При длительно существующей диарее с выделением водянистых фекалий в большом объеме необходимо исключить или подтвердить випому. Чем раньше выявить эту опухоль и начать лечение, тем лучше прогноз для жизни. Более подробно в статье MedAboutMe.
Випома: общие сведения
Випома — нейроэндокринная опухоль, произрастающая из островковых D-клеток поджелудочной железы. Характеризуется чрезмерным продуцированием вазоактивного кишечного пептида. Этот гормон провоцирует водянистую диарею за счет стимуляции секреции воды и выхода электролитов в кишечник: объем стула может достигать нескольких литров в сутки — даже при условии голодания. Обратного всасывания воды и натрия в тонком кишечнике практически не происходит. Потеря жидкости сопровождается серьезным нарушением электролитного баланса. Заболеваемость составляет примерно 1 случай на 10 миллионов человек в год, средний возраст пациента — 51 год.
Неоплазия в 50-75% случаев имеет злокачественный потенциал: на момент постановки диагноза у половины пациентов обнаруживают метастазы в печени или регионарных лимфатических узлах. Но даже при доброкачественном характере опухоли состояние пациентов остается тяжелым за счет проявлений обезвоживания и нарушения водно-солевого обмена. От начала заболевания до постановки диагноза проходит от нескольких месяцев до 5 лет. Большинство случаев являются спорадическими, но около 5% возникают на фоне синдрома множественной эндокринной неоплазии 1 (MEN1). В структуре заболеваемости превалирует женский пол в соотношении 3:1.
Синонимы: синдром Вернера-Моррисона, холера поджелудочной железы, панкреатическая холера.
Интересный факт: наиболее распространенное расположение опухоли — хвостовая часть поджелудочной железы. Но клетки, продуцирующие вазоактивные кишечные пептиды, активизируются при колоректальном раке, некоторых злокачественных новообразованиях легких, ганглионейробластоме, феохромоцитоме, нейрофиброме, в 5% клинических ситуаций схожие изменения регистрируют при множественной нейроэндокринной неоплазии первого типа.
В педиатрической практике випому диагностируют в возрасте 2-4 лет, неоплазии представлены ганглионевромами или ганглионейробластомами, которые развиваются из нервного гребня ткани симпатических ганглиев или мозгового вещества надпочечников. На локализации вне поджелудочной железы приходится около 10%.
Диагноз устанавливают на основе клинических проявлений, определения повышения уровня вазоактивных кишечных пептидов в плазме крови натощак, данных компьютерной томографии и магнитно-резонансного сканирования.
При резектабельных своевременно диагностированных опухолях прогноз хороший.
Признаки и симптомы випомы
Доминирующим симптомом является обильная диарея, несмотря на голодание, дискомфорт и/или вздутие живота. Объем первого стула на тощий желудок — 750-1000 мл. При обычном питании суточный объем каловых масс с водой достигает 3000 мл. В начале заболевания диарея может носить перемежающийся характер и не сильно беспокоить больного, однако с течением времени по мере роста опухоли становится постоянной. Стул обычно без запаха, чайного цвета, без крови или слизи.
Клинические проявления включают:
- тахикардию (частое сердцебиение), снижение тургора кожи, прогрессирующее уменьшение массы тела;
- мышечную слабость, спазмы — из-за выраженной потери калия с жидким стулом;
- жажду;
- бледность кожных покровов (анемию);
- пониженное артериальное давление;
- боль в области печени, гепатомегалию — увеличение размеров органа происходит при метастазировании в печень;
- покраснение лица, ощущение жара (приливы) — из-за сосудорасширяющего действия вазоактивных кишечных пептидов;
- тошноту, рвоту, схваткообразную боль в животе;
- обильное потоотделение;
- плохое заживление ран, связанное с повышением уровня глюкозы в крови;
- эпизодическое повышение температуры;
- апатию, депрессивный настрой и другие психические нарушения.
У больных из-за нагрузок на почки часто развивается нефропатия с присоединением почечной недостаточности. Биологически активные вещества, вырабатываемые опухолевыми клетками, приводят к нарушению сократительной способности желчного пузыря, что сопровождается образованием камней.
Диагностика
Для подтверждения диагноза определяют уровень вазоактивного интестинального пептида в плазме крови. При випоме показатель в 2-10 раз превышает нормальный диапазон (20-30 пмоль /л).
Опухоль обнаруживают с помощью магнитно-резонансной томографии, компьютерного сканирования, сцинтиграфии рецепторов соматостатина с использованием меченого радионуклидами октреотида.
Гипокалиемия и ацидоз без анионного разрыва являются важными диагностическими маркерами випом. Гиперкальциемия возникает при отсутствии синдрома множественной эндокринной неоплазии первого типа или повышенного уровня паратиреоидного гормона. Механизм нарушения потенциально связан с усилением костной резорбции. Обезвоживание на фоне тяжелой диареи усугубляет увеличение в сыворотке крови содержания кальция.
Гипергликемию (повышение глюкозы) обуславливает прямое гликогенолитическое действие вазоактивного кишечного пептида на печень и ингибирующее влияние гипокалиемии на высвобождение инсулина островковыми клетками поджелудочной железы.
Гипохлоргидрию или ахлоргидрию регистрируют у 75% пациентов: вазоактивный интестинальный полипептид подавляет секрецию желудочной кислоты.
Обязательна оценка функциональной способности почек, с этой целью исследуют уровни креатинина и мочевины сыворотки крови.
Интересный факт: випомы могут секретировать и другие гормоны, включая полипептид поджелудочной железы, кальцитонин и нейротензин.
Подходы к лечению и прогнозы
Первоначальные мероприятия при випоме направлены на коррекцию электролитных нарушений.
Октреотида ацетат уменьшает проявления диареи у 90% больных. Глюкокортикоиды эффективны в половине случаев.
Системная химиотерапия обоснована при неоперабельных опухолях или прогрессирующем процессе.
Методом выбора является резекция випомы. Если во время операции опухоль не обнаружена, может быть выполнено «слепое» удаление хвоста поджелудочной железы.
На поздних стадиях заболевания хирургическое вмешательство может облегчить симптомы, однако операция помогает не во всех случаях.
В превентивных целях для предотвращения развития желчекаменной болезни на фоне приема октреотида выполняют холецистэктомию — удаление желчного пузыря.
Использование меченого радиоактивным веществом октреотида для целенаправленного лучевого лечения випомы основано на сродстве препарата к рецепторам соматостатина клетках неоплазии.
Средняя продолжительность жизни составляет примерно 6 лет.
Неблагоприятные прогностические факторы:
- возраст менее 40 или более 60 лет;
- размеры новообразования свыше 4 см;
- неадекватная коррекция водного, электролитного и кислотно-щелочного профилей;
- метастатическое заболевание;
- неоперабельность опухоли.
При своевременном обнаружении и возможности полного удаления випомы прогноз относительно благоприятный.
