Может ли быть так, что одно и то же лекарство при одном и том же заболевании и даже в одной и той же дозировке даст разный эффект для двух разных пациентов? Оказывается, может. MedAboutMe разбирался, что надо учитывать при приеме лекарственных препаратов?
Что происходит с лекарством в организме?
Когда человек съедает таблетку, лекарственная форма, в которую заключено действующее вещество, распадается, и это вещество попадает в жидкую среду желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это происходит в зависимости от лекарственной формы в желудке или в тонком кишечнике.
Действующее вещество через стенку кишечника попадает в кровь, а оттуда через печень в воротную вену. И только из печени оно попадает в системный кровоток, с помощью которого добирается до места действия.
Движение лекарства по ЖКТ
Ученые из ФГБУ НЦЭСМП Минздрава России в своей статье за 2015 год, опубликованной в журнале «Ведомости НЦЭСМП», указывают на следующие факторы, связанные с ЖКТ и влияющие на фармакокинетику лекарств:
- Наличие или отсутствие пищи в желудке.
- Скорость опорожнения желудка (в норме не менее 15 минут, но и не больше 2 часов).
- Скорость транзита препарата через ЖКТ
Если это здоровый и молодой человек, который запил таблетку стоя или сидя, то транзит через пищевод займет несколько секунд. Если не запивать и вообще лежать, то таблетка не доберется до кишечника, а действующее вещество окажется в агрессивном кислом желудочном соке. А если это пожилой пациент, то действующее вещество может начать высвобождаться еще в пищеводе. По тонкой кишке лекарство будет двигаться 3-5 часов (у здорового взрослого человека), еще на 5-12 часов зависнет в восходящей ободочной кишке, а в толстой кишке может находиться до 48 часов.
- Значение рН в разных отделах ЖКТ
Так, препараты с кислым рН лучше всасываются в желудке, с щелочным – в тонкой и толстой кишке.
- Вещества, влияющие на усваиваемость лекарств
Присутствие в разных концентрациях веществ-сурфактантов, которые влияют на усваиваемость действующего вещества. В роли сурфактантов выступают желчные кислоты, фосфолипиды и др.
Система цитохрома P450 и лекарства
Мы упомянули печень, как обязательный перевалочный пункт для принимаемых человеком лекарств. И в связи с этим надо обязательно сказать о системе цитохрома Р450, которая занимается окислением всех лекарственных веществ. В основном она находится в печени, хотя в некоторой степени ее можно найти и в других органах.
Система цитохрома Р450 включает в себя ферменты – разные изоформы цитохрома Р450, самая востребованная из которых CYP3А4, этот фермент выполняет 34% всей работы системы.
Зачем вообще нужно прогонять лекарство через печень и систему цитохрома Р450? Чтобы сделать его менее токсичным для организма и более растворимым, чтобы потом можно было вывести его с помощью почек.
Генетические особенности и система цитохрома Р450
Как и все остальное, что есть в нашем организме, система цитохрома Р450, насчитывающая сотни ферментов, закодирована в нашей ДНК. И это не самая стабильная ее часть. Иногда в генах, кодирующих ферменты системы цитохрома Р450, возникают ошибки – полиморфизмы, что приводит к производству плохо работающих или вовсе не работающих тех или иных ферментов.
Как сообщают ученые из США в своей статье в журнале Biochemical Society Transactions за 2018 год, это могут быть ошибки, меняющие активный центр фермента – и тогда меньшая доля лекарства будет успешно расщеплена и подготовлена к тому, чтобы сначала усвоиться и подействовать, а потом успешно покинуть организм. И тогда в крови будет циркулировать больше лекарства. А если концентрация препарата в крови выйдет за пределы терапевтического диапазона, возникнет состояние передозировки – со всеми вытекающими отсюда побочными эффектами, зачастую весьма серьезными.
А может быть другой полиморфизм, приводящий к увеличению концентрации необходимых ферментов сверх нормы. И тогда лекарство слишком быстро будет переработано, и концентрация его в крови будет ниже положенного – лечебного эффекта не будет или он будет слишком слабый.
Обнаружить такие полиморфизмы можно с помощью генетического анализа. Важно понимать: все люди разные, система цитохрома Р450 есть у всех, но работать она может по-разному.
Взаимодействие с другими лекарствами
Система цитохрома Р450 влияет на еще один важный фактор: взаимодействие лекарств. Если первый из нескольких назначенных разными врачами препаратов блокирует активный центр нужного фермента, то второй не будет должным образом обработан – и не усвоится так, как рассчитывали фармацевты и врач, который его назначил.
При этом его концентрация в крови вырастет сверх нормы, что приведет к опасным для здоровья побочным эффектам. Как пример: препарат от аритмии блокирует метаболизм средства для разжижения крови. Уровень этого антиагреганта в крови будет расти, что значительно повышает риск развития тяжелых внутренних кровотечений.
Это значит, что если необходимо принимать несколько препаратов, то надо обязательно уточнять у врача и смотреть по инструкции, как они сочетаются и могут ли взаимодействовать.
Это также объясняет, почему один и тот же препарат у двух пожилых пациентов будет давать разный эффект, если каждый из них, помимо него, имеет целый список других лекарств.
Влияние воспаления
Воспалительные процессы, протекающие в организме, могут довольно сильно влиять на действие лекарств. Например, некоторые заболевания, которым свойственен хронический воспалительный процесс (ревматоидный артрит, псориаз), тоже снижают способность системы цитохрома 450 метаболизировать поступающие в организм лекарства.
И это не единственный фактор, определяющий влияние воспаления на принимаемые лекарства. При остром воспалительном процессе печень активно вырабатывает цитокины и интерфероны, задействованные в иммунном ответе. Но мощностей печени может не хватить при этом на производство ферментов системы цитохрома Р450 в количествах, достаточных для преобразования лекарства. В результате во время, например, ОРВИ лекарства, которые человек принимает регулярно, в рамках многомесячной или многолетней или даже пожизненной терапии, могут оказаться менее эффективными, чем в обычное время. А по мере выздоровления все приходит в норму.
Как вариант, чтобы проверить себя на наличие воспаления (даже скрытого), можно сдать анализ на С-реактивный белок (СРБ). При наличии воспалительных процессов концентрации СРБ в крови возрастают, и это позволяет определить неявный воспалительный процесс.
Все это также говорит о том, что при посещении врача надо всегда подробно упоминать все уже принимаемые лекарства, чтобы врач мог учитывать и этот фактор при назначении лечения.
Правила приема лекарств
Есть и другие причины, так или иначе связанные с индивидуальными особенностями человека. Он может быть слишком крупный (высокий, широкоплечий) — и ему нужна повышенная дозировка лекарства. Он может страдать от ожирения — и этот фактор тоже будет влиять на дозу. Он может быть маленьким ребёнком, пожилым человеком или беременной женщиной — во всех этих случаях может понадобиться корректировка дозы, а то и препарата.
Все это означает, что самолечение недопустимо. При приеме лекарств надо соблюдать ряд простых правил:
- Любые назначения должны обсуждаться с врачом.
- Врач должен знать, что принимает пациент за дверями его кабинета: все лекарства, все БАД, фитопрепараты и прочие средства народной медицины.
- Врач должен знать о нестандартных реакциях пациента на любые лекарства.
- Нормальной является ситуация, когда для подбора наиболее подходящей терапии пациенту приходится посещать врача несколько раз. Многие из перечисленных выше нюансов просто невозможно знать, пока на практике не станет ясно, как среагирует на терапию организм пациента.
- Любая новая болезнь — повод обратиться к врачу и уточнить, как от нее лечиться с учетом уже принимаемых лекарств.
- Любые неожиданные эффекты — или отсутствие эффектов ожидаемых — тоже повод для обращения к врачу.
