Советы врача
Гестационный диабет: факторы риска, диагностика и лечение
4.5

Гестационный диабет: факторы риска, диагностика и лечение


Автор
Михаил Голубев

Статью проверил эксперт

По различным данным эпидемиологических исследований гестационный сахарный диабет развивается примерно в 4% — 7% случаев всех беременностей. Являясь в большинстве случаев обратимым состоянием, тем не менее, он должен находиться под врачебным контролем, поскольку связан с повышением риска развития акушерских и перинатальных осложнений. Осложнения затрагивают как плод, так и мать. К ним можно отнести: гипоксию и внутриутробную гибель плода, преждевременные роды, задержку внутриутробного развития и формирование пороков развития плода, высокую перинатальную смертность, развитие сахарного диабета после беременности у матери.

К развитию диабета существует генетическая предрасположенность, которая реализуется под воздействием определенных факторов риска.

Предрасположенность к возникновению гестационного диабета: факторы риска

Для проведения диагностики возможного возникновения диабета беременных нужно оценить степень риска его развития. К факторам высокого риска развития относят: наличие родственников первой степени родства, больных сахарным диабетом; индекс массы тела, превышающий 25 кг/м2; гестационный сахарный диабет или другие нарушения обмена углеводов в анамнезе; глюкозурия (повышенное выделение глюкозы с мочой) во время беременности. К факторам среднего риска развития относят: возраст старше 30 лет; рождение детей весом более 4кг или мертворожденного в анамнезе; быструю прибавку веса во время беременности; рождение детей с врожденными пороками развития; привычное невынашивание беременности; многоводие во время беременности.

Отсутствие факторов риска свидетельствует о маловероятном развитии гестационного диабета, но не является полной гарантией его невозникновения.

Диагностика гестационного диабета

Гестационный диабет часто протекает бессимптомно, но можно отметить следующие признаки: обильное мочеиспускание, усталость, сильная жажда.

При подозрении на развитие диабета и отягощенном анамнезе, женщина должна сделать анализ на содержание глюкозы крови, гликированный гемоглобин и выполнить глюкозотолерантный тест. Только по его результатам врач может поставить диагноз, свидетельствующий о наличии гестационного диабета.

Для скрининга и диагностики диабета при первичном обращении беременной к врачу на сроке до 24 недель нужно проводить определение концентрации глюкозы крови и гликированного гемоглобина. Диагностическими критериями явного диабета являются повышение глюкозы венозной крови натощак выше 7 ммоль/л или выше 6,1 ммоль/л в капиллярной крови, превышение концентрации гликированного гемоглобина выше 6,5%. Обнаружение глюкозы крови при случайном определении выше 11,1 ммоль/л также относится к критериям наличия диабета.

Критерием вероятного гестационного диабета является глюкоза натощак в интервале 5,1 ммоль/л — 6,9 ммоль/л.

При изменении содержания глюкозы крови, наличии жалоб и факторов риска рекомендуется проведение теста на толерантность к глюкозе.

Тест проводится по обычной схеме. В течение 5 минут женщина должна выпить раствор глюкозы. Раствор готовится из 75 г глюкозы, растворенной в 250 мл теплой питьевой воды. Определение глюкозы крови проводят три раза: до приема глюкозы, через один час и через два часа после приема глюкозы.

Превышение содержания глюкозы в венозной крови через 2 часа после нагрузки в интервале 8,5 ммоль/л — 11 ммоль/л является диагностическим критерием гестационного сахарного диабета. Показания менее 8,5 ммоль/л свидетельствуют о нормальной беременности. Значения выше 11 ммоль/л свидетельствуют о наличие явного диабета.

Проведение теста при беременности имеет ограничения. При содержании глюкозы натощак 7 ммоль/л и выше тест не проводят. Тест также не проводится при токсикозе беременных, при инфекционных заболеваниях, при необходимости соблюдать строгий постельный режим, обострении панкреатита, после 28 недель беременности.

До 24 недель беременности, обычно на сроке 16 -18 недель, тест на толерантность к глюкозе рекомендуют проводить тем беременным с нормальными показателями глюкозы натощак, которые имеют вышеперечисленные факторы высокого риска развития гестационного диабета. Тест проводят на сроке 24–28 недель при наличии других факторов риска развития и отсутствия объективных противопоказаний.

При положительном тесте врач может назначить соответствующее лечение. При отрицательном тесте (нормальное содержание глюкозы после проведения теста) пациентка должна оставаться под наблюдением специалистов.

Влияние гестационного диабета у матери на развитие ребенка

Гестационный диабет представляет собой фактор риска развития крупного плода, повышая возможность родовой травмы. Существует повышенная вероятность развития нарушений обмена веществ у новорожденных. Следует учитывать, что риск возникновения пороков у ребенка невысок, поскольку этот тип диабета чаще развивается во второй половине беременности, а органы плода уже заложены в первой половине беременности. Однако, при гестационном диабете частота дефектов развития у новорожденных, все же, несколько выше, чем при нормальной беременности.

Последствия гестационного диабета

Гестационный диабет, как правило, возникает во второй половине беременности. Особенность заключается в том, что после родов он в большинстве случаев проходит, но у части женщин переходит в сахарный диабет 2-го типа.

Считается, что у более половины беременных женщин, имевших гестационный диабет, в течение 5–25 лет после родов развивается нарушение толерантности к глюкозе, а у части из них возникает сахарный диабет 2-го типа. Наиболее подвержены развитию сахарного диабета, в таких случаях, женщины с ожирением и наличием метаболического синдрома.

В возникновении осложнений при гестационном диабете могут играть роль несколько основных факторов. Развивающаяся инсулиновая недостаточность нарушает практически все виды обмена веществ — углеводного, жирового, белкового. Активация перекисного окисления липидов приводит к образованию свободных радикалов, обладающих повреждающим действием на клеточные мембраны. Совокупность изменений приводит к нарушению микроциркуляции с повреждением эндотелия сосудов, нарушению системы гемостаза с развитием хронического ДВС-синдрома. Все эти факторы способствуют развитию гипоксии и возникновению осложнений.

В период беременности происходит увеличение резистентности к инсулину, компенсаторное усиление секреции инсулина и, соответственно, развитием гиперинсулинемии. Резистентность к инсулину обычно возникает во втором триместре и далее нарастает в течение беременности.

В этом отношении по своему патогенезу гестационный сахарный диабет аналогичен патогенезу развития сахарного диабета 2 типа. Его причиной является сниженная чувствительность клеток к собственному инсулину (инсулинорезистентность), что связывают с высоким содержанием в крови гормонов, содержание которых увеличивается во время беременности. При этом возникает состояние физиологической инсулинорезистентости. В растущей плаценте происходит синтез гормонов — прогестерона, эстрогенов, плацентарного лактогена, влияющих на обмен углеводов.

Показано, что плацентарный лактоген блокирует работу инсулина, являясь антагонистом инсулина (контринсулярный эффект). В это время активируется инсулиназа плаценты, вызывающая повышенное разрушение инсулина, повышается образования кортизола в коре надпочечников, усиливается разрушение инсулина почками. Данные факторы и приводят к развитию состояния физиологической инсулинорезистентности. Поэтому, чтобы поддерживать нормальную концентрацию глюкозы в крови, в бета-клетках поджелудочной железы должно вырабатываться повышенное количество инсулина.

У ряда беременных, повышенная инсулинорезистентность, сопровождающаяся увеличивающейся потребностью в инсулине, приводит к тому, что превышается способность бета-клеток поджелудочной железы синтезировать инсулин. Это, в конечном итоге, приводит к развитию гипергликемии. Когда поджелудочная железа беременной женщины не может вырабатывать достаточное количество инсулина, возникает относительный дефицит инсулина и развивается гестационный диабет.


Эндокринология. Национальное пуководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - 2012

Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» / Дедов И. И., Краснопольский В. И., Сухих Г. Т. // Сахарный диабет. - 2012. - 4