Однако не стоит считать, что все врачи тайком продают свою совесть фармацевтам: сторонников доказательной медицины всё больше. В Инете сейчас полно сайтов и форумов, на которых учёные — доктора и кандидаты наук — аргументированно доказывают неэффективность многих популярных препаратов. Чтобы найти их на просторах Интернета, достаточно забить в поисковик слово «фуфломицин».
Попытки ввести в СМИ полный запрет рекламы медицинских препаратов предпринимали некоторые депутаты Госдумы РФ, но всякий раз подобный законопроект отклоняли их же коллеги. Министр здравоохранения Вероника Скворцова склоняется к тому, чтобы ужесточить закон о рекламе лекарств и БАДов в прессе:
«Вместе с Минэкономразвития, с другими федеральными ведомствами мы готовим поправки в Федеральный закон «О рекламе» для того, чтобы реклама тех продуктов, которые непосредственно связаны с жизнью и здоровьем населения, подвергалась экспертизе. И только в том случае, если эта реклама соответствует всем необходимым критериям и не искажает действительность, она сможет появляться в СМИ».
Однако, судя по международному опыту, рекламу медицинских препаратов в средствах массовой информации вряд ли запретят. Ведь естественное право любого человека — узнать о лекарствах как можно больше. И пресса тут — верный союзник.
С «фуфломицином» за рубежом эффективно сражаются, используя гласность. Не случайно в коробки с купленными в США или в странах ЕС лекарствами вложены подробные аннотации с отчётами о клинических испытаниях. Пациенты в Америке и в Европе уже привыкли к таким бумажкам и первым делом стараются прочесть именно этот пункт. А для врачей создан англоязычный онлайн-сервис, по которому они могут получить полные данные клинических испытаний. Кстати, он доступен и для российских медиков.
Есть ещё один эффективный способ борьбы с неэффективными препаратами — страховая медицина. В США и в государствах-членах ЕС компании, оплачивающие лечение, внимательно контролируют счета из аптек, строго следят чтобы на «фуфломицин» деньги не тратились.
В России к лекарственным препаратам тоже пытаются относится строже, правительство понемногу затягивает гайки.
«Пошла реинкарнация Формулярного комитета в виде системы Оценки Медицинских Технологий ФМБА России, — отмечает Президент Межрегиональной общественной организации Общество фармакоэкономических исследований профессор Павел Воробьев. — Кстати пришелся отработанный нами ГОСТ по оценке медицинских технологий. Он не просто вступил в действие, а стал основой для создания системы. Если кто еще не ознакомился — милости просим. Каждый, кто чувствует в себе силы, может стать экспертом этой открытой транспарентной системы. Для этого просто надо зарегистрироваться на сайте».
Возможно, представителям фармацевтических компаний слово «фуфломицин» покажется грубым, но предложения радикально настроенных врачей провести повторные широкие клинические испытания сомнительных лекарств по принципам доказательной медицины гиганты фарминдустрии пока не приняли.
Парижские тайны
Настоящая война с неэффективными лекарственными препаратами разразилась недавно во Франции. Эта страна — мировой лидер по потреблению лекарств, в среднем за год каждый француз покупает аж 47 упаковок. «Сор из избы» вынесли два уважаемых и заслуженных врача, профессор Бернар Дебре и профессор Филипп Эван — они составили и опубликовали справочник, который назвали «Путеводитель по 4 000 полезных, бесполезных и вредных лекарств». Книжка объёмом в девятьсот страниц быстро стала бестселлером — её тираж превысил двести тысяч экземпляров.
«Половина препаратов из тех, которые продаются в аптеках, неэффективны, — утверждали Бернар Дебре и Филипп Эван. — А пять процентов из них даже опасны!»
В опубликованный в книге «чёрный список» они включили 58 весьма распространенных лекарств, фармацевтические компании тут же вступили в жаркую полемику с авторами. Но Детре и Эван стояли на своём.
«Фармацевтическая промышленность за 25 лет стала наиболее прибыльной и наименее этической отраслью промышленности» — категорично заявляли убеленные сединами авторы. На них обрушилась буря упрёков: фармацевтические компании и медицинские центры подали более двухсот жалоб.
Но они не смогли остановить продажи скандальной книги: после 2012 года она выдержала ещё несколько изданий, несмотря на мощный поток критики. В конце концов в 2014-м году национальный союз врачей наказал Бернара Дебре и Филиппа Эвана, запретив им заниматься медицинской практикой, но это решение было тут же обжаловано и приостановлено.
Профессор Бернар Дебре так отреагировал на известие о наказании: «Я в шоке, мы невиновны, мы живём в стране, где каждый имеет право открывать дискуссию, сказать то, что он думает».
Филипп Эван не прекратил борьбу — только что он выпустил свою новую книгу про коррупцию в медицине, обвинив часть медицинского сообщества в сговоре с фармацевтическими компаниями.
«С помощью небольшого числа ангажированных специалистов в области здравоохранения, забывших об этике и клятве Гиппократа, фармацевтическая промышленность пожинает огромные прибыли, сто миллиардов долларов в год» — утверждает профессор Эван.
Отношение к его новой книге неоднозначное, но большинство врачей сходятся во мнении, что такие скандалы только на пользу — эффективность медицинских препаратов теперь стали проверять строже на национальном уровне не только во Франции, но и в других странах.
Вот некоторые препараты, которые Бернар Дебре и Филипп Эван упомянули в своей книге, но даже споры об эффективности этих лекарств не повлияли на их продажи:
1. Adancor — сосудорасширяющий сердечный препарат до сих пор используется во Франции и в других странах. В медицинском сообществе отношение к нему в основном позитивное, критика не снизила его популярность. Люди, принимавшие это лекарство, жаловались на головокружение, аритмию и прочие побочные эффекты. В России продаётся его аналог — Аденокор.
2. Vastarel (Триметазидин) — средство для профилактики стенакордии, применяется при головокружении и шуме в ушах. Широко используется, под различными названиями продаётся во многих странах, в том числе и в России.
3. Procoralan — кардиопрепарат, после критики его рекомендовано принимать строго под наблюдением врачей. Его аналоги продолжают выпускаться и продаваться по всему миру. В России — известен как Кораксан.
4. Indocid (Индоцид) — противоспалительный препарат, жаропонижающий и обезболивающий. Широко применяется в офтальмологии по всему миру. Критика не убавила его популярности. При беременности и в детском возрасте применять не рекомендуется.
5. Victoza (Виктоза) — модный противодиабетический препарат. Несмотря на некоторые ограничения (например, у пациентов с печеночной недостаточностью) широко продаётся в России и в других странах.
6. Mercilon (Мерсилон) — противозачаточные гормональные таблетки. Продаются без ограничений, хотя после приема может возникать рвота. Популярность весьма велика.
7. Protelos ranelate (Strontium) — средство для профилактики остеопороза. Во время лечения препаратом были замечены серьезные, опасные для жизни накожные осложнения, в основном, в первые недели лечения. Критика привела к тому, что лекарственное средство сочли подлежащим дополнительному мониторингу — это позволит быстро определить новую информацию по технике безопасности.
8. Bromocriptine (Бромокриптин) — применяется при бесплодии, нарушении менструального цикла.
Весьма популярный препарат, продается без ограничений. Со стороны пищеварительной системы после приема может появиться тошнота, рвота, сухость во рту, запор, диарея, нарушения функции печени и прочие побочные явления. Продаётся активно, в том числе и в России.
9. Ritalin (Риталин) — успокаивающий психотропный препарат. Подвергался резкой критике не только во Франции, но и в других странах. В основном за то, что вызывает депрессию, болезнь Туретта. Активно применялся в США — его прописывали гиперактивным детям.
Прозван «Пилюлей послушания». В России официально не продаётся, в Турции и многих других мусульманских странах запрещён, поскольку в его состав входит наркотическое вещество.
10. Anafranil (Анафранил) — андидепрессант. Продаётся по всему миру, используется с осторожностью, так как имеет много противопоказаний. В России широко применяется в медицинской практике.
